朱華平+李立宇+陶志興+謝波濤

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下腎上腺結(jié)核治療方法及治療效果。 方法 對(duì)2012年3月—2014年3月期間該院泌尿科收治的60例腎上腺結(jié)核疾病患者作回顧分析，將患者分成對(duì)照組與觀察組各30例，觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)核病灶切除術(shù)手術(shù)，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)開腹手術(shù)。觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后感染及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組30例患者的手術(shù)時(shí)間為（2.58±3.37） h；術(shù)中出血量為（87.84±32.51）mL；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（28.81±8.37） h；住院時(shí)間為（3.23±1.54）d；術(shù)后出血量為（70.21±38.37）mL，相比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量和術(shù)后出血量較少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后感染例數(shù)3例（10%），對(duì)照組術(shù)后感染9例（30%）；術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 如果術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中處理正確，在腹腔鏡下治療腎上腺結(jié)核疾病較為安全、可靠，適合臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎上腺疾??；腎上腺結(jié)核；切除術(shù)；經(jīng)腹腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0069-03

Lapros copic Resection of Adrenal Tuberculosis Treatment Effect was Obserued

ZHU Huaping LI Liyu TAO Zhixing XIE Botao

Qujing City Second People's Hospital of Qujing， 655000 China

[Abstract] Objective To investigate the laparoscopic adrenal tuberculosis treatment methods and experience. Methods From March 2012 to March 2012 hospital urology department admitted during the period of 60 patients with adrenal tuberculosis disease to make retrospective analysis， the patients were divided into control group and observation group of 30 cases， observation group of patients with tuberculosis kitchen under laparoscopic resection surgery， control group patients with conventional laparotomy. Observe the patient's operation time， intraoperative blood loss， postoperative recovery time， hospital stay， postoperative blood loss， postoperative recurrence and postoperative infection. Results Observation group of 30 patients with surgery for （2.58±3.37） hours； Intraoperative blood loss for ml （87.84±32.51）； The postoperative recovery time was （28.81+/-8.37） hours. Length of hospital stay （3.23 ±1.54） days； Postoperative blood loss for ml（70.21±38.37）， compared with the control group shorter operative time， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， postoperative recovery time， compared the two groups statistically significant difference （P < 0.05）； Observation group cases of postoperative infections in 3 patients （10%）， postoperative infection， 9 cases of control group（30%）. There were no postoperative recurrence； The surgical complication rates compared to similar between the two groups have statistical significance （P < 0.05）. Conclusion If the preoperative preparation， intraoperative treatment right fully， in laparoscopic treatment of adrenal tuberculosis disease is relatively safe and reliable， suitable for clinical application.

[Key words] Adrenal disease； Adrenal tuberculosis； Resection； The laparoscopic abdominal

臨床中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺結(jié)核已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。臨床中腎上腺結(jié)核發(fā)病率低，常由B超、CT檢查確診。腹腔鏡由于具有創(chuàng)傷小、不干擾腹腔、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腎上腺疾病的治療效果較好[1]。曾有研究認(rèn)為腹腔鏡會(huì)受到腫瘤大小的限制而影響手術(shù)效果，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，切除術(shù)也逐漸成熟，愈加廣泛的應(yīng)用到臨床治療中。該研究以2012年3月—2014年3月該院收治的60例腎上腺結(jié)核患者為研究對(duì)象，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)腹腹腔鏡病灶切除治療，均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院泌尿外科收治的60例腎上腺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男性患者36例，女性患者24例，年齡范圍在35～55歲之間，平均年齡為（43.28±5.56）歲，患者腎上腺結(jié)核雙側(cè)22例，右側(cè)16例，左側(cè)22例，其中3例患者合并腎結(jié)核、3例患者合并肺結(jié)核。其病變范圍3.2～5.2 cm，平均大小為（3.25±1.88）cm?；颊咧袃H有6例不同程度的高血壓癥狀，發(fā)病時(shí)間及發(fā)病頻率差異不大，最高血壓為250/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。血兒茶酚胺升高不明顯，12例患者尿香草扁桃酸檢測(cè)為陰性，3例患者為弱陽(yáng)性。所有患者經(jīng)CT增強(qiáng)檢查，提示腎上腺均有明顯鈣化，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。其中6例患者有同側(cè)腎結(jié)核，患腎IVU檢查不顯影，6例患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能衰退。所有患者經(jīng)術(shù)后病理檢查，均確診為腎上腺疾結(jié)核。按照資料收集時(shí)間將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組患者各30例，兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 對(duì)患者進(jìn)行胸部X線檢查，合并肺結(jié)核2例，合并腎結(jié)核2例，腹部平片腎上腺區(qū)有不規(guī)則鈣化灶。經(jīng)B超檢查，腎上腺體積增大，呈不規(guī)則腫塊狀，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)血流減少，伴有液化壞死或鈣化情況。所有患者經(jīng)CT檢查均顯示腎上腺腫大伴不規(guī)則鈣化灶。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者確定手術(shù)時(shí)間后，提前2周，每天食用高鹽、高蛋白食物，進(jìn)行抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)替代治療。用藥方法：雷米封300 mg/d，1次/d，利福平450 mg/d，1次/d，氫化考的松30 mg/d。

