簡文佳，時　晶，田金洲

專家論壇

王永炎先生運用化痰通腑法治療中風(fēng)淺析*

簡文佳，時晶，田金洲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦?、罂疲本?00700）

簡介：

王永炎（1938-），男，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，中國工程院院士，中國著名的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究、教育、醫(yī)療近50年，主要從事中風(fēng)病與腦病的臨床與基礎(chǔ)研究，先后主持世界衛(wèi)生組織國際合作項目、國家973、863和國家“七五”至“十五”攻關(guān)課題20余項，通過對缺血性中風(fēng)與血管性癡呆等病系統(tǒng)臨床研究觀察，總結(jié)了證候演變、辨證治療、調(diào)攝護(hù)理的規(guī)律，針對中風(fēng)病急性期痰熱證、痰熱腑實證設(shè)計并研究的化痰通腑湯與清開靈注射液靜脈滴注療法，顯著提高了療效，1990年以來受聘為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，深入系統(tǒng)進(jìn)行了中風(fēng)、癡呆臨床和基礎(chǔ)研究，在病因調(diào)查、證候規(guī)律、治療方案、療效評價及新藥研制各方面都有創(chuàng)新性工作，提高了中醫(yī)腦病防治水平。

王永炎先生研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中半數(shù)以上存在痰熱腑實，并提出了化痰通腑治法，當(dāng)時受到中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會推薦。經(jīng)過30多年的臨床研究和臨床應(yīng)用驗證，不斷為化痰通腑法治療中風(fēng)急癥提供依據(jù)，已被編入衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，成為中醫(yī)治療中風(fēng)急性期的主要治法而備受推崇，在一定程度上推動了中醫(yī)治療中風(fēng)的臨床進(jìn)展。

王永炎；中風(fēng)；化痰通腑法；星蔞承氣湯

早在1981年，王永炎先生研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)急性期以痰熱腑實證最為多見［1］，并在1982年提出了中風(fēng)痰熱腑實證的化痰通腑治法［2］，1986年報道了自擬化痰通腑飲即后來的星蔞承氣湯治療中風(fēng)158例療效研究報道，提出了正確運用化痰通腑法治療急性中風(fēng)的指征和時機(jī)［3］。同年由中華中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，正式確立了化痰通腑法作為急性中風(fēng)的治法［4］。后經(jīng)過30多年的臨床研究和臨床應(yīng)用驗證，不斷為化痰通腑法治療急性中風(fēng)提供依據(jù)，目前已被編入衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等［5］，成為中醫(yī)治療中風(fēng)急性期的主要治法而備受推崇。筆者就化痰通腑法治療中風(fēng)的理論淵源、應(yīng)用指征和用藥加減等問題淺析如下。

1　發(fā)皇古義，融匯知新

王永炎先生在《關(guān)于提高中風(fēng)病療效難點的思考》［6］中提出：“歷史的足跡是今天前進(jìn)的明鑒，繼承與創(chuàng)新絕不是一個陳舊的命題，分析經(jīng)典著作無不是在繼承多學(xué)科基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。”他強(qiáng)調(diào)無論教學(xué)、科研還是臨床，都應(yīng)該重視中醫(yī)經(jīng)典的研讀。學(xué)習(xí)要以繼承為起點，發(fā)揚為歸宿，任何一門科學(xué)的發(fā)展都是“累計規(guī)范”與“變革規(guī)范”交叉的過程［7］。只有經(jīng)過“繼承—驗證—質(zhì)疑—創(chuàng)新”的過程，才能切實提高中醫(yī)的臨床療效。王永炎先生如是說，也是如是做的。

中風(fēng)一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，立論于《金匱要略》，后各家學(xué)說紛紜，各有闡發(fā)。最先把通腑化痰法應(yīng)用于中風(fēng)病的首推金元時代張元素所創(chuàng)立的三化湯（大黃、枳實、厚樸、羌活），通過通腸泄熱，活瘀祛風(fēng)，使腑氣傳化而生新。其后劉河間在《素問·病機(jī)氣宜保命集》也提出：“治中風(fēng)，外有六經(jīng)之形征，內(nèi)有便溺之阻格。”可用三化湯治療，“若中腑者，先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表；若中臟者，則大便多秘澀，宜服三化湯通其滯”，“內(nèi)有便溺之阻者可用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯治療”。明代方賢著、王肯堂都提出用承氣法治療中風(fēng)伴便溺阻隔之閉證。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》以大便是否秘結(jié)來判斷病邪的深淺。清·張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦充血頭痛》中提到，中風(fēng)患者多出現(xiàn)大便秘結(jié)之證，在治療上“治此證者，當(dāng)以通其大便為要務(wù)，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”［8］。當(dāng)代醫(yī)家如詹文濤先生［9］、焦樹德先生［10］等在中風(fēng)論治中也提出中風(fēng)熱實以通下為先。

