周新祥++龔文蘋++裘林秋++王慶松

[摘要]目的研究Rey_Osterrich復雜圖形測驗（CFT）對非癡呆型血管性認知功能損害（VCIND）病情進展的評估價值。方法應用CFT、簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）對41例VCIND患者進行4年隨訪檢測，根據臨床癡呆評定量表（CDR），分為3組，分別為好轉組（n=13）、無變化組（n=16）和進展組（n=12）。結果進展組的CFT模仿隨訪前得分為（2649±631）分，隨訪后得分為（2203±817）分，差異無統(tǒng)計學意義；進展組的CFT延遲回憶隨訪前得分為（893±386）分，隨訪后得分（502±352）分，進展組的CFT隨訪前模仿時間為（19432±6661）分鐘，隨訪后模仿時間為（25639±5881）分鐘，差異均有統(tǒng)計學意義（P<005）；好轉組的CFT模仿隨訪前得分為（2483±679）分，隨訪后得分為（3012±508）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。結論CFT延遲回憶和CFT模仿時間對VCIND病情進展有較好的評估作用，而CFT結構模仿對VCIND病情進展的評估不甚理想。

[關鍵詞]Rey_Osterrich復雜圖形；血管性認知損害；臨床癡呆評定量表

中圖分類號：R7491+3文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0305_03

doi：103969/jissn1009_816x20150414Rey_Osterrich復雜圖形測驗（complex figure test，CFT）是Rey于1941年開發(fā)的，后由Osterrich詳細闡述并標準化。此后眾多研究者相繼繪制出難度相似的一系列圖形，可供被試者隨訪應用或治療前后比較。在國外，CFT是最常用的評估視覺空間結構能力和視覺記憶能力的測驗方法，應用于不同年齡和多種疾病導致的認知障礙患者的記憶研究。CFT為純幾何圖形，無需漢化修訂，已報道了CFT在中國正常老年人中的應用研究[1]，及識別遺忘型輕度認知損害和輕度阿爾茨海默病中的應用研究，現對CFT評估非癡呆型血管性認知損害（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）病情進展的價值進行探討。

1資料與方法

11一般資料：選取在我院2009年12月到2010年11月神經內科住院的45例急性腦卒中患者，均為VCIND患者，平均隨訪4年，因胰腺癌死亡1例、肺癌死亡1例、再次腦卒中無法評估2例，41例完成全套神經心理測驗隨訪。VCIND診斷標準：采用加拿大健康和衰老研究組對血管性認知障礙研究采用的診斷標準[2]：（1）認知障礙：患者有認知障礙但不符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第四版[DSM_Ⅳ]有關血管性癡呆（VaD）的診斷標準[3]。包括以下任一項：①有記憶障礙，無其他認知域損害，日常功能正常；②其他認知域損害，無記憶損害，日常功能正常；③有記憶障礙和至少其他一種認知域損害（抽象思維，判斷，失語，失用，失認），或者個性改變，但日常功能正常；④有記憶障礙和日常功能損害，但無其他認知域損害；⑤有其他認知域損害和日常功能正常，但無記憶損害。（2）認知障礙是由血管因素導致的：如認知障礙急性起病，階梯樣進展，認知測查顯示斑片狀皮質損害，動脈粥樣硬化的證據，局灶性神經系統(tǒng)體征，影像學證據（如果有）等。排除標準：排除失語、肢體偏癱難以完成測驗者、有嚴重軀體疾病、癡呆、不配合或不愿意簽署知情同意書者。

分組標準[4]：（1）好轉組：臨床癡呆評定量表（CDR）減少1個或1個以上級別，如CDR=05演變?yōu)?，或者CDR=1演變05或0；（2）進展組：CDR進展1個或1個以上級別，如CDR=0演變?yōu)?5或1，CDR=05演變?yōu)?或2，CDR=1演變?yōu)?；（3）無變化組：CDR仍然為原來級別。

12方法：

121CFT測驗[5]：（1）被試對象聽力和視力均正常，對上述認知檢查合作程度良好。需要完成包括簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）、CFT等神經心理測驗。CFT由重復的正方形，長方形，三角形和各種的其他形狀組成，測驗分數反映了患者視覺組織和運動計劃技能。其中框架部分為1O分，細節(jié)部分為26分。總分為36分。（2）CFT的操作步驟：首先看圖，并用筆臨摹CFT（限時5min）。在事先沒有提醒的情況下20min后回憶畫出這幅圖，延遲畫圖沒有時間限制。（3）評分方法：采用Taylor 1981年制定的評分標準。嚴格地要求細節(jié)及它們的位置精確，因為輕微的描繪錯誤對區(qū)別各種腦損害患者有重要意義。沒有尺要畫一條直線事實上是很困難的，因此，如果直線輕微上斜或下斜不應扣分。臨摹和記憶測試按相同的方法記分。圖劃分為18個單位，每個部分給予0～2分，形狀和位置正確記2分；形狀正確，位置不對記1分；形態(tài)正確但布局較差（如左上角四條平行線移位到右上角）、布局合理但形態(tài)有錯（如左上角四條平行線僅畫三條）得1分；單元變形、不完整且位置也不對得05分，布局差且形態(tài)錯誤、沒有畫或無法辨認等均記0分?？偡譃?6分。

