仇寶琴

[摘要] 目的 探討鼻出血的病因以及相應(yīng)的治療方法。 方法 對(duì)該院2012年6月—2014年6月期間收治的189例鼻出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的總結(jié)分析。 結(jié)果 189例患者131例患者通過(guò)保守治療治愈：其中114例患者通過(guò)前鼻孔填塞后鼻出血治愈，56例患者通過(guò)手術(shù)的方法治愈。37例難治性鼻出血在前鼻鏡下未見(jiàn)確切病變、經(jīng)前鼻孔填塞后鼻出血仍反復(fù)發(fā)作的患者采取全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)，術(shù)后鼻出血治愈。2例因血液系統(tǒng)疾病致鼻出血患者1例為血友病，1例為再生障礙性貧血，轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 鼻出血在臨床上是比較多見(jiàn)的一種臨床癥狀，可以由多種原因?qū)е?，在?jīng)過(guò)積極有效的治療之后大部分可以得到有效的治愈，而其中安全、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診斷和有效的治療方法是提高患者治愈率的關(guān)鍵所在。

[關(guān)鍵詞] 鼻出血；鼻中隔黏膜糜爛；利特爾區(qū)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（a）-0022-02

Clinical analysis of 189 cases of nasal hemorrhage

CHOU Baoqin

The Central Hospita of Fushun City，Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113006， China

[Abstract] Objective To investigate the etiology of nasal bleeding and the corresponding treatments. Methods in my hospital from 2012 June to 2014 June 189 cases of epistaxis patients clinical data were retrospectively analyzed to summarize. Results 189 patients， 131 patients were cured with conservative treatment， of which 114 patients were cured with former nostril nose bleeds after stuffing， 56 cases were cured by surgery. 37 cases of refractory nasal bleeding under nasal mirror before did not see the exact lesion， premenstrual nostril nose bleeds after stuffing is still repeated attacks to take general anesthesia in patients with nasal endoscopic plasma bleeding， postoperative nasal. Conclusion nose bleeding in clinic is a clinical symptom sees more quite， can be caused by a variety of reasons， after the most active and effective treatment can effectively cure， of which clinical diagnosis of safety， strict and effective treatment is the key to improve the cure rate of the patients with.

[Key words] Bleeding from the nose；Nasal septum mucosa erosion；Littell District

鼻出血（epistaxis）是指出血部位在鼻腔、鼻竇或鼻咽部，血液從前鼻孔流出或經(jīng)后鼻孔、鼻咽部從口腔吐出的臨床病癥[1]。鼻出血是臨床常見(jiàn)癥狀之一，可因鼻腔、鼻竇疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者較為多見(jiàn)。兒童鼻出血部位多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)（利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢）。中老年鼻出血常發(fā)生于鼻腔后段，常來(lái)自鼻腔后端鼻-鼻咽吳氏靜脈叢或鼻中隔后部動(dòng)脈，有時(shí)出血?jiǎng)×也灰字寡樘接懕浅鲅牟∫蛞约跋鄳?yīng)的治療方法，回顧分析該院2012年6月—2014年6月期間收治的189例鼻出血患者，對(duì)以上患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的189例鼻出血患者，其中男患109例，女患80例，男性多于女性；以上患者的年齡在4～78歲之間，平均為（40.5±5.5）歲，而其中<50歲的青壯年占80%?；颊叱霈F(xiàn)鼻出血的時(shí)間為5～30 min，平均為（15±0.9）min；患者鼻出血2次以上的患者有117例；在該組導(dǎo)致患者鼻出血的病因：鼻中隔黏膜糜爛38例，鼻中隔偏曲33例，鼻中隔穿孔2例，萎縮性鼻炎5例，鼻腔新生物為出血性息肉8例，血管瘤6例，血液病2例，高血壓病64例，感冒17例，原因不明14例。