王永炎先生在眾多醫(yī)書中融匯知新，研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中約74.2%的患者存在痰熱腑實［1］，結(jié)合多年的臨床實踐，歸納總結(jié)出了中風(fēng)急性期痰熱腑實證及其治療方法，提出［2］：“本證以突然發(fā)病半身不遂、偏身麻木為主癥，兼有便秘、眩暈、痰多、苔黃或黃膩、脈弦滑等，均系痰熱腑實、濁氣上犯清竅，內(nèi)風(fēng)挾痰挾火竄擾經(jīng)脈而成；又因痰熱積滯壅阻，胃腸失去升清降濁功能，并影響氣血運行布達(dá)，故不僅偏癱癥狀較重，還可見輕度神志障礙。如見脈弦滑而大者，說明邪氣亢盛，病勢有惡化的趨勢，醫(yī)者當(dāng)明察?！睌M星蔞承氣湯治療，方用大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星，大便通瀉后，隨證變化?；颊咄裰巨D(zhuǎn)清，癱肢好轉(zhuǎn)，膩苔漸化，病情大有轉(zhuǎn)危為安之勢，極大的降低了死亡率和致殘率，發(fā)展了中風(fēng)的病機(jī)學(xué)說，完善了中風(fēng)的治療方法［11］。

2　掌握指征，以知為度

王永炎先生強(qiáng)調(diào)在臨床工作中重視對癥狀、舌象、脈象的觀察，正確掌握化痰通腑法的臨床應(yīng)用指征。其中主癥所占比例與癥情輕重和病勢善惡關(guān)系密切，兼癥在確定證候?qū)傩裕ㄈ纾汉?、熱、虛、實）方面至關(guān)重要［7］。先生在運用化痰通腑法治療中風(fēng)158例時，觀察到急性期除具有中風(fēng)的五大主癥外，兼癥中便干便秘者占53.2%，舌苔黃膩者占90.5%，脈弦滑者占61.4%［3］，結(jié)合長期臨床觀察，先生提出了化痰通腑法用于治療中風(fēng)急性期的3個指征：1）起病后便秘便干（有多至1周不解大便者），自然腑內(nèi)積有燥屎。2）舌苔黃或黃膩，證明中焦蘊(yùn)蓄痰熱。3）脈弦滑而大，說明痰熱實邪猖獗。一般認(rèn)為，腑氣不通即可使用本法治療，不必等到痰熱腑實已成，痞、滿、燥、實、堅諸癥悉備才用［2］。

通過臨床長期觀察，中風(fēng)后痰熱與腑實相繼出現(xiàn)已形成一種關(guān)聯(lián)，成為中風(fēng)后大多數(shù)患者證候演變的共性規(guī)律。由于病因和發(fā)病途徑的不同，痰熱腑實證的形成又各有差別，故在臨證時，要根據(jù)痰熱腑實證的輕重程度和兼夾證候靈活運用通腑法，如補(bǔ)虛宣肺化痰通腑、逐瘀通腑、滋陰通腑、疏利少陽通腑等［12］。此外要縱橫結(jié)合，既要關(guān)注各類證候“橫”的表現(xiàn)，又要注意每類證候在疾病的不同階段上“縱”的發(fā)展變化，以知為度。根據(jù)證候變化決定通下劑的使用時機(jī)，關(guān)注用藥后主癥的變化，避免用藥過早和過度，產(chǎn)生變證壞證［13］。王永炎先生提出，在大便通瀉之后，從3種舌象的變化，能夠暗查病情的轉(zhuǎn)化。一是黃苔或黃膩苔漸漸脫落，代之以薄白苔而舌質(zhì)轉(zhuǎn)暗淡，此為順。二是黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，此時應(yīng)考慮到少陽樞機(jī)不利，氣郁生熱的因素存在，改擬大柴胡湯，往往可使腑氣通暢。三是黃苔或黃膩苔迅速剝落而舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅絳，此為逆，有復(fù)中之危險［3］。因此在臨床工作中，除了要洞悉患者的主癥，掌握疾病的共性轉(zhuǎn)機(jī)，還要把病癥的演變規(guī)律與具體病情相結(jié)合，知常達(dá)變，才能提高臨床療效。

