高勝海　李彬彬　周麗君

檢驗(yàn)醫(yī)師病例辨析

形態(tài)學(xué)漏診1例表型罕見的T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病

高勝海李彬彬周麗君

作者單位:264200威海市，山東威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科

患者，男性，80歲，主因發(fā)現(xiàn)貧血10年，加重伴頭暈、心慌、胸悶半年入院。

1　病程情況

1.1現(xiàn)病史患者10年前因“前列腺手術(shù)”發(fā)現(xiàn)貧血，當(dāng)時(shí)未給予特殊處理。近半年來出現(xiàn)頭暈、心慌、憋氣、胸悶，伴腹部脹滿、食欲減退，活動(dòng)后明顯加重，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，多次檢查血常規(guī)，提示大細(xì)胞貧血，淋巴細(xì)胞比例增高，給予輸注紅細(xì)胞及營養(yǎng)心肌治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍有反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“骨髓增生異常綜合征”收住院。

1.2既往史患者于25年前曾行“闌尾切除術(shù)”，有糖尿病病史25年，現(xiàn)服用糖尿樂片、注射諾和靈30R注射液控制血糖。有高血壓病史20年，血壓最高達(dá)180/160 mmHg，自服復(fù)方降壓片控制血壓，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。2013年因上呼吸道感染于外院住院期間發(fā)現(xiàn)“肝臟多發(fā)囊腫，脾腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化”，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。

1.3體格檢查體溫36℃，脈搏64次/min，呼吸18次/ min，血壓126/54 mmHg。發(fā)育正常，重度貧血面容，自主體位，神志清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)扁桃體無腫大，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，伸舌居中。雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率64次/min，心音有力、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。上腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。四肢、脊柱正常。

2　實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1既往檢查2014年5月于外院就診，血常規(guī)結(jié)果顯示，WBC:6.3×109/L，NEUT:1.3×109/L，LYM:4.66×109/L，RBC: 1.12×1012/L，HGB:49 g/L，PLT:138×109/L；骨髓穿刺檢查結(jié)果顯示:增生活躍，粒系0.57，紅系0.16，紅細(xì)胞大小不等，大紅細(xì)胞易見。

2.2入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:2014年6月19日血常規(guī)檢查結(jié)果，WBC:3.6×109/L，NEUT:1.62×109/L（0.45），LYM:1.87×109/L（0.52），HGB:41 g/L，MCV:111.8 fl，MCH:37.3 g/L，PLT:143× 109/L；血清鐵蛋白:651.5 ng/mL；葉酸:34.0 nmol/L；維生素B12:168 ng/mL；自身免疫抗體:（-）；血糖:12.1 mmol/L；C反應(yīng)蛋白:6.65 mg/L；Coombs實(shí)驗(yàn)（-）；不規(guī)則抗體（-）。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿篩查陰性 （紅細(xì)胞及粒細(xì)胞CD55、CD59表達(dá)均正常）；染色體核型分析未見異常；骨髓增生異常綜合征染色體篩查熒光原位雜交分析未見異常；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示繼發(fā)性貧血。

復(fù)查血常規(guī)結(jié)果，2014年6月23日 ［WBC:4.1×109/L，NEUT:0.98×109/L（0.24），LYM:2.86×109/L（0.70）］；2014年6月 26日 ［WBC:4.3×109/L，NEUT:0.94×109/L（0.21），LYM: 3.16×109/L（0.73）］；2014年6月 29日［WBC:4.2×109/L，NEUT:0.72×109/L（0.17），LYM:3.27×109/L（0.79）］；2014年7月 4日［WBC:5.1×109/L，NEUT:0.81×109/L（0.16），LYM: 4.13×109/L（0.81）］均提示淋巴細(xì)胞比例異常，且有逐漸升高的趨勢(shì)。

2014年7月7日行外周血淋巴細(xì)胞亞群分析，結(jié)果顯示:CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%，見圖1。

為明確診斷，7月8日行外周血淋巴細(xì)胞表型分析，結(jié)果如下:淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.60，其中0.48的淋巴細(xì)胞表型異常，強(qiáng)表達(dá)CD3，弱表達(dá)CD7、CD5，表達(dá)CD2，部分表達(dá)CD38、CD16、HLA-DR，不 表 達(dá) CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示為異常增生的淋巴細(xì)胞。復(fù)檢骨髓涂片及外周血涂片，發(fā)現(xiàn):多數(shù)淋巴細(xì)胞胞漿中含有較多大小不一的嗜苯胺藍(lán)顆粒，形態(tài)學(xué)支持大顆粒淋巴細(xì)胞增多的診斷，見圖2。