對(duì)照組患者均采用傳統(tǒng)的開腹根治術(shù)進(jìn)行治療，行全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，患者呈仰臥姿勢(shì)，盡量暴露腹腔，在臍輪上緣皮膚開口，打開患者腹腔，隨后進(jìn)行腎上腺近端切除術(shù)。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù)。觀察組患者在手術(shù)時(shí)將氣管內(nèi)插管全麻，患者呈仰臥姿勢(shì)，上體墊高30°，在臍輪上緣皮膚處橫切口10 mm，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體，將腹腔內(nèi)壓力控制在1.70～1.97 kPa（13～15mmHg）。腹腔壓穩(wěn)定后，拔出氣腹針，插入11 mm套管針引入窺鏡，并于劍突下、上腹部中線、側(cè)鎖骨中線肋緣下方2～4 cm處置入操作套管，建立手術(shù)通道。

1.2.3 左側(cè)病變切除方法 用電凝鉤分離結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸外側(cè)腹膜，在腹腔鏡下顯露出腎周筋膜。切開脾臟和后方膈肌的韌帶、腎周筋膜，牽拉出腎臟內(nèi)側(cè)的左側(cè)腎上腺，此時(shí)暴露出的上方是胰尾，下方是腎周脂肪，內(nèi)側(cè)是腹主動(dòng)脈。切開腎上腺前膜，從腎上方的胰尾處和主動(dòng)脈旁牽出腎上腺，切開過(guò)程中不能損壞腎上腺組織。術(shù)后將套管拔出，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒、清理、止血，縫合傷口時(shí)留置1根引流管。

注意事項(xiàng)：分離過(guò)程中容易損壞腎上腺血管，對(duì)此操作需要格外小心，并認(rèn)真止血，檢查脾、結(jié)腸、胰等器官有無(wú)損傷。

1.2.4 右側(cè)病變切除方法 右側(cè)切除腎上腺病灶時(shí)，分別切斷肝右側(cè)三角韌帶，然后向上撥開肝右葉和膽，將胃十二指腸移至左側(cè)，顯露出肝十二指腸右側(cè)區(qū)。將結(jié)腸肝曲外緣腹膜切開，清除腎上方的腎周脂肪。將腎上腺病灶與腎上腺背側(cè)分離，沿內(nèi)側(cè)和靜脈間向上方游離，在腎上腺上方暴露腎上腺中央靜脈處，用Hem-o-lok夾閉，然后切斷。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)患者腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血情況、術(shù)后感染和手術(shù)成功率。手術(shù)成功率=（總患者例數(shù)-術(shù)后感染例數(shù)-術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)）/總患者例數(shù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)藥實(shí)踐》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者生命體征術(shù)后恢復(fù)正常；②有效：患者臨床癥狀減輕；③無(wú)效：患者癥狀無(wú)減輕或加重?？傆行?（①+②）/（①+②+③）*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療后，觀察組患者顯效24例，有效6例，無(wú)效0例，總有效率為100%，對(duì)照組患者顯效20例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%，兩組治療總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及住院時(shí)間等指標(biāo)，具體數(shù)據(jù)見表1。

兩組患者的術(shù)后感染及術(shù)后復(fù)發(fā)情況見表2。

3 討論

隨著CT、MRI等影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎上腺疾病的發(fā)現(xiàn)率也逐漸增加，但腎上腺結(jié)核發(fā)病率低，術(shù)前診斷較為困難，經(jīng)CT或B超檢查腎上腺腫大，但不能歸類為腫瘤或其他疾病，具有PPD陽(yáng)性，無(wú)合理解釋，均應(yīng)考慮到腎上腺結(jié)核疾病的可能。使用經(jīng)腹腹腔鏡切除術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量容易掌控、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為了腎上腺疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來(lái)臨床使用腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多，腹腔鏡可以在極小的創(chuàng)口中直觀的觀測(cè)到腹腔內(nèi)病灶部位、大小及病灶特征，在使用腹腔鏡治療腎上腺結(jié)核方面，以較少干擾腹腔功能、術(shù)后可快速進(jìn)食、迅速找到腎上腺位置等優(yōu)點(diǎn)，是臨床中治療腎上腺結(jié)核疾病的主要手術(shù)方法。