122簡明精神狀態(tài)量表測驗（MMSE）：系Folstein等1975年發(fā)表。是簡要式的評估總體認知功能的方法，鑒于國內被試者的文化與教育特點，我們采用張明圓教授1986年的中文修訂版，總分30分，小學教育程度者以20分作為劃界分，初中及以上教育程度者以24分作為劃界分。MMSE是目前國內外最常用的反映總體認知功能的檢測工具，它包括定向、詞語即刻和延遲回憶、計算、物品命名、空間結構、語言和應用能力。

123臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）：評定的領域包括記憶，定向力，判斷與解決問題的能力，工作和社會交往能力，家庭生活和個人業(yè)余愛好，獨立生活自理能力。以上六項功能的每一個方面分別作出從無損害到重度損害五級評估，但每項功能的得分不疊加，而是根據總的評分標準將六項能力的評定綜合成一個總分，其結果以0，05，1，2，3分表示，分別評定為正常，可疑，輕，中，重度五級。

13統(tǒng)計學處理：采用SPSS115版軟件進行分析。所得數據采用（x-±s）表示，多組間比較采用單變量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

21三組患者的隨訪前神經心理測驗比較：三組間年齡、教育程度和CFT模仿得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），而CFT回憶得分和CFT模仿時間在三組間差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。CFT回憶得分好轉組與無變化組差異有統(tǒng)計學意義（P<001），無變化組與進展組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。CFT模仿時間好轉組與進展組差異有統(tǒng)計學意義（P<005），好轉組與無變化組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<001），無變化組與進展組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。MMSE無變化組與進展組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表1。討論

血管性認知損害（vascular cognitive impairment，VCI）是指所有由血管性因素導致的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征[6]。Wentzel等于2000年提出了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和非癡呆型血管性認知功能損害（cognitive impairment no dementia，VCIND）的診斷標準。中國血管性認知障礙診治指南也對血管性認知損害進行定義及分類[7]。本文采用加拿大健康和衰老研究組對血管性認知障礙研究采用的診斷標準。VCIND可導致不同領域的認知受損，出現各種程度的認知損害，認知損害可以累及執(zhí)行功能、記憶能力和視空間功能等多個認知域[8，9]。

CFT是常用的評估視覺空間結構能力和視覺記憶能力的測驗方法，多應用于不同年齡和多種疾病導致的認知障礙患者的研究。CFT共有三個測驗成績：臨摹得分、延遲回憶和再認得分。臨摹得分，反映了最初臨摹的準確性和評定視覺構造能力；延遲回憶得分，用來評估保存的信息量。本研究中，我們增加了CFT臨摹時間。本研究意對CFT評估VCIND患者病情進展的應用價值進行探討，結果表明，CFT結構模仿測驗不能良好地識別VCIND患者病情進展，這可能與以漢語文化為背景者歷經長期結構復雜的漢字書寫實踐，其空間結構能力相對西方文化背景者保持較好有關。曾有研究報道，在正常老年人中，有33%達到滿分，而在AD組有約18%達到滿分，存在“天花板效應”。但進展組病例CFT回憶下降明顯，情景記憶下降明顯，模仿時間延長，表明CFT延遲記憶測驗和CFT模仿時間對于識別VCIND患者病情進展有較好的評估價值。故今后臨床應用該測驗時，延遲回憶不宜取消，且應該對CFT臨摹時間進行計時。至于延遲記憶的時間間隔，有研究者認為間隔15、30、45或60min對回憶成績的影響不大。絕大部分遺忘是在模仿后3min出現的，正常人3min和30min延遲記憶的得分沒有顯著差異。本研究采用間隔20min后進行回憶，進展型患者CFT回憶得分較差，支持上述觀點。本研究不足之處在于樣本太小，需要擴大樣本進一步研究。

參考文獻

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[5]Cao X， Guo Q， Zhao Q， et al. The neuropsychological characteristics and regional cerebral blood flow of vascular cognitive impairment-no dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2010，25（11）：1168-1176.

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[8]龔文蘋，丁美萍，郭起浩，等.四種不同腦部位卒中后認知功能狀況比較[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（27）：1904-1908.

[9]王翠棉，劉紅，任王芳，等.急性腦梗死患者認知功能、腦白質損傷的評定及相關性研究[J].浙江醫(yī)學，2012，34（10）：798-801.