劉佳佳，杜　凱，李桂蘭

天津市國醫(yī)堂運行情況評價指標體系的方法學(xué)研究*

劉佳佳1，杜凱2，李桂蘭2

（1.天津市河?xùn)|區(qū)大直沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，天津300170；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

［目的］了解天津市社區(qū)國醫(yī)堂運行情況。［方法］通過文獻研究、小組討論、專家咨詢等方式確定國醫(yī)堂運行評價指標從而構(gòu)建評價指標體系；通過文獻研究、核心小組討論等方式確定運用層次分析法評價國醫(yī)堂運行情況，確定運用專家咨詢法確定各指標的重要程度賦值，初步了解目前國醫(yī)堂運行情況。［結(jié)果］構(gòu)建了國醫(yī)堂運行評價指標體系，將指標體系分成3個準則層，10個次準則層，23個指標層。通過對國醫(yī)堂內(nèi)管理人員、患者、醫(yī)護人員分別進行國醫(yī)堂運行情況問卷調(diào)研后得出天津市國醫(yī)堂總體指數(shù)良好，初步達到天津市衛(wèi)生局“三方向”、“三目的”的要求，但“兩升兩降”的目標尚不明顯。［結(jié)論］天津市國醫(yī)堂運行評價指標體系是比較合理的，并且目前運行情況基本良好。

國醫(yī)堂；社區(qū)衛(wèi)生；評價；標準體系；方法學(xué)研究

國家中醫(yī)藥管理局在2006年出臺了《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕36號，簡稱《意見》）中要求合理配置和充分利用中醫(yī)藥資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)功能，加強社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)。天津市響應(yīng)國家政策號召［1］，自2008年開始建設(shè)“國醫(yī)堂”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)成立的具有中醫(yī)藥特色的全科醫(yī)療部門。在建設(shè)“國醫(yī)堂”之中，天津市衛(wèi)生局始終把握著“三方向——簡、便、驗、廉的作用，既要體現(xiàn)治未病，又要體現(xiàn)治已病的特殊作用，發(fā)揮基層單位的中醫(yī)特色”，堅持著“三目的——方便患者，療效確切，價格低廉”，并希望在國醫(yī)堂投入運行后可以達到“兩升兩降——門診量上升、中醫(yī)治療費用上升，人均醫(yī)療費用下降、藥品所占比重下降”的結(jié)果，這是目前國醫(yī)堂運行發(fā)展的主要方向。

目前天津市衛(wèi)生局目前全市各社區(qū)內(nèi)國醫(yī)堂基本建立完成，正是要對國醫(yī)堂運行進行系統(tǒng)性評價、全面規(guī)范的寶貴時機。天津中醫(yī)藥針灸標準化研究所成立了相關(guān)課題組（下簡稱課題組）在構(gòu)建了天津市國醫(yī)堂運行評價體系的基礎(chǔ)上，制定了相應(yīng)的問卷并對天津市內(nèi)的已達標國醫(yī)堂進行立意調(diào)研。

1　構(gòu)建國醫(yī)堂運行情況評價指標體系

為了規(guī)范國醫(yī)堂運行情況，評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進展情況及其效果，通過現(xiàn)場調(diào)研以及文獻研究了解天津市國醫(yī)堂發(fā)展現(xiàn)狀，通過文獻研究、會議研討和專家咨詢法確定天津市國醫(yī)堂運行評價指標，并構(gòu)建國醫(yī)堂運行評價指標體系的框架，為使天津市國醫(yī)堂的協(xié)調(diào)發(fā)展，創(chuàng)造良好的社會效益，并為社區(qū)居民提供周到的服務(wù)的方式提供適合的科學(xué)評價工具［2］。

首先通過廣泛查閱相關(guān)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生評價的文獻［3］，以及相關(guān)政策及文件資料［4］，歸納出評價初級指標，進行課題組內(nèi)部討論，將討論結(jié)果在國醫(yī)堂開展現(xiàn)場問詢式調(diào)研，整理結(jié)果后，通過專家座談反復(fù)修改，得出國醫(yī)堂運行指標體系見表1。

