康莉莉 李長(zhǎng)樂 杜惠峰 范艷存內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特，010110

內(nèi)蒙古新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院實(shí)際補(bǔ)償效果研究

康莉莉 李長(zhǎng)樂 杜惠峰 范艷存
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特，010110

目的：通過研究?jī)?nèi)蒙古新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院實(shí)際補(bǔ)償?shù)男Ч?，為切?shí)減輕參合農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)提供政策建議。方法：對(duì)2012年內(nèi)蒙古東西部?jī)蓚€(gè)市系統(tǒng)抽樣獲得的2413份新農(nóng)合住院報(bào)銷單進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償分別是69.61%、48.26%和33.81%。使用與未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合農(nóng)牧民的實(shí)際住院補(bǔ)償分別為56.10%和47.58%。結(jié)論：高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可能導(dǎo)致實(shí)際住院補(bǔ)償比較低。總體上，使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者可獲得更高的實(shí)際住院補(bǔ)償比。

農(nóng)村合作醫(yī)療；住院補(bǔ)償；內(nèi)蒙古

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（New Rural Cooperative Medical System，NRCMS以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)體、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。內(nèi)蒙古自治區(qū)于2004年開始試點(diǎn)實(shí)施新農(nóng)合制度，各級(jí)政府高度重視。截至2012年，全區(qū)共有參合人口1200萬，人均籌資308.3元，補(bǔ)償受益人次800萬［1］，新農(nóng)合工作已取得了一定的成效。

新農(nóng)合的主要目的是減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和農(nóng)民健康水平［2］?？梢姡灾螀^(qū)各盟市如何根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)特征制定相應(yīng)補(bǔ)償細(xì)則來減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)顯得越來越重要。本研究分析了內(nèi)蒙古新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償效果，為切實(shí)減輕參合農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)提供政策建議。

1　資料來源與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1典型抽樣。按照地理位置將內(nèi)蒙古分成東西兩個(gè)區(qū)域，依據(jù)各市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和新農(nóng)合政策實(shí)施的現(xiàn)狀，抽取了內(nèi)蒙古西部的A市和東部的B市進(jìn)行專題調(diào)研。

1.1.2系統(tǒng)抽樣。采用系統(tǒng)抽樣的方法，首先將各旗縣區(qū)新農(nóng)合直報(bào)系統(tǒng)中2012年1-12月的新農(nóng)合住院報(bào)銷單按日期排列導(dǎo)出，根據(jù)每個(gè)旗縣區(qū)160張新農(nóng)合報(bào)銷單的樣本容量確定抽選間隔，然后隨機(jī)確定起點(diǎn)，每隔一定的間隔抽取一張新農(nóng)合住院報(bào)銷單，直至達(dá)到樣本容量。由于部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，經(jīng)過篩選，選取了2012年A市7個(gè)旗縣區(qū)1109份和B 市11個(gè)旗縣區(qū)1304份新農(nóng)合住院報(bào)銷單，共計(jì)2413份。

1.2研究方法

采用描述分析的方法對(duì)2413份新農(nóng)合住院報(bào)銷單進(jìn)行分析。首先，描述兩市2012年新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的情況。其次，描述次均住院費(fèi)用與實(shí)際住院補(bǔ)償比之間的關(guān)系，依據(jù)兩市新農(nóng)合補(bǔ)償方案分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，將次均住院費(fèi)用分為3個(gè)水平段（＜5000元，5000-20000元以及20000元以上），計(jì)算其相對(duì)應(yīng)的實(shí)際住院補(bǔ)償比，并加以分析。描述不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)際住院補(bǔ)償比之間的關(guān)系，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算其相對(duì)應(yīng)的實(shí)際住院補(bǔ)償比，并加以分析。由于內(nèi)蒙古新農(nóng)合方案鼓勵(lì)參合農(nóng)牧民使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)，對(duì)使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者提高政策報(bào)銷比例［3］，所以本研究描述分析使用與未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)與實(shí)際住院補(bǔ)償比之間的關(guān)系，探討實(shí)施這一政策后，實(shí)際住院補(bǔ)償比是否存在差別，政策是否達(dá)到預(yù)期目的。另外，進(jìn)一步分析不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用和未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比情況。實(shí)際住院補(bǔ)償比=住院補(bǔ)償金總額/住院總費(fèi)用×100%，實(shí)際住院補(bǔ)償比反映出參合農(nóng)牧民實(shí)際受益程度。

