張俊麗　林琳　張紹敏

摘要：目的 探討冠心病患者發(fā)生急性肺栓塞的護(hù)理策略。方法 采用回顧性分析方法，對(duì)55例冠心病患者發(fā)生急性肺栓塞的臨床癥狀、心電圖等典型改變及治療進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 ①97.6%患者呼吸困難；②92.6%患者合并胸痛；③45%患者伴有低氧血癥；④12.8%患者咯血；⑤10%患者發(fā)生低血壓、休克；⑥心電圖報(bào)告：20%患者ST段下移及T波倒置；⑦3例患者接受了溶栓術(shù)。結(jié)論 護(hù)理策略：重點(diǎn)側(cè)重于①臨床癥狀的觀察：重點(diǎn)觀察呼吸困難、胸痛癥狀的發(fā)生及心電圖的改變；②心理護(hù)理：針對(duì)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等抑郁的心理進(jìn)行心理輔助。

關(guān)鍵詞：冠心??；肺栓塞；護(hù)理策略

冠心病患者90%由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起[1]，由于內(nèi)皮損傷或斑塊破裂引起血管痙攣、血小板聚集和血栓形成。急性肺栓塞（PE）是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脫落而堵塞肺動(dòng)脈或分支引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙綜合征[2]。有冠心病病史的患者是發(fā)生肺栓塞高危因素之一，PE的臨床表現(xiàn)往往與冠心病相似，發(fā)病時(shí)常被診斷為冠心病。癥狀包括胸痛、呼吸困難、窒息（瀕死）感，組織缺氧及血流動(dòng)力學(xué)的改變。這就需要醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確、快速的為該疾病做出診斷，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，采取全方位有效護(hù)理措施。為探討冠心病患者發(fā)生急性肺栓塞的護(hù)理策略，我們對(duì)55例冠心病發(fā)生急性肺栓塞患者的病例資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析，為提高臨床護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1人口學(xué)資料 選擇2013年1月～2014年12月，行螺旋CT，放射性核素肺通氣＼血流灌注掃描、核磁共振掃描顯像診斷為肺栓塞的冠心病患者55例。其中男 30例，女 25例，平均年齡（ 60.09±12.69） 歲（28～90歲）。同時(shí)合并高血壓、高血脂、糖尿病、肺炎等4種以上疾病 19例（34.5%），骨折 5 例（9%），外科腹部手術(shù) 3 例（5.45%），下肢靜脈栓塞4 例（7.2%）。

1.2臨床癥狀 呼吸困難55 例（100%）， 胸痛 36 例（65.45%）， 低氧血癥25例（45.45%）， 咯血 7例（12.7%）， 低血壓、休克6例（10.18%），暈厥 5例（9%）。

1.3心電圖結(jié)果 出現(xiàn)勞力型心絞痛38例（69%），自發(fā)型心絞痛13例（23.6%）。19%的肺梗死者可合并心絞痛，同時(shí)存在氣短，并向肩背部放射。

2護(hù)理策略

2.1臨床觀察 總結(jié)資料結(jié)果顯示，冠心病發(fā)生肺栓塞的臨床癥狀除常見的鑒別癥狀呼吸困難外，還需關(guān)注胸痛、心電圖改變。因此，在常規(guī)護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上，應(yīng)側(cè)重觀察。

2.1.1胸痛 冠心病患者出現(xiàn)胸痛與急性肺栓塞患者出現(xiàn)胸痛時(shí)，有時(shí)護(hù)理人員往往會(huì)混淆，這就需要我們?cè)谂R床工作中密切觀察患者細(xì)微的病情變化給予恰當(dāng)?shù)蔫b別[3，4]，為醫(yī)生確定診斷提供有力依據(jù)。肺栓塞導(dǎo)致的胸痛與侵及胸膜有關(guān)，與冠心病、心肌梗死相比，胸痛為鈍痛，并伴有呼吸困難為特征。也可表現(xiàn)為劇烈胸痛、休克，甚至猝死。按WHO分型，

2.1.2心電圖改變 典型的急性肺栓塞心電圖改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ，但出現(xiàn)率低。非典型的表現(xiàn)不易與冠心病心電圖改變鑒別[5，6]。提示性的表現(xiàn)肺型P波（P波高尖），Q波主要出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)電軸右偏。而冠心病一般只是ST-T的抬高或壓低，Q波會(huì)出現(xiàn)在梗死部位相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)。

2.1.3其他 冠心病與急性肺栓塞的其他鑒別診斷見表1。

2.2護(hù)理干預(yù)措施

2.2.1心理護(hù)理 冠心病患者長期被該疾病折磨，生理及心理的壓力使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等抑郁的心理，在這樣基礎(chǔ)上患者合并肺栓塞后，雙重疾病刺激加上住院費(fèi)用的相應(yīng)增加，患者的心理壓力劇增，責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)患者的病情給予心理疏導(dǎo)，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和煩惱，給予疏導(dǎo)和安慰， 糾正不良情緒，建立信任的護(hù)患關(guān)系，應(yīng)用心理疏導(dǎo)指導(dǎo)患者做自我心理調(diào)整，保持樂觀情緒，增強(qiáng)治療信心。對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，并使用癥狀自評(píng)量表[7]進(jìn)行測評(píng)患者心理情況并做好記錄，從而緩解患者心理負(fù)擔(dān)使患者積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.2.2一般護(hù)理