2　確立國醫(yī)堂運行情況評價指標體系的權(quán)重系數(shù)

如何通過評價指標體系衡量國醫(yī)堂目前的運行情況正是課題組研究的重點。要達到定性與定量相結(jié)合，需要對國醫(yī)堂運行評價指標體系進行權(quán)重賦值，選擇合適的綜合評價方法則尤為重要。要盡量避免主觀因素的影響，使其全面、客觀的表現(xiàn)出體系構(gòu)建的目的。為解決此問題，有學(xué)者提出組合評價的思想，以提高評價結(jié)果的可靠性［5］。在文獻研究的基礎(chǔ)上，選擇了德爾菲法與層次分析法交叉使用的方式進行權(quán)重賦值。

表1　天津市國醫(yī)堂運行情況評價指標體系Tab.1　Evaluation index system of running condition of GuoYiTang

2.1德爾菲法在方法學(xué)研究中，德爾菲法［6］常用來論證所收集的提議的可行性，這對于減少提議收集過程中存在的風(fēng)險、設(shè)定正確的收集方案是十分有用的。德爾菲法的專家選擇是德爾菲法的關(guān)鍵點［7］。選擇的專家的基本原則要突出廣泛性、代表性和權(quán)威性。因此，共選擇專家28名，包括各區(qū)縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)10人，各區(qū)縣國醫(yī)堂直接負表人10人，統(tǒng)計及數(shù)據(jù)處理專家8人，以現(xiàn)場問卷反饋的形式征求專家意見，匯總后，進行層次分析法分析。

統(tǒng)計專家咨詢指標重要程度統(tǒng)計結(jié)果后得出，各評價指標的標準差在2.5以下，變異系數(shù)在0.09～0.28之間，說明專家對于指標的重要程度賦值具有一定的共識性。進行信度分析驗證，克隆巴赫α系數(shù)為0.960，分半系數(shù)為0.924和0.934，可見專家賦予權(quán)重的信度較高，可以實施層次分析法，進行權(quán)重確定。

2.2層次分析法層次分析法的主要特點是在對復(fù)雜的決策問題的本質(zhì)、影響因素及其內(nèi)在關(guān)系等進行深入分析的基礎(chǔ)上，利用較少的定量信息使決策的思維過程數(shù)學(xué)化，從而為多目標、多準則或無結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜決策問題提供簡便的決策方法，尤其適合于對決策結(jié)果難于直接準確計量的場合［8］。

2.2.1確定遞階結(jié)構(gòu)中相鄰層系元素間的相關(guān)程度制定好國醫(yī)堂運行評價指標體系后，已對體系形成了分層框架，建立了多層低的遞階結(jié)構(gòu)。通過構(gòu)造成對比較判斷矩陣運算的數(shù)學(xué)方法確定層次中各個相關(guān)元素間的相對重要性，一般采用1-9比率標度法，見表2，比較后形成判斷矩陣。專家研討主要結(jié)合匯總的專家咨詢法得到的結(jié)果，對于指標相關(guān)重要程度進行比較，最終得出14個子矩陣。

表2　目標圖各層次評分標準Tab.2　Themarking standard of theapplicability evaluation indicator system of the seriesof clinicalstandards

2.2.2計算各層元素對系統(tǒng)目標的合成權(quán)重的步驟1）計算每層元素的權(quán)重。2）進行一致性檢驗。3）計算各個評價方案的合成權(quán)重。

2.2.3最終指標權(quán)重確定首先一致性檢驗結(jié)果14項CI值均小于0.1，故說明判斷矩陣無邏輯混亂。然后計算得出指標層的權(quán)重值。見表3。

表3　指標層的權(quán)重系數(shù)Tab.3　Theweighting coefficientof the index level

2.2.4國醫(yī)堂運行評價指標體系的指標權(quán)重的構(gòu)建通過以上的研究方法，得出每層及每個評價指標權(quán)重。見表4。

表4　國醫(yī)堂運行情況評價指標體系的指標權(quán)重Tab.4　The indexweightof theevaluation index system of running condition ofGuoYiTang