3　上病下治，執(zhí)簡馭繁

中風(fēng)病位在腦脈，涉及心肝脾腎等多個臟腑。明代李中梓《醫(yī)學(xué)心悟·類中風(fēng)》指出：“凡真中之證，必連經(jīng)絡(luò)，多見歪斜偏廢之候，此為真中也?！睋Q句話說，如果不見“歪斜偏廢”之候，而表現(xiàn)為風(fēng)痱、風(fēng)瘖、風(fēng)眩等，則屬于類中風(fēng)范疇。因此，中風(fēng)乃“經(jīng)絡(luò)”或“腦脈”之病而非腦髓之疾。腦為髓海，又為“元神之府”，“靈機(jī)記性不在心在腦”（清代王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》），可見腦髓病的臨床表現(xiàn)自是不同。

中風(fēng)起病急、變化多、發(fā)展快，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，“五臟不平”，“六腑閉塞”是其主要病變特征。猝然發(fā)病，六腑不通，濁毒聚積，胃腸壅實，濁邪上擾心神，會進(jìn)一步加重肢體活動不利，導(dǎo)致意識障礙。掌握病機(jī)，因勢利導(dǎo)在辨證施治上起著至關(guān)重要的作用，當(dāng)“伏其所主而先其所因”。王永炎先生在治療上創(chuàng)化痰通腑法，擬星蔞承氣湯，以上病下治，折其沖逆之勢，通里攻下，降氣瀉火，通其腑氣，導(dǎo)熱下行，驅(qū)逐毒邪，調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻夥凑?，病在上，取之下，病在下，取之上?！薄鹅`樞·終始篇》曰：“病在上者，下取之?！边@些奠定了“上病下治”的理論基礎(chǔ)。上病下治在臨床的具體運用中有很多體現(xiàn)，諸如，瀉下清肺、清胃涼血、利尿清心、納氣平喘、溫陽利水等，若用之得法，則療效卓著?！端貑枴?biāo)本病傳論》謂：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行?！笔褂没低ǜǎ喜∠轮?，通里攻下，其作用機(jī)制在于：1）使腑氣通暢，氣血得以敷布，以通痹達(dá)絡(luò)、促進(jìn)半身不遂等癥的好轉(zhuǎn)。2）可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，以防內(nèi)閉。3）急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證［14］。以“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達(dá)”。

4　醫(yī)藥圓融，深諳藥性

王永炎先生創(chuàng)制了星蔞承氣湯：全瓜蔞30～40g，膽南星6～10 g，生大黃（后下）10～15 g，芒硝（沖服）10～15 g。凡由痰熱壅盛導(dǎo)致痞滿燥實等臨床見癥，或雖未成腑實，但因腑氣不降，濁邪上犯，氣血循行受阻而出現(xiàn)神志不清，半身不遂，言語謇澀等癥，應(yīng)遵循“有是證，用是方”的原則，用藥當(dāng)兵貴神速，直搗病所。全瓜蔞清熱化痰散結(jié)，利大腸，使痰熱下行；膽南星熄風(fēng)解痙，也有清化痰熱的作用，二味合用清化痰熱，散結(jié)寬中。生大黃苦寒峻下，蕩滌胃腸積滯；芒硝咸寒軟堅，潤燥散結(jié)，助大黃以通腑導(dǎo)滯［3］。誠如《內(nèi)經(jīng)》所言：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦。”

在用藥上，王永炎先生強(qiáng)調(diào)要據(jù)證立法，依法組方，使理法方藥完整統(tǒng)一，形成系列化的組方思路。如中風(fēng)因腑實而中焦閉阻升降失常，濁邪干犯清竅，致神昏、半身不遂諸癥加重者，先投承氣湯類。若大便得以通瀉，腑氣暢達(dá)，進(jìn)而可予清化痰熱，涼血熄風(fēng)之品。若大便通下之后再次形成腑實，則可再投通腑化痰之劑。若痰熱內(nèi)蘊(yùn)，陰液內(nèi)耗，則可加入育陰藥，但要注意其劑量，防止阻礙滌除痰熱。若至恢復(fù)期證現(xiàn)氣虛血瘀，可仿補(bǔ)陽還五湯意，治用益氣活血法。此外，在運用通下劑的時候，要防止傷正，掌握病情變化，不可通瀉過度，傷伐正氣。根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整用藥劑量，體壯實者可予重劑，體弱者需用輕劑或攻補(bǔ)兼施，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不宜過量。

