胡佳

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽蕪湖 241000

神經(jīng)梅毒的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

胡佳

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽蕪湖 241000

神經(jīng)梅毒是由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）侵犯軟腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的持續(xù)感染。近20年來(lái)梅毒在全國(guó)各地又重新出現(xiàn)，并有逐年增多的趨勢(shì)[1]。在未治的HIV（+)梅毒患者中，神經(jīng)梅毒發(fā)生率為23.5%，它可以發(fā)生在梅毒感染的各個(gè)時(shí)期，現(xiàn)階段根據(jù)患者病史，特征性的臨床表現(xiàn)及敏感性特異性逐漸增高的梅毒血清學(xué)，CSF聯(lián)合檢查（尤其是CSF檢查）提高了神經(jīng)梅毒的早期檢出率。青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的首選有效藥物。該研究擬就神經(jīng)梅毒的診斷和治療方面的研究進(jìn)展做一綜述。

神經(jīng)梅毒；梅毒螺旋體；診斷；治療

神經(jīng)梅毒是由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）侵犯軟腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的持續(xù)感染。由于神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)多樣，不同時(shí)期的神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)、治療效果及預(yù)后差異很大，晚期患者的生活質(zhì)量下降嚴(yán)重，因此，神經(jīng)梅毒再次成為神經(jīng)系統(tǒng)感染的研究熱點(diǎn)。該研究復(fù)習(xí)近年來(lái)神經(jīng)梅毒相關(guān)文獻(xiàn)，擬就神經(jīng)梅毒的診斷和治療方面的研究進(jìn)展做一綜述，旨在為臨床工作中對(duì)于神經(jīng)梅毒的認(rèn)識(shí)、早期發(fā)現(xiàn)及規(guī)范診斷與治療提供新的指導(dǎo)及依據(jù)。

1 概述

過(guò)去認(rèn)為晚期梅毒（III期梅毒）才會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，但現(xiàn)在基于對(duì)梅毒發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為神經(jīng)梅毒可以發(fā)生在梅毒各期。早期梅毒（I期、II期）約1/4患者CSF仍可檢測(cè)出梅毒螺旋體。雖然40%II期梅毒患者在缺乏明顯的神經(jīng)癥狀時(shí)，常有CSF異常的表現(xiàn)，但僅有1%～2%病例出現(xiàn)CNS受累表現(xiàn)，其余的結(jié)核感染被控制或清除。CNS受累主要在III期梅毒，該期神經(jīng)梅毒的發(fā)生率可達(dá)1/3[2]。

梅毒螺旋體只感染人類，粘多糖和粘多糖酶這兩種物質(zhì)可能與其致病力有關(guān)。經(jīng)研究，梅毒螺旋體首先緊密吸附于毛細(xì)血管內(nèi)壁，將其基質(zhì)粘多糖分解，繼而破壞質(zhì)粘多糖的血管四周支持物的完整性。梅毒螺旋體的致病性是由于其表面有賴以生存的莢膜樣的粘多糖，須從宿主細(xì)胞獲得。晚期神經(jīng)梅毒脊髓癆的發(fā)病機(jī)制仍不明確，是梅毒螺旋體對(duì)腦實(shí)質(zhì)的直接損害還是免疫反應(yīng)缺陷占主導(dǎo)或是兩者共同介導(dǎo)，至今仍沒(méi)有研究結(jié)果明確顯示。

并非所有的梅毒患者都會(huì)發(fā)生神經(jīng)梅毒，也并非所有的神經(jīng)梅毒患者都有臨床癥狀。神經(jīng)梅毒根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒和癥狀性神經(jīng)梅毒，其中癥狀性神經(jīng)梅毒又可分為：神經(jīng)梅毒性腦膜炎，腦血管梅毒，麻痹性癡呆，脊髓癆。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 腦脊液常規(guī)

感染后數(shù)周CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白增加，出現(xiàn)于血清學(xué)檢查陽(yáng)性之前。CSF細(xì)胞數(shù)高達(dá)100-300×106/L，淋巴為主，蛋白輕度升高 （40～200 mg/dl），r球蛋白升高為主,糖及氯化物正常，IgG升高。有研究表明神經(jīng)梅毒患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量及CSF-RPR,TPPA升高程度與FIM評(píng)分負(fù)相關(guān)[3]。

2.2 血清及CSF免疫學(xué)檢查

可分為非特異性螺旋體檢測(cè)：VDRL、RPR和特異性螺旋體檢測(cè)：FTA-ABS、MHA-TP。其中非特異性螺旋體檢測(cè)對(duì)于一些非梅毒性疾病有較高的假陽(yáng)性率。特異性檢測(cè)中的FTA-ABS用于檢測(cè)各個(gè)時(shí)期畫著體內(nèi)的特異性IgG抗體，血清學(xué)陽(yáng)性只表示以前接觸過(guò)梅毒螺旋體，不一定是神經(jīng)梅毒，CSF檢查陽(yáng)性則對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷有重要意義。目前認(rèn)為CSF-TPHA指數(shù)診斷神經(jīng)梅毒的特異性為100%[4],可見(jiàn)CSF-TPHA陰性可排除神經(jīng)梅毒。最新研究表明，聯(lián)合5種梅毒試驗(yàn)：腦脊液FTA-ABS,血清FTA-ABS，腦脊液TPHA,血清TPHA，腦脊液細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)，預(yù)測(cè)神經(jīng)梅毒的平均特異性和敏感性分別為94%和87%。CDC通過(guò)統(tǒng)計(jì)[5]CSF-VDRL試驗(yàn)用于診斷神經(jīng)梅毒的特異性可達(dá)100%，但其敏感性只有27%，并且在無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒中敏感性為10%，因此若診斷為梅毒只需VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性即可。