3　調(diào)研國醫(yī)堂實際運行情況

為了對國醫(yī)堂運行評價指標體系進行實際應(yīng)用，將天津市國醫(yī)堂運行情況評估指標體系的管理人員、患者、醫(yī)護人員3個部分的指標層進行適當擴充，制定問卷［9］，分別進行調(diào)研，根據(jù)人口密度、醫(yī)院等級等實際情況的立意抽樣選取市內(nèi)10家國醫(yī)堂。現(xiàn)場被調(diào)研人員情況選擇管理人員、患者與醫(yī)護人員之間的比例控制在1∶20∶5左右，最終回收問卷，綜合結(jié)果后，得到的結(jié)果客觀反映出天津市國醫(yī)堂運行的情況。

3.1國醫(yī)堂運行綜合指數(shù)根據(jù)層次分析法的基本原理，討論了應(yīng)用層次分析法確定評價指標權(quán)重的一般程序，并把它應(yīng)用于國醫(yī)堂運行評價指標體系的各部分的評價指標權(quán)重。運用層次分析法可以把評價指標最大程度細化，可以運用最后得出的組合權(quán)重系數(shù)作為最后的評價指標來了解國醫(yī)堂運行的實際情況最終計算結(jié)果GI=0.779 187。說明國醫(yī)堂目前運行情況良好。

3.2關(guān)于“三方向”、“三目的”和“兩升兩降”的指標調(diào)研結(jié)果通過具體題目繼續(xù)針對“三方向”、“三目的”和“兩升兩降”3部分指標，總結(jié)3份問卷具體題目進行分析。

3.2.1“三目的”、“三方向”指標結(jié)果良好72%的患者因為國醫(yī)堂位置距離生活區(qū)域較近而選擇國醫(yī)堂就診，方便就醫(yī)，超過半數(shù)患者認為國醫(yī)堂環(huán)境好，就醫(yī)程序簡單化。42%的患者因為國醫(yī)堂收費合理而選擇國醫(yī)堂就診。醫(yī)護人員熟練度高，服務(wù)周到，技術(shù)水平與治療安全性較前提高幅度大，并選擇多種中醫(yī)藥特色療法為患者進行治療。67%的患者由于國醫(yī)堂治療療效顯著而選擇國醫(yī)堂就診，其中83%的患者在國醫(yī)堂療程治療中主癥及兼癥都有大幅度改善，并且體質(zhì)也有所增強；超過九成患者認可醫(yī)生的技術(shù)，愿意繼續(xù)在國醫(yī)堂就診或推薦給身邊親友。醫(yī)生采用中醫(yī)診療方式對患者進行診治，55%的國醫(yī)堂會以不同形式向社區(qū)居民宣傳中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方面的常識，來國醫(yī)堂進行防病保健治未病的人數(shù)也較前有較大幅度增加。選擇在國醫(yī)堂進行慢性病的治療人數(shù)比例較國醫(yī)堂成立前增多，有約六成的醫(yī)生認為治療慢性病的病程較前縮短，六成的國醫(yī)堂為患者建立的慢性病的病歷信息基本完整，應(yīng)繼續(xù)加強。

3.2.2“兩升兩降”指標結(jié)果國醫(yī)堂門診量因醫(yī)院規(guī)模、地域、負責(zé)轄區(qū)面積、醫(yī)護人員數(shù)量等因素影響，略有不同，但較國醫(yī)堂成立前有著大幅的上升，國醫(yī)堂成立后逐年總體呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢，其中約四成國醫(yī)堂逐年門診量上升幅度達15%以上。國醫(yī)堂中醫(yī)治療費用伴隨門診量的上升呈現(xiàn)上升的趨勢［10］，幅度較門診量曲線更大，從而對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟產(chǎn)生了積極的影響［11-12］。藥品所占比重并未如目標而呈現(xiàn)下降趨勢，反而略有上升，但中醫(yī)治療費用與藥品所占比重的比值有穩(wěn)步下降的趨勢，這也是藥品所占比重逐步下降的開始。人均醫(yī)療費用下降趨勢并不明顯，但其中有約六成國醫(yī)堂人均醫(yī)療費用逐年下降，但幅度不大。

