文/顧貝妮 張楠

推行分級診療，各省都發(fā)布了哪些政策？

文/顧貝妮 張楠

9月12日， 國務(wù)院辦公廳推出推進分級診療制度建設(shè)的指導意見，提出2020年全國內(nèi)分級診療制度基本建立，2017年基本實現(xiàn)大病不出縣的明確目標。要求在全國100個城市及福建、安徽、青海、江蘇四省全面進行分級診療，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。11月份又公布，至今有將近20個省相繼出臺分級診療政策。

和英美發(fā)達的分級診療體系相比，中國缺乏真正的分級診療制度，雖然我國也有市縣鄉(xiāng)三級醫(yī)療協(xié)作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（市級三甲醫(yī)院——縣級醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），也有按醫(yī)院水平和質(zhì)量劃分的不同等級的醫(yī)院，但我們的層級網(wǎng)絡(luò)和英美分級診療體系仍有顯著不同。

英國最顯著的醫(yī)療服務(wù)特點是全民免費，而掌管醫(yī)療事務(wù)的國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS，也建立了完善的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，它以全科醫(yī)生為服務(wù)核心，全科醫(yī)生首診制度非常健全，也很嚴格。居民有病最先求助全科醫(yī)生。

要想享受免費醫(yī)療，民眾需要到全科醫(yī)生那里登記注冊，才能納入國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS，生病后，就可以預約合適的全科醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)生診斷，需要進一步治療，會由他們轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生。所以英國分級診療制度也包括初級的基層醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)。而基層醫(yī)療服務(wù)（PrimaryCare）的提供者就是全科醫(yī)生GP（GenearalPractitioner）。在英國，要想成為全科醫(yī)生，必須醫(yī)學院畢業(yè)后，再接受至少5年的醫(yī)師培訓。醫(yī)學院教育一般是研究生5—6年，本科生4—6年。

表一

這些人畢業(yè)后有多種去處，或成為全科診所的主要股東或合伙人、或領(lǐng)薪水的工薪階層，或在醫(yī)院的全科急診室工作，或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。無論做什么，全科醫(yī)生的收入絕大部分來自國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS。雖然全科診所的股東或合伙人是自己當老板，但也會與NHS簽立合同，獲得NHS支付的報酬。

雖然在英國全科診所看病是免費的，但處方藥費用有所不同，有的免費，有的不免費。而且英國實行醫(yī)藥分家制度，拿處方可到全國任何一家藥店取藥。

美國也類似，分級診療也實行社區(qū)醫(yī)生首診制。因為醫(yī)院沒有坐班醫(yī)生，只有門診和住院醫(yī)師，而普通門診價格昂貴，看病要排隊等很久，所以第一關(guān)的診斷都由參保居民的私人醫(yī)生、家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生來完成。有病時需要提前預約，全科醫(yī)生或私人的?？漆t(yī)生可能直接診治或轉(zhuǎn)診給醫(yī)院?？漆t(yī)生進行深入治療。只有通過基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診的情形，醫(yī)藥費才能報銷，否則完全自費。

有幾種情形，第一種，居民是HMO（健康維護組織）會員，每月繳納固定費用，期間不限次數(shù)看病，可以從HMO指定的定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)選擇醫(yī)生，一般沒有免賠額制度。第二種是首選醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)PPO的會員，該體系會向會員推薦醫(yī)生和醫(yī)務(wù)工作者，選擇他們，醫(yī)療費用會有折扣，會員也是可以任意時間看病，沒有限制。第三種，即非PPO（non-PPO），會員選擇非推薦的系統(tǒng)外醫(yī)生，花費會更高。

表二

我國自2010年公布第一批試點城市作為公立醫(yī)院改革的試驗田后，各省也相繼拉開分級診療的改革序幕。雖然國家2009年開始醫(yī)改新政，但部分省市卻早于2009年就已經(jīng)開始試點工作了，從分級診療推行時間和推行深度兩個維度上，對各省市地區(qū)的分級診療實施進度作評級，表格的評估結(jié)果主要根據(jù)各省發(fā)布的政策推進新聞，可能存在偏差，僅供參考：

從上表可以看出：1.全國各地分級診療推進的差距非常大； 2.多數(shù)省份才剛剛開始嘗試推行分級診療；3.上海市是分級診療推行目前最早最為成熟的地區(qū)；4.推行較早的地區(qū)未必推行力度就深，后推行的地區(qū)有些做得更好。

實行分級診療，要面對以下幾個關(guān)鍵問題：

1.分級診療的實施不是孤立的，是在綜合醫(yī)改的進程中逐步完成的，支付制度改革是分級診療實行的必要條件。

這里的支付制度，包含幾方面，一是不能以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生醫(yī)院收入和藥品獨立分家；二是不同級別醫(yī)療機構(gòu)間，醫(yī)生薪酬的公平合理化，而醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)又可能促進收入分配平等，鼓勵醫(yī)療資源下沉；三是通過市場價格調(diào)控分級診療，比如醫(yī)保報銷比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保實行差異化支付政策。

2.提升基層醫(yī)療服務(wù)能力是核心。基層醫(yī)療機構(gòu)如果也有優(yōu)秀的醫(yī)療人才，居民自然會留在當?shù)鼐徒委?。所以要培養(yǎng)基層醫(yī)生，提升業(yè)務(wù)水平，同時加強基層醫(yī)療機構(gòu)的配套設(shè)施、增加藥物分配數(shù)量和種類，都是實施基層首診制度的先決條件。

3.明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的分工定位。按醫(yī)院不同功能建立分級的醫(yī)療服務(wù)體系，基層醫(yī)院作為居民看病首選，不能解決的病情再申請、轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，所以上下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)要運行流暢，保證迅速接收轉(zhuǎn)診病人而不會延誤病情。所以建立醫(yī)療聯(lián)合體，讓下級醫(yī)院能緊密掛靠上級醫(yī)院，才有望實現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診。

分級診療可以說是中國醫(yī)改的標志性事件，當完善的分級診療制度全面建立的時候，中國醫(yī)改可能就真正取得了成功。