曹祝萍 王艷 左彭湘 洪曉溪 李萍

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆 石河子832002）

隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)化和專科化發(fā)展，培養(yǎng)護(hù)理本科生使用護(hù)理程序來提高臨床決策能力，已成為護(hù)理本科教育中面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。健康評(píng)估能力是臨床決策能力的基礎(chǔ)，是培養(yǎng)護(hù)生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評(píng)估的思維模式”、確認(rèn)患者的護(hù)理問題／護(hù)理診斷、監(jiān)測病情變化、預(yù)測疾病發(fā)展的能力[1]，是現(xiàn)代護(hù)士的核心能力之一，也是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的必備技能[2]。通常，護(hù)生健康評(píng)估能力的培養(yǎng)主要依靠《健康評(píng)估》課程的理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)。2013年，我們將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為培養(yǎng)護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的第二課堂，利用護(hù)理程序，指導(dǎo)護(hù)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展融學(xué)習(xí)與服務(wù)為一體的健康評(píng)估實(shí)踐活動(dòng)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我系32名護(hù)理本科生為研究對(duì)象，其中，2010級(jí)23人，2011級(jí)9人；男生7人，女生25人。所有護(hù)生均完成了《健康評(píng)估》課程的學(xué)習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)分，具備一定的健康評(píng)估能力。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 確定服務(wù)對(duì)象：新疆石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，分四個(gè)病區(qū)，床位200余張。選擇經(jīng)醫(yī)院確診的老年慢性病患者16名（高血壓10名、糖尿病6名）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0mmol／L或餐后血糖≥11.1mmol／L；高血壓患者符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。（2）年齡≥60歲。（3）自愿接受服務(wù)并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙。（2）智力不正常。（3）不能與護(hù)生交流。（4）重癥和終末疾病者。（5）中途自動(dòng)退出者。

準(zhǔn)備工作：由教師編制健康評(píng)估實(shí)踐的相關(guān)表格，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表及隨訪表。評(píng)估表以呂探云[1]主編教材為理論依據(jù)，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人特點(diǎn)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上編制而成。內(nèi)容包括：（1）老年慢性病患者人口社會(huì)學(xué)資料。（2）基本健康信息。（3）功能性健康型態(tài)評(píng)估。（4）其他需要。隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態(tài)評(píng)估等內(nèi)容；評(píng)估表及隨訪表之后均設(shè)有護(hù)理診斷／護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃的填寫位置。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對(duì)32名參與護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)。

組織分工：2名護(hù)生結(jié)對(duì)服務(wù)1名老年慢性病患者，共分為16組。教研組2名教師參與本項(xiàng)目，每名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)8組護(hù)生；指導(dǎo)形式包括組織小組討論及現(xiàn)場指導(dǎo)，其中，每對(duì)學(xué)生的現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)不少于3次。

