■文/韓志奎　劉國(guó)柱

社保經(jīng)辦、商保承辦的對(duì)比研究
——以鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)、許昌為例

■文/韓志奎劉國(guó)柱

本文歸集了河南省鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)、許昌4個(gè)省轄市社保、商保經(jīng)（承）辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額（大?。┭a(bǔ)充保險(xiǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與費(fèi)用支付，經(jīng)（承）辦人員及經(jīng)辦業(yè)務(wù)量，經(jīng)（承）辦管理成本支出、工資報(bào)酬與社保費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比研究，旨在揭示現(xiàn)階段城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面與經(jīng)辦服務(wù)方面存在的矛盾和問題，探索將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)引向更加健康發(fā)展的軌道。

商保緊緊追隨社保

商保承辦醫(yī)療保險(xiǎn)與我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建立和發(fā)展如影隨形，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的建立開始起步，每項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立都伴生著商業(yè)保險(xiǎn)承辦的印記。2001年，中國(guó)人壽河南分公司就開始承辦城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用審核、費(fèi)用賠付，后來又承辦洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方式在4市的實(shí)踐中大體分為三類。一是按每一參保人確定數(shù)額，由醫(yī)保中心集中收取參保人員的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用，向商業(yè)保險(xiǎn)投保，由商業(yè)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧（如職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)）。二是由政府出資向商保購(gòu)買醫(yī)保經(jīng)辦某一項(xiàng)服務(wù)（如洛陽(yáng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)）。三是商業(yè)保險(xiǎn)按照保費(fèi)的一定比例提取管理費(fèi)用，全部承辦某一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目（如新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合）。承辦的方式不同導(dǎo)致商保承辦責(zé)任也不同。在購(gòu)買服務(wù)情況下，商保服務(wù)核心內(nèi)容不承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。在商業(yè)投保情況下，商保按照商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作規(guī)律提供保險(xiǎn)方案，承擔(dān)從參保登記、案件受理、審核理算、案件調(diào)查、賠款支付、信息管理、數(shù)據(jù)分析、稽核檢查等全部的保險(xiǎn)服務(wù)，并承擔(dān)業(yè)務(wù)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

商保承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額補(bǔ)充醫(yī)療（大?。┍ｋU(xiǎn)政策制定與銜接?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦過程中的任何一個(gè)要素對(duì)大額補(bǔ)充（大病）保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行都有重大影響。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂線即是大額補(bǔ)充醫(yī)療（大?。┍ｋU(xiǎn)的起付線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線越高，大額補(bǔ)充醫(yī)療（大病）保險(xiǎn)的需求越低。而影響大額補(bǔ)充醫(yī)療（大?。┍ｋU(xiǎn)的政策因素表現(xiàn)在很多方面。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、支付比例、封頂線，大額補(bǔ)充醫(yī)療（大?。┍ｋU(xiǎn)的起付線、封頂線、賠付比例及報(bào)銷范圍等。這些要素對(duì)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度的運(yùn)行都有重大影響，然而這些政策目前都是由政府制定的，運(yùn)行結(jié)果卻由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。

基金運(yùn)行受制政策

夏育文/攝

鄭州、許昌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社保經(jīng)辦，洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商保承辦，無論是社保經(jīng)辦還是商保承辦，各市醫(yī)保基金使用率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。相對(duì)而言，商保風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)更強(qiáng)，基金使用相對(duì)保守；社保則更關(guān)注基金的充分使用，基金結(jié)余大幅減少。以2011—2014年的數(shù)據(jù)為例，鄭州的基金使用率分別為86.61%、86.74%、94.02% 和108.45%，基金結(jié)余從2864萬(wàn)元下降為－4023萬(wàn)元；許昌的基金使用率分別為46.92%、55.72%、88.07%和84.29%，基金結(jié)余從5723萬(wàn)元下降為2075萬(wàn)元。洛陽(yáng)的基金使用率分別為76.93%、77.02%、83.03%和86.90%，新鄉(xiāng)的基金使用率分別為46.35%、62.25%、77.00%和77.80%。

醫(yī)?；疬\(yùn)行中均出現(xiàn)三個(gè)“較快”：一是住院和特殊門診的人數(shù)（次）上升較快。以2014年為例，洛陽(yáng)最高占15.03%，依次是鄭州10.24%、許昌10.14%、新鄉(xiāng)9.70%。二是次均住院費(fèi)用快速上升。三是前兩個(gè)上升導(dǎo)致了醫(yī)療總費(fèi)用的快速上升。而在受益率（即支付人次占參保人數(shù)的比例）方面，以2014年為例，社保經(jīng)辦的鄭州、許昌分別為10.24%、10.14%；商保承辦的洛陽(yáng)和新鄉(xiāng)分別為15.03%、9.70%。