4　調(diào)研結(jié)果分析

10家國醫(yī)堂調(diào)研結(jié)果與天津市衛(wèi)生局之前的“三方向”、“三目的”以及“兩升兩降”的預(yù)期結(jié)果相比，略有出入?！叭较颉焙汀叭康摹痹趩柧斫Y(jié)果中效果明顯，但“兩升兩降”中，門診量和治療費用上升，但藥品比重和人均醫(yī)療費用卻沒有明顯的下降。4.1客觀情況結(jié)果中“兩降”并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，考慮是因為國醫(yī)堂作為基層醫(yī)院，負責(zé)疾病確診后或急性期過后的恢復(fù)期治療比例相對較高，雖然進行中醫(yī)康復(fù)療法的治療療程以及費用增加，但對于藥品的依賴度不易緩解［13］，主要進行西藥的療程治療，價格遠高于中醫(yī)康復(fù)療法，所以藥品費用所占比重以及人均費用沒有明顯的下降趨勢。

4.2被調(diào)研者狀態(tài)被調(diào)研者的教育程度、收入水平、健康狀況以及回答問卷的態(tài)度對問卷的結(jié)果有著很大程度的影響［14］。如患者在問卷中相關(guān)“預(yù)期質(zhì)量”的問題反饋出對于患者的理解能力對此題有著明顯差異性理解，由于教育程度不同以及受健康狀況影響的心理狀態(tài)不同，對于問卷調(diào)研的具體目的理解有所偏差。患者、醫(yī)護人員對于問卷相對存在不同程度的抵觸心理，但如果在其熟悉信任的人員或管理人員的推薦要求下，患者或醫(yī)護人員完成問卷，也同時存在客觀美化結(jié)果，影響問卷調(diào)研的真實性。管理人員在不能完全了解承擔(dān)調(diào)研的第3方的實際情況時，對于醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)的填寫也存在著一定的彈性空間，降低了最終統(tǒng)計的真實性，也就對結(jié)果的分析帶來了困難。

4.3立意調(diào)研弊端由于時間等因素的限制，本次調(diào)研主要是根據(jù)各國醫(yī)堂的實際情況不同，進行立意調(diào)研，選擇了5%的國醫(yī)堂進行調(diào)研，屬于小范圍調(diào)研，相對會出現(xiàn)一定程度的誤差，將來也可以進一步對天津市國醫(yī)堂進行普查，了解天津市各區(qū)縣國醫(yī)堂的情況，從而得出較為全面客觀的結(jié)果。

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（本文編輯：張震之，高杉）

Themethodology study of evaluation index system of Tianjin GuoYiTang operation

LIU Jia-jia1，DUKai2，LIGui-lan2
（1.Departmentof Traditional Chinese Medicine，Hedong DistrictDazhigu StreetCommunity Health Service Center，Tianjin 300170，China；2.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，Chin a）

［Objective］To learn about the running condition of Tianjin GuoYiTang.［M ethods］By means of literature research，group discussion，expert consulation，making sure the evaluation indexes of running condition and establish evaluation index system of GuoYiTang.Bymeansof literature research，group discussion，AHPmethod was suitable for evaluation index system of running condition of GuoYiTang，the Dephimethod is suitable for the weight of indexes.［Results］There were 3 criterion layers，10 subcriterion layers，23 indexes layer to establish evaluation index system of GuoYiTang.AHPmethod was suitable for evaluation index system of GuoYiTang，and the Dephimethodwassuitable for theweightof indexes.［Conclusion］Evaluation index system of running condition of GuoYiTang is reasonable.The operation of Tianjin GuoYiTang is in good condition.

GuoYiTang；community health service；evaluation；system ofstandardization；methodology research

R197

A

1672-1519（2015）02-0084-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.02.06

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題資助項目（13182）。

劉佳佳（1987-），女，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)臨床方面工作。

李桂蘭，E-mail：liguilan08@163.com。

（2014-11-24）