2　結(jié)果

2.1兩市的實(shí)際住院補(bǔ)償比

兩市的平均實(shí)際住院補(bǔ)償比為51.01%。2012年，A市開始執(zhí)行統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌（含重大疾?。┑难a(bǔ)償模式，而B市2012年在執(zhí)行這一補(bǔ)償模式同時(shí)將商業(yè)保險(xiǎn)引入到新農(nóng)合經(jīng)辦工作中。A市的實(shí)際住院補(bǔ)償比為50.05%，B市的實(shí)際住院補(bǔ)償比為51.82%。A市與B市的實(shí)際住院補(bǔ)償比在5%顯著水平上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.67，P＜0.05）。

2.2次均住院費(fèi)用與實(shí)際住院補(bǔ)償比

從住院醫(yī)療費(fèi)用方面來看，兩市參合患者人均住院費(fèi)用為4731.17元，其中最高住院費(fèi)用為193360.46元，最低住院費(fèi)用為100.00元。參合患者次均住院費(fèi)用＜0.5萬元的占總比例的77.00%；參合患者次均住院費(fèi)用0.5-2.0萬元的占總比例的20.02%；而參合患者次均住院費(fèi)用＞2.0萬元的僅占總比例的2.98%。

當(dāng)次均住院費(fèi)用＜0.5萬元時(shí)，實(shí)際住院補(bǔ)償比為52.19%；次均住院費(fèi)用0.5-2.0萬元時(shí)，實(shí)際住院補(bǔ)償比為46.75%；次均住院費(fèi)用＞2.0萬元時(shí)，實(shí)際住院補(bǔ)償比為46.83%。由此可見，隨著次均住院費(fèi)用的增加，實(shí)際住院補(bǔ)償比呈下降趨勢(shì)。

2.3不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)際住院補(bǔ)償比

兩市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際住院補(bǔ)償比最高達(dá)到了69.61%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際住院補(bǔ)償比為48.26%，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際住院補(bǔ)償比為33.81%。可見這種制度設(shè)計(jì)有效的起到了分流居民到基層就醫(yī)、保障基金運(yùn)行安全的作用。參合患者到越高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)際住院補(bǔ)償比越低。見表1。

表1　內(nèi)蒙古A、B兩市2012年新農(nóng)合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)際住院補(bǔ)償比

2.4中蒙醫(yī)藥服務(wù)與實(shí)際補(bǔ)償比

兩市使用與未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者比例分別為40.16%和59.84%。使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者實(shí)際住院補(bǔ)償比為56.10%，而未使用中蒙藥服務(wù)的參合患者實(shí)際住院補(bǔ)償比為47.58%，使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)比未使用該服務(wù)的實(shí)際住院補(bǔ)償比高8.52%。使用與未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際住院補(bǔ)償比在5%顯著水平上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-13.03，P＜0.05）。

2.5不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用和未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際住院補(bǔ)償比

兩市在縣級(jí)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比高于在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比。但是，縣級(jí)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者比例偏低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未使用的比例。但是，使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比低于未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比。見表2。

表2　不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年使用和未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際住院補(bǔ)償比（%）

3　討論

由A、B兩市實(shí)際住院補(bǔ)償比情況的比較可以發(fā)現(xiàn)，B市的實(shí)際住院補(bǔ)償比高于A市。通過分析我們發(fā)現(xiàn)，B市2012年補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的起付線低于A市，且全年的籌資總額也大于A市。同時(shí)，B市在2012年執(zhí)行新農(nóng)合制度時(shí)引入商業(yè)保險(xiǎn)，并對(duì)某些重大疾病進(jìn)行二次補(bǔ)償。以上原因均可能導(dǎo)致實(shí)際住院補(bǔ)償比上升。

本研究顯示，高次均費(fèi)用往往發(fā)生在高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與大多數(shù)研究結(jié)果相一致［3-4］。高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常設(shè)置較高的起付線和較低的政策補(bǔ)償比，這可能導(dǎo)致了高次均住院費(fèi)用可能伴隨著較低的實(shí)際住院補(bǔ)償比。另一個(gè)可能原因是，高次均住院費(fèi)用往往包含進(jìn)口藥物和高科技儀器的使用的費(fèi)用，這些通常是排除在新農(nóng)合報(bào)銷范圍之外的。