基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例和政策內(nèi)報(bào)銷比例各地差別不大。以2014年為例，鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)、許昌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率大都維持在95%左右，鄭州94.9%、洛陽(yáng)95.6%、新鄉(xiāng)95.0%、許昌85.5%。但從整體看住院率上升較快，不排除小病住院、掛床住院等情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際報(bào)銷比例僅有50%左右，鄭州46.00%、洛陽(yáng)51.02%、新鄉(xiāng)49.50%、許昌50.77%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更低。主要是自費(fèi)藥品的比重大，自付藥品的比例也難以控制，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制難度更大。政策內(nèi)報(bào)銷比例較實(shí)際報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)左右。

醫(yī)保報(bào)銷比例高低及其健康運(yùn)行，主要取決于政策的制定，與誰(shuí)來經(jīng)（承）辦的因素非常微小。如果加上大額（大病）補(bǔ)充保險(xiǎn)約10%的報(bào)銷比例。目前城鎮(zhèn)居民政策內(nèi)報(bào)銷70%左右，達(dá)到了政策設(shè)計(jì)的目標(biāo)要求，基金運(yùn)行管理狀態(tài)是健康可持續(xù)的。

管理人員負(fù)荷狀況

社保經(jīng)辦的鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（市本級(jí)）人均年審核案件量從2011年的4704件，上升為2014年的9232件；承辦人員與受益人之比也從2011年的1∶3136，上升為2014年的1∶6154。（鄭州市住院病歷審核是在信息系統(tǒng)中查看，需要時(shí)再抽調(diào)病歷，沒有確定比例。審核量數(shù)據(jù)為全部住院人次數(shù)，而其他城市是按百分比抽審病歷）。

商保承辦的洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，案件100%審核，人均年審核案件量從2011年的3935件，上升為2014年的4845件；承辦人員與受益人員之比也從2011年的1∶2623，上升為2014年的1∶3370。

商保承辦新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（僅市本級(jí)），非定點(diǎn)結(jié)算100%審核，定點(diǎn)結(jié)算按照30%比例抽查，人均年審核案件量從2011年的6577件，上升為2014年的12719件；承辦人員與受益人之比也從2011年的1∶8972，上升為2014年的1∶13973。

許昌市基本醫(yī)療的管理人員包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的管理人員，且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不分基本和補(bǔ)充，都是由社保經(jīng)辦，住院病歷按30%抽審，特殊門診、生育、門診統(tǒng)籌的病歷100%審核。市本級(jí)人均年審核量從2011年的414件，上升為2014年的11874件；經(jīng)辦人員與受益人員之比也從2011年的1∶60，上升為2014年的1∶9446。

4市年人均審核量和受益人員與經(jīng)辦人員之比均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，人員負(fù)荷工作量大。其中鄭州市未開展門診統(tǒng)籌，洛陽(yáng)市雖然開展了門診統(tǒng)籌工作，但是數(shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)；新鄉(xiāng)、許昌兩市數(shù)據(jù)含門診統(tǒng)籌工作量，相比數(shù)據(jù)較大。

成本與費(fèi)用結(jié)構(gòu)

根據(jù)委托管理協(xié)議，中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司“依據(jù)年度籌資的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的1%”提取管理費(fèi)用。從管理費(fèi)收入、成本支出（人頭、職場(chǎng)、系統(tǒng)維護(hù)、辦公、運(yùn)營(yíng)等費(fèi)用）、收支結(jié)余三項(xiàng)數(shù)據(jù)看，2009年分別為93.52萬(wàn)元、341.19萬(wàn)元、－247.67萬(wàn)元，2014年為396.38萬(wàn)元、284.09萬(wàn)元、112.29萬(wàn)元。

中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司承辦新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，按每人每年2.5元標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)收到政府撥付的服務(wù)管理費(fèi)為393.95萬(wàn)元。若按籌資與管理費(fèi)用之比來測(cè)算，2008年7月—2014 年12月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共籌集基金41685.75萬(wàn)元，其比值為1%。

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理用工數(shù)量看，社保經(jīng)辦總體低于商保承辦地區(qū)。其中洛陽(yáng)、許昌兩地為全市用工數(shù)量，分別為48人、122人；鄭州、新鄉(xiāng)為市區(qū)用工數(shù)量，分別為18人、15人。

以2014年為例，對(duì)比社保經(jīng)辦和商保承辦居民醫(yī)保管理人員成本，以及每萬(wàn)人參保人員的管理人員成本情況，可以看出洛陽(yáng)市、新鄉(xiāng)市在每萬(wàn)參保人員的管理人員成本費(fèi)用和年總成本費(fèi)占年基金收入的比例上，均高于鄭州市和許昌市。其主要原因，一是商保介入時(shí)間較短，前期人員與資金投入較多。二是社保經(jīng)辦由于人員不足，只增任務(wù)不增編制，加班加點(diǎn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)嚴(yán)重?！?/p>

作者單位：河南省人社廳