為鑒別診斷，7月15日行T細(xì)胞受體 （T cell receptor，TCR）基因檢測(cè)，回報(bào)結(jié)果:TCRG基因重排陽性。診斷為慢性T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 （T cell large granular Lymphocytic leukemia，T-LGLL）。

圖1　外周血涂片（瑞氏染色，×1000）

圖2　外周血淋巴細(xì)胞亞群散點(diǎn)圖

3　診療經(jīng)過

患者主因貧血10年，頭暈、心慌加重半年入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除了自身免疫病、陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征等疾病。經(jīng)血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者淋巴細(xì)胞比例異常，多次復(fù)查血常規(guī)進(jìn)一步證實(shí)上述發(fā)現(xiàn)，并且淋巴細(xì)胞比例隨時(shí)間推移有逐漸升高的趨勢(shì)。為明確診斷，進(jìn)一步行外周血淋巴細(xì)胞亞群分析及表型分析，結(jié)果顯示: CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.60，其中0.48的淋巴細(xì)胞表型異常，強(qiáng)表達(dá)CD3，弱表達(dá)CD7、CD5，表達(dá)CD2，部分表達(dá)CD38、CD16、HLA-DR，不表達(dá)CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示為異常增生的淋巴細(xì)胞。復(fù)檢骨髓涂片及外周血涂片，發(fā)現(xiàn):多數(shù)淋巴細(xì)胞胞漿中含有較多大小不一的嗜苯胺藍(lán)顆粒，形態(tài)學(xué)支持大顆粒淋巴細(xì)胞增多的診斷。為鑒別診斷，行TCR基因檢測(cè)，回報(bào)結(jié)果提示TCRG基因重排陽性，明確診斷為T-LGLL。給予患者強(qiáng)的松30 mg qd及環(huán)孢素50 mg tid治療原發(fā)病，藥物起效需3-6個(gè)月，在藥物尚未起效前需輸注紅細(xì)胞治療貧血?；颊卟∏榉€(wěn)定，出院繼續(xù)口服藥物治療。隨訪8個(gè)月，患者因憋氣入院治療4次，輸注紅細(xì)胞4次。

4　病例分析

患者老年男性，主因發(fā)現(xiàn)貧血10年，加重伴頭暈、心慌、憋氣半年入院。外院查血常規(guī)示大細(xì)胞貧血，淋巴細(xì)胞比例增高，給予輸注紅細(xì)胞及營養(yǎng)心肌治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后仍有反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步診治入住我院。入院后完善相關(guān)檢查，期間進(jìn)行對(duì)癥、支持治療。

4.1主管醫(yī)師分析患者老年男性，既往有高血壓、糖尿病、闌尾切除術(shù)、前列腺手術(shù)病史，發(fā)現(xiàn)貧血10年，未系統(tǒng)治療。入院后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果提示W(wǎng)BC正常，淋巴細(xì)胞比例增高，HGB:41 g/L，MCV:111.8 fl，MCH:37.3 g/L，血清鐵蛋白明顯增高，葉酸、Vit B12正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，自身免疫抗體陰性，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示繼發(fā)性貧血。上述檢查結(jié)果暫不支持再生障礙性貧血、營養(yǎng)性貧血、溶血性貧血診斷。骨髓及外周血涂片檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞及其他惡性細(xì)胞，暫不支持急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性血液病診斷。骨髓增生異常綜合征染色體篩查熒光原位雜交分析未見異常，排除該診斷。多次復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)患者外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及比例異常，且有逐漸升高的趨勢(shì)，進(jìn)一步分析患者外周血淋巴細(xì)胞亞群及免疫表型，結(jié)果顯示:CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.60，其中0.48的淋巴細(xì)胞表型異常，強(qiáng)表達(dá)CD3，弱表達(dá)CD7、CD5，表達(dá)CD2，部分表達(dá)CD38、CD16、HLA-DR，不表達(dá)CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示為異常增生的淋巴細(xì)胞。復(fù)檢骨髓涂片及外周血涂片，發(fā)現(xiàn):多數(shù)淋巴細(xì)胞胞漿中含有較多大小不一的嗜苯胺藍(lán)顆粒，形態(tài)學(xué)支持大顆粒淋巴細(xì)胞增多的診斷。為明確診斷，行TCR基因檢測(cè)，回報(bào)結(jié)果提示TCRG基因重排陽性，明確診斷為T-LGLL。給予患者強(qiáng)的松30 mg qd及環(huán)孢素50 mg tid治療原發(fā)病，并給予間斷輸注紅細(xì)胞治療貧血?；颊攥F(xiàn)病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)口服藥物治療，注意隨訪。