實(shí)踐內(nèi)容：從2013年4月6日開始，每周1次，連續(xù)12周。每組護(hù)生首次實(shí)踐需完成“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表”，在教師指導(dǎo)下，開展小組討論，確認(rèn)服務(wù)對(duì)象的護(hù)理問題∕護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃；其余每次則需按照上次制訂的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施與評(píng)價(jià)，并完成“隨訪表”，在教師指導(dǎo)下，再次確認(rèn)護(hù)理問題∕護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，如此不斷循環(huán)。最后一次實(shí)踐，每兩組互換服務(wù)對(duì)象，以《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表》完成終末評(píng)估。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容 目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于護(hù)生健康評(píng)估能力的評(píng)價(jià)尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)從健康評(píng)估理論、問診能力、溝通能力、護(hù)理體檢能力、閱讀及分析相關(guān)檢查報(bào)告的能力、病歷書寫能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[3-4]。筆者通過查閱文獻(xiàn)及向臨床護(hù)理及護(hù)理教育專家咨詢，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，從問診能力（含溝通能力）、護(hù)理評(píng)估記錄書寫及診斷思維能力兩方面，對(duì)本研究中護(hù)生健康評(píng)估能力的提升情況作出評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 評(píng)價(jià)方式 運(yùn)用質(zhì)性評(píng)價(jià)與量化評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。量化評(píng)價(jià)：（1）問診能力的評(píng)價(jià)，每組護(hù)生對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行首次評(píng)估及終末評(píng)估時(shí)，由教師按照問診評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生的問診過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較護(hù)生問診能力的變化情況。（2）護(hù)理評(píng)估記錄書寫及診斷思維能力評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)生完成的首次及終末《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較護(hù)生護(hù)理評(píng)估記錄書寫的質(zhì)量及診斷思維能力的變化情況。質(zhì)性評(píng)價(jià)：（1）學(xué)生：擬定訪談提綱，對(duì)參與本項(xiàng)活動(dòng)的16組護(hù)生進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)參與健康評(píng)估實(shí)踐活動(dòng)的感受、收獲、存在問題等內(nèi)容。（2）教師：參與本項(xiàng)目的2名教師，根據(jù)小組討論及現(xiàn)場指導(dǎo)過程中的觀察與感受撰寫評(píng)價(jià)報(bào)告，內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估記錄書寫的質(zhì)量、每次實(shí)踐后參與討論情況、問診技巧的掌握、實(shí)踐過程中的表現(xiàn)及問題等內(nèi)容。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)量資料的錄入與分析，計(jì)量資料以±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)踐開始、結(jié)束時(shí)護(hù)生健康評(píng)估能力評(píng)價(jià)的比較 見表1。

表1 實(shí)踐開始、結(jié)束時(shí)健康評(píng)估能力評(píng)價(jià)比較±s）

表1 實(shí)踐開始、結(jié)束時(shí)健康評(píng)估能力評(píng)價(jià)比較±s）

t P問診能力健康評(píng)估能力 首次評(píng)估得分 終末評(píng)估得分79.25±8.854 86.81±6.547-10.487 0.000護(hù)理評(píng)估記錄書寫及診斷思維能力71.5±6.604 81.63±6.573-12.610 0.000

表1顯示，護(hù)理本科生健康評(píng)估實(shí)踐結(jié)束時(shí)的問診能力、護(hù)理評(píng)估記錄書寫及診斷思維能力評(píng)價(jià)得分明顯高于實(shí)踐開始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 定性評(píng)價(jià)及訪談結(jié)果

2.2.1 護(hù)生評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)：固定護(hù)理服務(wù)對(duì)象進(jìn)行連續(xù)的實(shí)踐活動(dòng)，使護(hù)生的責(zé)任感增強(qiáng)，服務(wù)主動(dòng)性及服務(wù)針對(duì)性大大增加，在動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)價(jià)老年人健康狀況變化的同時(shí)，體驗(yàn)了職業(yè)成就感；在教師的指導(dǎo)下，能夠做到有條不紊、全面系統(tǒng)地書寫護(hù)理評(píng)估記錄，診斷性思維明顯增強(qiáng)，提出的護(hù)理診斷準(zhǔn)確性提高；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為護(hù)生提供了真實(shí)的實(shí)踐氛圍，且時(shí)間充裕，每個(gè)參與護(hù)生得到了充分鍛煉，有效溝通能力顯著提高。不足：應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校和醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為護(hù)生提供更多關(guān)于老年人用藥、治療、護(hù)理等相關(guān)信息；教師需增加現(xiàn)場指導(dǎo)的次數(shù)。