1.2 治療方法

所有鼻出血的患者首先均使用保守性的治療方案，包括對(duì)患者的前額或頸部用冷水敷，緊捏一側(cè)或兩側(cè)鼻翼，用1%～3%麻黃素液滴人患者鼻中等，以上治療均無(wú)效者行鼻腔填塞治療，填塞的材料為凡士林油紗條、碘紡紗條、高膨脹海綿等，鼻黏膜出現(xiàn)糜爛的患者同時(shí)外用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠進(jìn)行涂抹促進(jìn)潰爛面愈合，存在鼻腔贅生物以及保守止血無(wú)效的患者進(jìn)行局麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)[2]，如由于其他血液疾病導(dǎo)致的出血患者，則需做進(jìn)一步的處理。

2 結(jié)果

131例患者通過(guò)保守治療治愈：其中114例患者通過(guò)前鼻孔填塞后鼻出血治愈。17例患者就診時(shí)鼻腔可見(jiàn)血跡但無(wú)活動(dòng)性出血，鼻中隔前部可見(jiàn)黏膜糜爛面，鼻腔外用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠1周后治愈。56例患者通過(guò)手術(shù)的方法治愈鼻出血：其中19例在前鼻鏡下可見(jiàn)確切病變的（鼻中隔前部黏膜糜爛、鼻中隔前端血管瘤、下鼻甲血管瘤等）采取局麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)。37例難治性鼻出血在前鼻鏡下未見(jiàn)確切病變、經(jīng)前鼻孔填塞后鼻出血仍反復(fù)發(fā)作的患者采取全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔等離子止血術(shù)，術(shù)后鼻出血治愈。2例因血液系統(tǒng)疾病致鼻出血患者1例為血友病，1例為再生障礙性貧血，均轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院，出院后回訪鼻出血均治愈。

3 討論

3.1 鼻出血的病因

鼻出血（epistaxis）又稱(chēng)鼻衄，是臨床常見(jiàn)癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血的部位多為單側(cè)，雙側(cè)也可以出現(xiàn)；呈間歇性出血，亦可持續(xù)反復(fù)出血；多數(shù)出血可自止，出血量少者僅鼻涕中帶血，反復(fù)出血嚴(yán)重者則可導(dǎo)致貧血甚至引起失血性休克。導(dǎo)致鼻出血的原因有兩種，鼻局部原因所致和作為全身性疾病的局部表現(xiàn)所致的鼻出血，臨床上以癥狀性鼻出血更為多見(jiàn)。

3.1.1 局部因素 局部因素引起的鼻出血大多為單側(cè)性，出血多發(fā)生在鼻中隔前部富于毛細(xì)血管前動(dòng)脈的部位即利特爾區(qū)又叫鼻中隔黎氏區(qū)。臨床上很多病人的鼻出血找不到明確的原因，出血部位組織彈性較低外部的粉塵刺激甚至挖鼻時(shí)損傷鼻粘膜也會(huì)造成出血，這種出血多易自止，多見(jiàn)小兒或青少年當(dāng)中。鼻中隔偏曲及穿孔、急性鼻炎、鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻粘膜潰瘍等均可以導(dǎo)致鼻出血[3]，同時(shí)鼻腔、鼻竇或鼻咽部?jī)?nèi)生成的鼻息肉或鼻腔的惡性腫瘤也是臨床上引起鼻出血的一種主要因素。同時(shí)外部的環(huán)境的改變，比如空氣的濕度干燥、氣壓等的改變也會(huì)造成鼻出血。

3.1.2 全身原因 癥狀性鼻出血可見(jiàn)于全身的血管性疾病和腎疾病（如血管壁損害、尿毒癥等），高血壓、動(dòng)脈硬化、靜脈壓升高等均可以導(dǎo)致鼻出血的發(fā)生。全身出血性疾病如凝血機(jī)制障礙 ，血小板異?；蛎?xì)血管病變和某些傳染?。ㄈ缌鞲?、麻疹、白喉、傷寒等）也會(huì)導(dǎo)致鼻出血[4]，患者其他類(lèi)型疾病導(dǎo)致患者體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂等也是導(dǎo)致鼻出血的一個(gè)因素，同時(shí)遺傳性出血性末梢血管擴(kuò)張癥患者的血管壁先天性薄弱，稍有擴(kuò)張則也可導(dǎo)致鼻腔血管破裂出血。