2.2.2.1營造良好住院環(huán)境 保持病房的安靜整潔，避免噪音室內(nèi)定期通風(fēng)換氣，保持適宜的溫度和濕度。

2.2.2.2生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者飲食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)組合。遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，排便時(shí)避免過度用力，避免便秘。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑，一級(jí)護(hù)理患者要絕對(duì)臥床休息，在床上進(jìn)行適當(dāng)、適度的上肢鍛煉，下肢給予抬高制動(dòng)，避免按摩雙下肢，防止栓子脫落。

2.2.2.3護(hù)患溝通到位 客觀、耐心地向患者詳細(xì)介紹肺栓塞疾病的發(fā)病原因、機(jī)制、發(fā)生發(fā)展過程、診斷方法、治療措施及預(yù)后等，突出長期正規(guī)治療的重要性，提高患者對(duì)肺栓塞疾病的認(rèn)知程度，對(duì)患者提出的疑問及不清楚地問題要給予耐心細(xì)致地解答。

2.2.2.4 社會(huì)家庭支持 向患者家屬說明家庭支持的重要性，鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行情感溝通，消除不良情緒的刺激，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，建立有利于康復(fù)的家庭氛圍，使患者愿意積極配合治療。

2.2.3溶栓治療護(hù)理

2.2.3.1.溶栓治療前的護(hù)理 55例冠心病合并肺栓塞患者中有3例需要溶栓治療。建立2條靜脈通道，采用留置套管針，避免使用一次性留置頭皮鋼針。1條靜脈通道用于定期進(jìn)行血常凝血系列等實(shí)驗(yàn)室抽血檢查，抽血后用生理鹽水沖管，以免影響檢測指標(biāo)及堵管。給予心電監(jiān)測，備好溶栓藥物及搶救設(shè)備及藥物。詢問患者近期有無外傷史、手術(shù)史等禁忌癥以及近期有無進(jìn)行靜脈輸液（穿刺）、肌肉注射、皮下注射等操作，如發(fā)現(xiàn)患者皮膚有針眼處給予局部消毒后用無菌紗布加壓包扎，膠布固定后在給予彈力繃帶包扎來預(yù)防溶栓中及溶栓后穿刺點(diǎn)出血。給予患者留置動(dòng)脈針，防止反復(fù)采集動(dòng)脈血給患者帶來的傷害。

2.2.3.2溶栓治療中的護(hù)理 給予患者取舒適體位，減少床上活動(dòng)。密切監(jiān)護(hù)觀察生命體征的變化及患者全身有無出血傾向。3例患者溶栓藥物均采用阿替普酶50mg與50ml 0.9%生理鹽水相容，以25ml/h速度微量輸液泵靜脈輸入。及時(shí)詢問患者有無不適。2例患者溶栓治療順利，未出現(xiàn)溶栓帶來的并發(fā)癥，1例患者牙齦輕度出血，很快自愈。

2.2.3.3溶栓后及抗凝序貫治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測患者凝血指標(biāo)，抽血后穿刺針眼處按壓時(shí)間延長大于5min。給予患者腹部皮下注射低分子肝素時(shí)，嚴(yán)格按流程操作，在臍周5cm以外進(jìn)行注射，注射前檢查腹部有無皮下硬結(jié)，注射時(shí)先揪起注射部位的皮下組織，然后皮下注射，注射結(jié)束時(shí)先拔出注射針頭，再放下揪起的皮下組織，避免針眼處揉搓。以上注射方法可減少皮下瘀斑。本組出現(xiàn)皮下瘀斑的患者2例（3.6%）指導(dǎo)患者避免過熱、過硬等刺激性大的飲食。

2.2.4出院指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士在患者出院前3d開始對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育宣教。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察凝血指標(biāo)，定時(shí)檢測凝血指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整口服抗凝藥物的用量，定期隨診。預(yù)防出血，避免外傷，如有出血傾向立即到醫(yī)院就診。

3結(jié)論

冠心病患者是發(fā)生肺栓塞的高危人群，在臨床護(hù)理中就需要我們護(hù)理人員面對(duì)該類人群時(shí)要高度警惕相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。患者出現(xiàn)的任何癥狀、體征等典型臨床表現(xiàn)時(shí)都要重視，及時(shí)為醫(yī)生提供有力臨床資料，完善相應(yīng)的檢查為患者疾病的診斷與治療爭取黃金時(shí)間[8，9]。本組資料通過對(duì)55例冠心病發(fā)生肺栓塞病例的臨床體征、心電圖改變的總結(jié)，分析急性肺栓塞危險(xiǎn)因素之一的冠心病在急性肺栓塞發(fā)病中的重要性，確定該類患者的護(hù)理觀察策略。對(duì)于有冠心病病史的住院患者，應(yīng)注意病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑急性肺栓塞的臨床癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷，給予有針對(duì)性的護(hù)理治療。對(duì)于有冠心病病史的基礎(chǔ)上又發(fā)生肺栓塞的患者在治療護(hù)理的過程中還要重視心理護(hù)理，雙重疾病的打擊及醫(yī)療費(fèi)用的增加使患者會(huì)產(chǎn)生絕望、厭世的心理，恰當(dāng)順暢的心理干預(yù)可以減輕患者焦躁、不安的情緒，有利于患者配合治療。

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編輯/申磊