2.2.2 教師評(píng)價(jià) 護(hù)生完成護(hù)理評(píng)估記錄的質(zhì)量逐步提高；學(xué)生會(huì)提前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)及查閱資料，小組討論踴躍發(fā)言、氣氛熱烈，已掌握護(hù)理診斷的思維方式，可以感受到護(hù)生整體護(hù)理評(píng)估思維能力在逐步提升；相比首次評(píng)估，終末評(píng)估過程中與老年人的交流溝通有明顯改善，問診過程流暢、自然，會(huì)有意識(shí)地使用問診技巧。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力具有可得性、便利性、可行性的特點(diǎn) 傳統(tǒng)健康評(píng)估臨床見習(xí)時(shí)，由于護(hù)生規(guī)模過大而患者資源有限，部分患者不愿被反復(fù)觀摩和學(xué)習(xí)，不得不安排多名護(hù)生見習(xí)1位患者；患者配合度低，見習(xí)時(shí)間被無形縮短，不能使每個(gè)護(hù)生的健康評(píng)估能力得到有效、充分的訓(xùn)練。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年慢性病患者數(shù)量較多，他們常缺乏慢性病的自我管理知識(shí)，加之機(jī)構(gòu)生活單調(diào)，多數(shù)老年人都很歡迎護(hù)理專業(yè)學(xué)生的陪伴和交流。護(hù)理專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐在一定程度上緩解了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理人力資源緊缺的壓力，同時(shí)護(hù)理專業(yè)師資會(huì)不定期進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，也受到了機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)人員的支持，因而，相比較臨床見習(xí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐在培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力上具有可得性與便利性的優(yōu)勢。

臨床見習(xí)時(shí)，學(xué)生與患者初次見面，人際關(guān)系陌生，見習(xí)積極性不高；實(shí)驗(yàn)室角色扮演時(shí)，由于是模擬，多數(shù)護(hù)生抱著“好玩、有趣”的心態(tài)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐采取結(jié)對(duì)、責(zé)任到人的方式，使護(hù)生直面真實(shí)的患者，護(hù)生表示這種實(shí)踐使他們感到“真實(shí)”、“責(zé)任感增強(qiáng)”，“會(huì)給予患者更多的關(guān)注和感情”，參與積極性明顯增加。臨床見習(xí)時(shí)間短、次數(shù)少，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐以隨訪方式進(jìn)行，時(shí)間相對(duì)較長，老年慢性病患者對(duì)這項(xiàng)活動(dòng)的接受度高，每個(gè)護(hù)生親自參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)大大增加，在反復(fù)訓(xùn)練及教師的指導(dǎo)下，交流溝通能力、問診能力、觀察病情的能力、護(hù)理評(píng)估記錄書寫能力均得到了充分鍛煉。從教師對(duì)護(hù)生健康評(píng)估能力的評(píng)價(jià)（見表1）可以看出，實(shí)踐結(jié)束時(shí)，護(hù)生的健康評(píng)估能力有了顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力具有可行性的特點(diǎn)。

以上分析表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐是培養(yǎng)護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的重要途徑，與傳統(tǒng)健康評(píng)估實(shí)踐教學(xué)可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐有利于培養(yǎng)護(hù)理本科生的整體護(hù)理評(píng)估思維 《健康評(píng)估》（第3版）指出，課程目標(biāo)在于培養(yǎng)護(hù)生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評(píng)估思維模式”確認(rèn)患者的護(hù)理診斷／護(hù)理問題能力[1]。整體護(hù)理評(píng)估思維是應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的診斷性思維，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用護(hù)理程序，把服務(wù)對(duì)象視為生理、心理、社會(huì)等共同影響下的整體，關(guān)注重點(diǎn)是服務(wù)對(duì)象對(duì)健康問題或生命過程的反應(yīng)，為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)的、個(gè)性化的身心一體的照護(hù)。臨床見習(xí)是健康評(píng)估實(shí)踐教學(xué)的主要形式，而臨床見習(xí)常局限于某患者一次性的健康資料的收集、整理和診斷，這使得評(píng)估、診斷與計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)割裂開來，不利于護(hù)生形成完整的整體護(hù)理思維模式。