通過分析不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)際住院補(bǔ)償比的關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置起付線高，政策補(bǔ)償比低，且縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象更為普遍，可能造成了較高的醫(yī)療花費(fèi)，這些可能的原因均導(dǎo)致越高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院補(bǔ)償比越低［5-6］。

內(nèi)蒙古新農(nóng)合補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見規(guī)定，參合農(nóng)牧民利用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%-15%。通過設(shè)置較高的政策補(bǔ)償比，可以提高參合農(nóng)牧民（使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)）實(shí)際住院補(bǔ)償比。進(jìn)一步分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年使用和未使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際住院補(bǔ)償比的情況，可以看出在高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的農(nóng)牧民雖然可以享受到更高的實(shí)際住院補(bǔ)償比，但是使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的農(nóng)牧民比例偏低。這表明設(shè)置較高的政策補(bǔ)償比，提高了使用中蒙醫(yī)藥服務(wù)的參合患者的實(shí)際住院補(bǔ)償比，但是在更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，多數(shù)參合患者可能更傾向于相信和接受西醫(yī)的治療。

4　建議

積極推進(jìn)旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制改革。政府要切實(shí)承擔(dān)起自己在保持旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性中的主導(dǎo)責(zé)任，在對(duì)旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全成本核算的基礎(chǔ)上，科學(xué)測(cè)定旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在消除旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)院的趨利行為。

積極推行支付方式改革。改變旗縣級(jí)及以上公立醫(yī)院以按項(xiàng)目收費(fèi)之外的其他個(gè)別付費(fèi)方式點(diǎn)綴支付方式改革的格局，加快支付方式改革的步伐，逐步完善以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，與按病種、人頭、服務(wù)單元、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的混合支付制度，促進(jìn)旗縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

加強(qiáng)中蒙醫(yī)藥的使用。政府要加強(qiáng)中蒙醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，同時(shí)通過降低報(bào)銷起付線及提高中蒙服務(wù)的補(bǔ)償比例來擴(kuò)大中蒙醫(yī)療服務(wù)的使用情況。積極關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中蒙醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償情況，促進(jìn)少數(shù)民族醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

在科學(xué)分析的基礎(chǔ)上和限定的時(shí)限內(nèi)，通過各種渠道和方式，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目，使其診療范圍和診療項(xiàng)目早日達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的要求，為內(nèi)蒙古分級(jí)診療制度的有效實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

［1］中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.分省年度數(shù)據(jù)［EB/OL］. ［2014-10-08］.http：//data.stats.gov.cn/workspace/ index？m=fsnd.

［2］Sloan A F，Hsieh CR.Health economics［M］.Cambridge：MIT Press，2012.

［3］謝慧玲，張璐瑩.影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償比的因素分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（3）：30 -33.

［4］莊巧娜，鄭振佺，潘寶駿.福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用與實(shí)際補(bǔ)償比影響因素研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013（2）：214-216.

［5］史芳，朱偉，張傳排，等.某市新農(nóng)合住院患者流向及其費(fèi)用分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（12）：107-109.

［6］趙衛(wèi)華，黃梅.新農(nóng)合補(bǔ)償政策與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)系［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009（4）：38-39.

Analysis of the Actual Inpatient Reimbursement of New Rural Cooperative Medical System in Inner Mongolia

Kang Lili et al
School ofHealth Management，Inner Mongolia Medical Unieversity，Hohhot，010110

Objective：To analyze the actual inpatient reimbursement ratio of New Rural Cooperative Medical System at Inner Mongolia Autonomous and provide advice and recommendations to improve the actualhospitalization subsidy ratio.Methods：Systematic sampling2413 hospitalize expense account in 2 cities，using descriptive analysis to describe and analysis the factors that influencing the inpatient reimbursement ratio. Results：The inpatient reimbursement ratio of township-level，outside the county and county levelmedical institutions were 69.61%、48.26% and 33.81%，respectively.When the NRCMS participantsuse the traditionalmedicine，the actual inpatient reimbursement ratio is56.10%.If not，the ratio is 47.58%.Conclusion：NRCMS participants treat in much higher level hospital who getmuch lower actual inpatient reimbursement ratio.Generally，NRCMS participants use traditionalmedicine who getmuch higher actual inpatient reimbursement ratio.

New Rural Cooperative Medical System；Inpatient Reimbursement；Inner Mongolia

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.011

內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及推進(jìn)路徑”，編號(hào)為2012B066。

范艷存，fanyancun_1222@163.com。

（2014-10-08； 編輯 程欣）