3.2 鼻出血的治療 鼻出血是臨床常見(jiàn)癥狀之一，判明出血部位，查出鼻出血原因是迅速有效止血的關(guān)鍵。全身病因中高血壓、動(dòng)脈硬化及慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病隨年齡增長(zhǎng)而增加。局部病因中，鼻中隔黏膜糜爛較多，鼻中隔偏曲，萎縮性鼻炎及鼻腔腫瘤均為鼻出血常見(jiàn)的局部病因。鼻腔前段出血的患者先找出出血的部位，對(duì)于出血不嚴(yán)重的患者，先用用1%～3%麻黃素液滴人患者鼻中，同時(shí)使用海綿對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫[5]，在治療的同步對(duì)患者的鼻腔，特別是鼻中隔前下方的血管叢區(qū)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，觀察患者出血的鼻腔粘膜表面有無(wú)充血點(diǎn)、糜爛、靜脈曲張等形成。判斷為鼻腔后段出血的患者，首先要求患者將血液常咽經(jīng)喉部后從口腔當(dāng)中吐出，使用鼻前孔鏡不能發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，須行使用鼻內(nèi)窺鏡檢查。除了尋找出血點(diǎn)外，還需要準(zhǔn)確判斷造成鼻出血的原因，如果為全身性疾病的局部表現(xiàn)所致的鼻出血，還需要做進(jìn)一步的全身檢查用以診斷。

對(duì)待鼻出血的患者，臨床上采用的治療原則就是“急則治其標(biāo)”即現(xiàn)對(duì)患者采用止血的治療方案，利用各種物理和藥物的方法幫助患者止血。常用的物理的外用止血法主要有：①冷敷法：保持患者直立，后使用冷毛巾或冰袋敷在患者的前額、后頸部等部位。②外力壓迫法：用手指緊捏住患一側(cè)或兩側(cè)的鼻翼，或者揉按患者前發(fā)際正中線1～2寸處。③熱引法：把病人的雙足浸泡于溫水中，或搗爛大蒜后敷在涌泉穴上。④鼻滴法：用滴鼻靈或1%～3%麻黃素液等滴人患者鼻中。⑤吹鼻法用血余炭、馬勃、百草霜、三七末、云南白藥等藥末吹人鼻腔，也可將上述藥物放在棉片上，貼于出血處，或填塞鼻腔[6-7]。⑥鼻腔填塞法：對(duì)所有使用外用的方法但都不能有效止血的患者，使用凡士林紗條或止血用的明膠海綿填塞在患側(cè)的鼻腔當(dāng)中，如果還不能止血需進(jìn)行后鼻孔填塞法或止血的方法。青少年以及兒童的鼻出血多數(shù)都發(fā)生在鼻中隔前下方的易出血區(qū)，大多數(shù)鼻出血可自行或?qū)⒈且砟缶o后停止。如果患者自己在家中出現(xiàn)了鼻出血的情況，將流血一側(cè)的鼻翼用食指捏住5～10 min或?qū)⒚耷蛉氡强走M(jìn)行持續(xù)壓迫，直到血液凝固后止血。如果兩側(cè)同時(shí)都有出血，也使用上述同樣的方法進(jìn)行壓迫止血。鼻出血有效停止后鼻孔中形成的凝血塊，不能弄出同時(shí)也不能用力打噴嚏、咳嗽等，避免造成再次出血。