本研究中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，護(hù)生通過“評(píng)估—診斷—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)”五步驟的反復(fù)循環(huán)，體驗(yàn)了“動(dòng)態(tài)的”、“連續(xù)的”、“整體的”護(hù)理服務(wù)。護(hù)生表示，隨著實(shí)踐的深入，改變了以往來機(jī)構(gòu)時(shí)“隨意、無準(zhǔn)備”的情況，形成了“根據(jù)老年人的具體情況（評(píng)估及診斷的結(jié)果）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃”的習(xí)慣，很好地強(qiáng)化了護(hù)生的“評(píng)估意識(shí)”。確定護(hù)理診斷是護(hù)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)踐中采取了“組內(nèi)討論確定初步的護(hù)理診斷→教師指導(dǎo)下進(jìn)行小組間研討→教師點(diǎn)評(píng)小結(jié)”的步驟進(jìn)行。“之前很難從收集到的資料中發(fā)現(xiàn)問題，感到?jīng)]有頭緒，經(jīng)過訓(xùn)練和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題的能力提高了”；“以前學(xué)習(xí)時(shí)側(cè)重于確定護(hù)理診斷的名稱，現(xiàn)在對(duì)于相關(guān)因素的確定感覺不像以前那么難了”；“督促著自己查課本及資料，獨(dú)立提出護(hù)理診斷”；“在老師指導(dǎo)下，提出護(hù)理診斷時(shí)的邏輯思維明顯增強(qiáng)，提出的護(hù)理診斷更加全面準(zhǔn)確”。上述訪談資料顯示，研討型教學(xué)在這一環(huán)節(jié)的應(yīng)用，培養(yǎng)了護(hù)理本科生的診斷性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力長效機(jī)制的思考 本研究中，32名護(hù)生均為學(xué)生黨支部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)志愿者，加之此次實(shí)踐活動(dòng)獲得立項(xiàng)資助，因而無論是教師及護(hù)生，都保持著較高的參與熱情，通過實(shí)踐，有效地提高了護(hù)生的健康評(píng)估能力。若將此模式作為護(hù)生健康評(píng)估能力培養(yǎng)的長效機(jī)制并堅(jiān)持下去，以下建議可供參考。

首先，高等醫(yī)學(xué)院校亟待將原有的課堂教學(xué)、臨床教學(xué)拓展至社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等教育場所，以加強(qiáng)對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)；同時(shí)應(yīng)密切與各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系，本著“合作共建、雙方受益”的原則，建立醫(yī)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐基地，這是醫(yī)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐得以長期開展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。第二，高等醫(yī)學(xué)院?？蓪⒔虒W(xué)計(jì)劃內(nèi)實(shí)踐和教學(xué)計(jì)劃外實(shí)踐統(tǒng)一起來，納入學(xué)校教學(xué)體系和人才培養(yǎng)方案，進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐課程化改革，如可根據(jù)各年級(jí)護(hù)理本科生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)設(shè)立應(yīng)用能力培養(yǎng)選修課，這樣做，可以使社會(huì)實(shí)踐規(guī)范化，解決社會(huì)實(shí)踐與專業(yè)課銜接的問題[6]；加大考試改革的力度，增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康評(píng)估實(shí)踐在健康評(píng)估課程總評(píng)成績中所占的比例，提高學(xué)生思想的重視程度。第三，教師的指導(dǎo)是學(xué)生健康評(píng)估能力提高的關(guān)鍵。小組研討及現(xiàn)場指導(dǎo)需要較多的師資，一方面可將教師參加和指導(dǎo)護(hù)生養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐計(jì)入學(xué)校的工作量，另一方面，還可考慮將教研室護(hù)理教育輪轉(zhuǎn)的護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生納入實(shí)踐教學(xué)師資，他們經(jīng)過兩年的學(xué)習(xí)，具有良好的健康評(píng)估理論基礎(chǔ)及臨床?？茖?shí)踐經(jīng)歷，擔(dān)任老師，不僅可以緩解健康評(píng)估專職教師不足的局限，對(duì)其自身也是鍛煉和提高。

參 考 文 獻(xiàn)

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