王永炎先生強(qiáng)調(diào)不可忽視給藥途徑和劑型在治療中的作用，要注意保持傳統(tǒng)劑型的特點和效用。在給藥途徑上，仍以口服或鼻飼療效較好，腸道直接給藥、保留灌腸也有療效，但效果不如口服或鼻飼。通過長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)通腑與通便具有不同的臨床意義，采用開塞露清潔灌腸或開塞露灌腸雖然可以通便，但沒有明顯的治療作用，這些都是臨床中需要注意的細(xì)節(jié)和進(jìn)一步研究的方向。

［1］王永炎.中醫(yī)藥治療急性缺血性腦血管病120例療效觀察［J］.中醫(yī)雜志，1981，26（4）:31-33.

［2］王永炎，鄧振明，董建華，等.缺血性腦卒中辨證論治初探［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1982，27（4）:4-5.

［3］王永炎，李秀琴，鄧振明，等.化痰通腑法治療中風(fēng)病158例療效觀察［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1986，1（2）:22-24.

［4］王永炎.中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1986，1（2）:56-57.

［5］田金洲.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·中風(fēng)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:113-121.

［6］王永炎，黃啟福，劉金民.關(guān)于提高中風(fēng)病療效難點的思考［C］.中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會第三屆學(xué)術(shù)年會論文集，1997:25-27.

［7］王永炎.中風(fēng)病科研思路方法芻議［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1984，1（9）:1-2.

［8］田虎，王素改.試論王清任活血化瘀法及其成就［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，25（4）:204-206.

［9］詹文濤.論中風(fēng)熱實通下為先［J］.云南中醫(yī)雜志，1986，7（6）:14-15.

［10］焦樹德.中風(fēng)病的診治和預(yù)防［J］.新中醫(yī)，1997，29（9）:6-8.

［11］趙婷秀，高杉，李琳，等.中風(fēng)病痰熱腑實證候臨床與實驗研究進(jìn)展［J］.天津中醫(yī)藥，2013，30（11）:699-701.

［12］周仲瑛.中風(fēng)芻議［J］.天津中醫(yī)藥，2005，22（2）:92-97.

［13］杜新宇，張國駿.《傷寒論》中的量化思維淺析［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，32（4）:244-245.

［14］王永炎.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想源流［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2008: 227.

（本文編輯：馬英，高杉）

Experiencesof Professor W ANG Yong-yan in treating strokew ith resolving phlegm and relaxing FU-organ

JIANWen-jia，SHIJing，TIAN Jin-zhou
（Third DepartmentofNeurology，Dongzhimen Hospital，Beijing University ofChineseMedicine，Beijing100700，China）

ProfessorWANG Yong-yan has found in his research thatmore than a half of patientswith acute stoke has phlegm heatand forceful FU-organ and indicated amethod pf resolving phlegm and relaxing FU-organ.At that time this therapy has been put forward by the association of internalmedicine of Chinese association of traditional Chinesemedicine（TCM）.After some clinical researches and applications for 30 years this experience has continuously provided some bases for treating acute stroke with resolving phlegm and relaxing FU-organmethod.Now ithasbeen compiled into The InternalMedicineof TCM in“Twelve-Five”Planning Textbook ofMinistry of Health.Ithasbecome the fundamental therapy for the acute ischaemic stroke in TCM and has regardedwith the greatest respect.This therapy，in some degrees，haspromoted the clinical progress in treating stroke of TCM.

WANGYong-yan；stroke；removing phlegm and relaxing FU-organmethod；Xinglou Chengqidecoction

R249.8

A

1672-1519（2015）02-0065-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.02.01

“十二五”國家科技支撐計劃“名老中醫(yī)特色治則治法傳承研究”（2013BAI13B02）。

簡文佳（1985-），女，2012級博士研究生，主要研究方向為神經(jīng)變性病的中醫(yī)藥防治。

田金洲，E-mail:jztian@hotmail.com。

（2014-09-06）