4.2檢驗(yàn)醫(yī)師分析T-LGLL是一種以外周血大顆粒淋巴細(xì)胞持續(xù)（＞6個(gè)月）增多（通常在2～20×109/L）為特征的異質(zhì)性疾病。T大顆粒淋巴細(xì)胞典型形態(tài)表現(xiàn)為細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，含有數(shù)量不等的嗜苯胺藍(lán)顆粒［1］。T-LGLL占成熟淋巴細(xì)胞白血病的2%～3%，男女比例大約1∶1，年齡范圍多在45～75歲［2］。1985年正式命名為T-LGLL，其細(xì)胞遺傳學(xué)為克隆性異常，病因不明，可能與病毒感染有關(guān)。本病具有典型的血液病理學(xué)特點(diǎn)，表現(xiàn)為外周血和（或）骨髓中CD3+、CD4-、CD8+、CD56-、CD57+T大顆粒淋巴細(xì)胞單克隆性增生。典型者為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞 （CD3/CD8/TCRαβ+），變異型為CD4/ TCRαβ+及CD4/TCRγδ+，少見CD4-/CD8-。T-LGLL的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)檢查才能確定。

T-LGLL患者盡管有時(shí)出現(xiàn)重度貧血、重癥感染，但臨床多呈潛隱過程，患者可無任何不適，常導(dǎo)致漏診和誤診。本例患者為老年男性，主因貧血10年，加重伴頭暈、心慌、胸悶半年入我院。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除了再生障礙性貧血、營養(yǎng)性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征以及急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性血液病診斷。在首次骨髓及外周血形態(tài)學(xué)檢查過程中忽略了淋巴細(xì)胞的問題，之后復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高，外周血及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示繼發(fā)性貧血。隨后每隔4天連續(xù)3次監(jiān)測(cè)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例及絕對(duì)值均逐漸升高。淋巴細(xì)胞亞群及免疫表型分析結(jié)果顯示，CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.60，其中0.48的淋巴細(xì)胞表型異常，強(qiáng)表達(dá)CD3，弱表達(dá)CD7、CD5，表達(dá)CD2，部分表達(dá)CD38、CD16、HLA-DR，不 表 達(dá) CD4、CD8、CD56、CD19、 CD103、CD10、FMC7，提示為異常增生的淋巴細(xì)胞。形態(tài)學(xué)復(fù)檢發(fā)現(xiàn):外周血多數(shù)淋巴細(xì)胞胞漿含有較多細(xì)小的嗜苯胺藍(lán)顆粒，這點(diǎn)與典型的大顆粒淋巴細(xì)胞不同。TCR基因重排陽性，證實(shí)存在克隆性T淋巴細(xì)胞。綜合患者臨床癥狀、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)檢查結(jié)果，最終確診為TLGLL，表型罕見（CD4-CD8-）。

本病例的診斷重點(diǎn)在于外周血淋巴細(xì)胞亞群的分析，本例患者CD3+T淋巴細(xì)胞占98%，其中CD3+CD4+細(xì)胞占11.5%，CD3+CD8+細(xì)胞占7.8%，而CD4-/CD8-細(xì)胞占78.7%，提示患者T淋巴細(xì)胞存在異常，這是臨床醫(yī)生最終明確診斷的最重要線索。首次形態(tài)學(xué)檢查中出現(xiàn)的疏忽也提示我們細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要性。

5　小結(jié)

T-LGLL患者首發(fā)癥狀及臨床表現(xiàn)多樣，合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血［3］、以口腔潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀［4］、CD8+［5］的TLGLL國內(nèi)均有報(bào)道。而本例患者貧血為唯一癥狀，且表型罕見（CD4-CD8-），是入院后未能及時(shí)明確診斷的主要原因。淋巴細(xì)胞亞群、免疫表型及細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化在診斷T-LGLL方面具有重要的作用，因此形態(tài)學(xué)檢查時(shí)需要小心謹(jǐn)慎，否則易漏診誤診，延誤患者治療時(shí)機(jī)。

1解琳娜，許小平.大顆粒淋巴細(xì)胞白血病的研究進(jìn)展.白血病:淋巴瘤，2004，13:60-62.

2Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues.International Agency for Research on Cancar，2008，102:88-93.

3趙馨，周康，葉蕾，等.胸腺瘤/T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血病合并純紅細(xì)胞再生障礙二例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華血液學(xué)雜志，2013，34: 536-539.

4尹克，韓玉芹.口腔潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀的T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病1例及免疫分型.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，28:527-528.

5王建寧，傅行財(cái)，何瑋，等.CD4+/CD8+/NKa+T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華血液學(xué)雜志，2012，33:877-878.

（本文編輯:陳淑蓮）

10.3969/j.issn.1674-7151.2015.04.016

（2015-08-11）