該研究的5例患者中，患者腎上腺結(jié)核雙側(cè)6例，右側(cè)3例，左側(cè)6例，其中3例患者合并腎結(jié)核、3例患者合并肺結(jié)核，對(duì)患者進(jìn)行胸部X線檢查，腹部平片腎上腺區(qū)鈣化不規(guī)則鈣化灶，使用腹腔鏡切除術(shù)較為方便，可靠性強(qiáng)。在Aso Y，Homma Y（1992年）的研究中指出，大部分腎上腺腫瘤的直徑>6.5 cm，屬于惡性腎上腺腫瘤，不適用于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中不易掌控出血量及病灶位置。但我國(guó)對(duì)此領(lǐng)域的研究有不同的說(shuō)法，認(rèn)為腎上腺腫瘤的大小不影響使用腹腔鏡切除術(shù)，但是如果是惡性腫瘤，由于瘤體較大，鉗夾操作時(shí)容易使腫瘤破損，使腫瘤在腹腔內(nèi)存積、種植，結(jié)核病灶污染腹腔。因此，惡性腎上腺腫瘤瘤體、腎上腺結(jié)核病灶體積較大時(shí)（直徑>10.0 cm）不宜使用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)[5]。

該組研究中，3例患者術(shù)中損傷腎上腺組織，出血明顯，但通過(guò)及時(shí)補(bǔ)救，將出血量有效控制，順利完成了手術(shù)。如果臨床中出現(xiàn)腎上腺組織損壞導(dǎo)致大量出血且無(wú)法控制情況，建議立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)的視野較開放手術(shù)小，臟器官的游離會(huì)出現(xiàn)遮擋，此時(shí)應(yīng)該避免盲目操作，提升視野清晰度后，再繼續(xù)手術(shù)。

腎上腺結(jié)核分為左側(cè)和右側(cè)，其手術(shù)方法大致相同，但右側(cè)腎上腺靜脈相比左側(cè)較短，處理時(shí)較為困難。因此，在分離內(nèi)側(cè)面時(shí)，應(yīng)該先找到血管，將其剪斷，保留腎上腺表面留有少許脂肪和結(jié)締組織，為分離時(shí)牽引方便[6]。術(shù)中容易出血的環(huán)節(jié)是剪斷血管，如果腎上腺血管較粗，特別是腎上腺中央靜脈，剪斷血管后應(yīng)該保留兩個(gè)鈦夾，以免直接切除腎上腺組織后導(dǎo)致血管爆裂出血。切除腎上腺結(jié)核病灶后，牽拉動(dòng)作輕柔、穩(wěn)定，避免結(jié)核病灶流入腹腔。腎上腺疾病的術(shù)后并發(fā)癥多為術(shù)后出血、腹腔或創(chuàng)口感染、腸粘連等，該研究中1例患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染，需要對(duì)其進(jìn)行安全護(hù)理[7]。

對(duì)腹腔鏡切除腎上腺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵，該研究中，術(shù)后均為患者放置了引流管，引流量大約在100～150 mL/h，觀察患者生命體征變化[8]。術(shù)后常規(guī)給予5%葡萄糖注射液500 mL加入氫化可的松100 mg，靜脈滴注，控制滴注速度。對(duì)創(chuàng)口感染患者進(jìn)行創(chuàng)口清除處理，清除膿液，充分引流，清理壞死組織，外敷用藥，大約3～5 d后便會(huì)見效[9]。術(shù)后常規(guī)抗癆治療6月。

該研究中，所有患者術(shù)中血壓正常，做部分腎上腺切除，對(duì)患者采用部分腎上腺切除，能夠保證患者的生命體征，效果可見，并且可以預(yù)防術(shù)后腎上腺功能不全。腎上腺結(jié)核疾病通常以手術(shù)切除與病理檢查共同為主要確診及治療方法。通過(guò)以上研究表明，腎上腺結(jié)核使用經(jīng)腹腹腔鏡切除術(shù)，其治療效果安全可靠，只要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中能夠精確的分離腎上腺組織與腹膜，在麻醉師與醫(yī)生的相互配合下，切除腎上腺結(jié)核病灶安全可行。

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（收稿日期：2014-11-28）