黃水根

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院傳染科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

肺結(jié)核大咯血是一種嚴重威脅患者生命安全的肺結(jié)核并發(fā)癥，內(nèi)科藥物保守治療病死率極高，傳統(tǒng)治療方法有：采用垂體后葉素維持靜脈滴注收縮肺血管減少出血量，同時予血凝酶、止血敏、止血芳酸等止血藥物，輸血、血漿等糾正貧血，補充凝血物質(zhì)，抗結(jié)核藥物治療原發(fā)病肺結(jié)核，護肝、防治繼發(fā)感染、防治應激潰瘍及對癥支持治療等。隨著介入治療技術(shù)的廣泛運用，目前很多地市級醫(yī)院也已經(jīng)開展了經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血，具體做法是先行選擇性支氣管動脈插管造影，再做超選擇支氣管動脈插管，最后注入栓塞材料栓塞末梢支氣管動脈[1]。萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血效果明顯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2013年4月本院收治的24例經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療的肺結(jié)核大咯血患者（其中3例合并動靜脈瘺）作為治療組，從既往（2002—2010年）未接受介入栓塞治療的肺結(jié)核大咯血患者中抽選24例為對照組。治療組男14例，女10例，年齡32～76歲，平均（46.3±3.2）歲；對照組男15例，女9例，年齡31～69歲，平均（42.4±3.1）歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），內(nèi)科藥物治療方法相同，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均采用垂體后葉素維持收縮肺血管，予血凝酶、止血敏、止血芳酸等止血藥物，予輸血、血漿等，予抗結(jié)核藥物治療，予護肝、防治繼發(fā)感染、防治應激潰瘍及對癥支持治療。治療組在治療情況下仍反復大咯血，請介入科醫(yī)師會診后行經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療（采用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條進行栓塞）。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的住院時間、康復出院率及治療組介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率。出院后隨訪6～12個月，比較2組再出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組患者術(shù)后均未再大咯血，發(fā)生其他并發(fā)癥3例（股動脈假性動脈瘤1例，動脈穿刺處血腫2例），經(jīng)治療后均康復出院；2例（8.4%，2／24）合并大空洞的患者于隨訪期（12個月）內(nèi)再次咯血，其中1例死亡。對照組中5例因大咯血死亡，19例康復出院；7例（36.8%，7／19）出院后12個月內(nèi)再出現(xiàn)大咯血，其中4例在家中死亡。

與對照組比較，治療組康復出院率明顯增高，住院時間明顯縮短，再出現(xiàn)大咯血發(fā)生率明顯減少（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組死亡、康復出院率及住院時間比較

3 討論

嚴重的肺結(jié)核患者一般病變范圍較大，或有較大空洞，可直接破壞支氣管壁動脈血管或非支氣管性體動脈或纖維增生引起支氣管擴張，約1／3肺結(jié)核患者可以出現(xiàn)不同程度咯血[2]，其中較多為大量咯血或反復咯血，很容易導致患者短時間內(nèi)大量失血、周圍循環(huán)衰竭死亡，或因大咯血引起窒息死亡。目前內(nèi)科治療對于輕微咯血患者一般有效，但對于大咯血患者有效率較低，經(jīng)支氣管鏡用浸有稀釋腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位，在患者大咯血時很難操作，容易引起窒息死亡，且即使填塞成功后患者也很難耐受。外科手術(shù)創(chuàng)傷大且手術(shù)病死率亦高，且有部分患者不能耐受手術(shù)，或因不能判斷出血部位而難以采取手術(shù)治療，造成治療困難[3]。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺插管，行支氣管動脈造影術(shù)，根據(jù)造影明確出血的供血血管后選擇明膠海綿顆粒聯(lián)合明膠海綿條或明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈進行栓塞治療[4]，但該方法因栓塞的是支氣管動脈或其選擇性分支，對非支氣管性體動脈（NBSA）引起的肺結(jié)核咯血無效[5]，但NBSA引起的肺結(jié)核咯血一般咯血量較少，肺結(jié)核大量迅速咯血的患者出血來源絕大部分為支氣管動脈，因而選擇性支氣管動脈栓塞治療具有明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療的對照組比較，采用支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者，療效較好，24例患者住院期間無一例死亡，均康復出院，病死率顯著降低，出院后隨訪12個月再次出現(xiàn)大咯血的病例極少，隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)大咯血導致死亡的病例也明顯減少。

總之，支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)對身體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可作為肺結(jié)核大咯血經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳患者的首選治療方法。

[1] 黃沁，田媛，敖國昆，等.海藻酸鈉微球與明膠海綿栓塞肺結(jié)核大咯血的效果比較：143例分析[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（42）：7959-7962.

[2] 王寵林，肺結(jié)核，陳灝珠，等.內(nèi)科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：79.

[3] 張俊恩，崔青陽.支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核咯血的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013（20）：587.

[4] 涂力，溫桂蘭，辜斌，等.選擇性支氣管動脈栓塞在治療大咯血中的應用[J].江西醫(yī)學院學報，2009，49（10）：32-34，49.

[5] 江森，朱曉華，孫兮文，等.非支氣管性體動脈引起咯血的發(fā)病情況及介入栓塞療效分析[J].中華放射學雜志，2009，43（6）：629-633.