現(xiàn)代研究已表明：鼻出血的好發(fā)部位利特爾區(qū)的血管比較豐富同時(shí)也比較脆，對(duì)鼻中隔前下方利特爾區(qū)的黏膜出血點(diǎn)出做連續(xù)切片觀察，可見(jiàn)存在3種情況：①小動(dòng)脈的血管內(nèi)膜炎引起動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚，血管向黏膜上皮層集中，甚至發(fā)生游離受損破裂，產(chǎn)生突發(fā)及噴射狀的出血[8]；②小靜脈怒張；③末梢毛細(xì)血管擴(kuò)張、上浮、在黏膜上皮層內(nèi)80%可見(jiàn)到毛細(xì)血管存在，因此利特爾區(qū)是鼻出血的好發(fā)部位是具備病理學(xué)基礎(chǔ)的。鼻腔、鼻血管及黏膜中的組織構(gòu)造、纖溶酶的細(xì)菌、血液及組織活化因子，是造成鼻出血的出現(xiàn)以及反復(fù)發(fā)作的重要因素。這些都說(shuō)明出血之所以發(fā)生在鼻腔、鼻竇是有其局部的特殊性的。即使不少鼻出血確是繼發(fā)于其它疾病，如感冒、高血壓病等，仍不能否認(rèn)其局部出血薄弱點(diǎn)合并存在的因素。鼻出血不僅發(fā)病較為突然而且還容易掩蓋疾病其他的癥狀和表現(xiàn)因此在治療上要注意使患者消除因出血而產(chǎn)生的心理上的恐懼和緊張，采取適當(dāng)解釋和勸慰。對(duì)精神過(guò)度緊張的患者必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，如安定等藥物，這對(duì)于幫助止血有好處。對(duì)失血較多，體制虛弱者根據(jù)失血量多少給予輸液、輸血、吸氧等支持療法。病因治療包括控制血壓，補(bǔ)充缺乏的維生素、凝血因子、血小板等。在以上研究資料當(dāng)中就有37例患者為難治性鼻出血，17例出血點(diǎn)在中鼻道，8例出血點(diǎn)在嗅裂區(qū)，6例出血點(diǎn)在吳氏靜脈叢，6例未找到確切出血點(diǎn)。發(fā)生于中鼻道及嗅裂的鼻出血，因中鼻道及嗅裂部位較隱蔽，直視下不易觀察到，直接前鼻鏡下填塞不易達(dá)到該部位，導(dǎo)致反復(fù)前鼻孔填塞無(wú)效，必須進(jìn)行手術(shù)治療。

因此，鼻出血在臨床上是比較多見(jiàn)得一種臨床癥狀變形，可以有多種原因?qū)е?，在?jīng)過(guò)積極有效的治療之后大部分均可以得到有效的治愈，而其中安全、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診斷和有效的治療方法是提高患者治愈率的關(guān)鍵所在。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔吉.鼻出血的原因和癥狀表現(xiàn)以及臨床鑒別[J]耳鼻喉科雜志，2013， 12（9）：112-116.

[2] 顏永毅. 鼻內(nèi)窺鏡下尋找鼻腔深部出血點(diǎn)的體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2010，10（5）：383-389.

[3] 李仁濟(jì). 鼻內(nèi)窺鏡下治療鼻出血的治療體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2010，11（5）：38-42.

[4] 許榮.頑固性鼻出血的病因分析和治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2011， 16（4）：79-81.

[5] 羅鴻. 數(shù)字減影血管造影頜內(nèi)動(dòng)脈和面動(dòng)脈栓塞治療頑固性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2009，4（1）：117-119.

[6] 嚴(yán)合.中醫(yī)治療鼻衄的方法和療效[J].中醫(yī)藥雜志，2013，15（2）：49-53.

[7] 封新榮.中醫(yī)治療鼻衄的臨床經(jīng)驗(yàn)方[J].耳鼻喉科雜志，2013，12（1）：109-113.

[8] 邢麗華.頑固性鼻出血的治療效果分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2011，22（3）：119-123.

（收稿日期：2014-11-24）