3 影像學(xué)檢查

梅毒性腦膜炎患者頭顱CT顯示腦室擴(kuò)大，早期增強(qiáng)CT可見(jiàn)腦膜線狀強(qiáng)化，阻塞性腦積水[6]。梅毒性血管病患者發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下多發(fā)性低密度缺血病灶[7]。SPECT發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)血流異常增加[8]，經(jīng)青霉素治療后回復(fù)正常。Kelly[9]等通過(guò)頭顱X線檢查得到1例46歲AIDS合并腦膜血管梅毒的患者大腦中動(dòng)脈狹窄，且患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈基線及其峰值血流速度均升高，行青霉素治療,彩超結(jié)果無(wú)變化。Takahashi[10]等曾應(yīng)用PET檢查梅毒所致進(jìn)行性癱瘓患者，發(fā)現(xiàn)其顳葉萎縮，血流降低，經(jīng)過(guò)1年的驅(qū)梅治療后進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血流明顯恢復(fù)。

4 治療

目前，青霉素類抗生素對(duì)于各個(gè)時(shí)期的梅毒均為首選藥物。多采用2001年CDC推薦的NS治療方案[11]：水劑青霉素1 800萬(wàn)～2 400萬(wàn)U/d，每4 h1次或靜脈持續(xù)靜滴，連用10～14 d，同時(shí)丙磺舒2 g/d，分4次口服連用10～14 d，上述常規(guī)治療后繼以肌注芐星青霉素240萬(wàn)U/次，1次/周，連用3次。頭孢曲松是CDC唯一推薦也是目前研究最多的青霉素替代藥物，推薦劑量是2 g/d,肌注，共14 d，尤其是無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒可用[12]。此外文獻(xiàn)還報(bào)道了其他數(shù)種替代方案，雖然尚無(wú)大量臨床樣本觀察，但從已有報(bào)道來(lái)看，這些替代方案仍無(wú)法真正代替青霉素在神經(jīng)梅毒治療中的作用。青霉素仍是目前治療神經(jīng)梅毒最有效的方法。

5 臨床啟示

臨床醫(yī)生對(duì)本病常缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，另外由于患者隱瞞病史，起病早期未到醫(yī)院明確診斷并接受正規(guī)治療，易導(dǎo)致漏診、誤診，其誤診率達(dá)55.6%。因此，對(duì)于青壯年不明原因的腦梗死，特別是多部委，同時(shí)伴有腦出血者；癥狀與臨床或血管解剖不相符者；以及青壯年初次發(fā)作癲癇，智能障礙，或以突發(fā)反復(fù)的腦神經(jīng)損害為就診首發(fā)癥狀的，在尋找病因時(shí)除考慮常見(jiàn)病外，應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)有無(wú)性亂交史，盡早做血液及腦脊液的RPR和TPHA檢測(cè)，做到早期診斷、治療。另外，據(jù)我國(guó)性病控制中心統(tǒng)計(jì)1995年梅毒發(fā)病率為3.9/10萬(wàn)，而2000年發(fā)病率為6.43/10萬(wàn)，由此推測(cè)近年神經(jīng)梅毒可能會(huì)有一個(gè)新的發(fā)病高峰。

綜上所述，神經(jīng)梅可以發(fā)生在梅毒感染的各個(gè)時(shí)期，現(xiàn)階段根據(jù)患者病史，特征性的臨床表現(xiàn)及敏感性特異性逐漸增高的梅毒血清學(xué)，CSF聯(lián)合檢查（尤其是CSF檢查）提高了神經(jīng)梅毒的早期檢出率。青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的首選有效藥物。因此，對(duì)于梅毒感染患者早發(fā)現(xiàn)、早治療,尤其是正規(guī)途徑的治療和及時(shí)長(zhǎng)期的復(fù)查是防止和較少神經(jīng)梅毒損害的有效措施。

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The Status and Progress of Neurosyphilis

HU Jia
Department of Neurology,Yi jishan hospital,Wuhu，Anhui Province，241000，China

Neurosyphilis is the persistent infection of pia mater and parenchyma,which caused by cadaverous helicoids(treponema pallidum).For nearly 20 years of syphilis again appear in all parts of the country,and has a tendency to increase year by year. The incidence of neurosyphilis is 23.5%in HIV(+)in patients who were not in healing.It can happen in every period of syphilis infection.According to the medical history of patients,the characteristic clinical manifestations and Syphilis serology,especially the examination of cerebrospinal fluid,give the great help of the improvement of the early detection of neurosyphilis Penicillin is still the first choice effective drugs for the treatment of neurosyphilis.This thesis just makes the review of the diagnosis and the treatment of neurosyphilis.

Neurosyphilis；Treponema pallidum；Diagnosis；Treatment

R75

A

1674-0742（2015）03（a）－0194-02

2014-12-06）

胡佳（1985.2-），女，安徽蕪湖人，碩士研究生，醫(yī)師，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。