楊　光萬　瑾許燕君黃麗花徐　鵬王　穎復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，000；上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海，000；大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，67000；中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，006

艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人就醫(yī)經(jīng)濟風險分布研究

楊光1萬瑾1許燕君2黃麗花3徐鵬4王穎11
1復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200032；2上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011；
3大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，671000；4中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，102206

目的：明確艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病感染者及病人就醫(yī)經(jīng)濟風險分布及其相關(guān)醫(yī)療保障存在的問題。方法：選擇云南省大理州作為艾滋病高發(fā)區(qū)樣本地區(qū)，按照病人發(fā)現(xiàn)順序隨機抽取感染者274人及病人187人，通過登記信息系統(tǒng)及回顧性隨訪展開調(diào)查，采用就醫(yī)經(jīng)濟風險相對風險度（Relative Risk，RR）描述不同費用負擔人群面臨的就醫(yī)經(jīng)濟風險。結(jié)果：隨著費用負擔增加就醫(yī)經(jīng)濟風險顯著上升，最高費用段的RR值（10.37）是最低費用段（0.27）的40倍；補償后各費用段的RR值均有所下降。隨著費用負擔增加報銷比例逐步下降，費用占人均收入20%以下的人群，由于其費用相對較低，報銷對RR值消減的貢獻非常明顯（54.36%）；而醫(yī)療費用占人均收入2倍以上的人群，從補償前10.37到補償后的9.31，仍超過平均水平（RR=1）。結(jié)論：當?shù)蒯t(yī)療保障制度對降低艾滋病病毒感染者及病人的費用風險起到一定作用，但降低水平并不均勻。費用負擔較低的人群，因其家庭收入原本就遠低于貧困線水平，其風險降低程度仍然不足；高負擔人群，可能由于觸及封頂線的原因，其降低程度也不足。

就醫(yī)經(jīng)濟風險；醫(yī)療保障；費用負擔；艾滋病

就醫(yī)經(jīng)濟風險，是指人們因為疾病而可能蒙受的經(jīng)濟損失，即在一定時期內(nèi)特定區(qū)域居住的居民支付特定額度醫(yī)療費用的可能性，以及這種可能性下面臨的風險程度［1］。就醫(yī)經(jīng)濟風險越高，意味著患者因病致貧的可能性越大。艾滋病作為需長期治療的疾病給病患和其家庭帶來巨大經(jīng)濟壓力，據(jù)統(tǒng)計，1個危重艾滋病人1年的醫(yī)療費用達25萬元以上［2］。因此，為有效緩解艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）人群因病致貧風險，需全面把握PLWHA人群就醫(yī)經(jīng)濟風險的程度及其分布特點，運用概率論與大數(shù)法則原則測算得到合理的保險費率［3］，從而科學地完善PLWHA醫(yī)療保障制度。本次調(diào)查通過分析PLWHA就醫(yī)經(jīng)濟風險及其分布，探究當前PLWHA醫(yī)療保障水平及技術(shù)層面存在的問題，明確需要優(yōu)先保障的人群特征及保障要求，為降低PLWHA的就醫(yī)經(jīng)濟風險，消除因病致貧，進一步完善針對PLWHA人群的醫(yī)療保障制度提供關(guān)鍵的技術(shù)支撐。

1　資料來源與方法

1.1調(diào)查對象

選擇PLWHA人數(shù)位居全國前6位的云南省作為樣本地區(qū)省份，在云南省大理州開展調(diào)查現(xiàn)場，通過對PLWHA醫(yī)療保障政策進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)云南省大理州的艾滋病相關(guān)醫(yī)療保障與全國保持一致，在報銷范圍和報銷比例上均無太大差異，表明樣本地區(qū)對全國具有良好的代表性。因此，本調(diào)查選擇檢出率居全州第一位的大理市作為具體樣本地區(qū)，按照單個總體比例（率）的假設(shè)檢驗來確定艾滋病病人調(diào)查樣本量，依托當?shù)刎撠煱滩∫咔楸O(jiān)控、治療的疾病預(yù)防控制中心及與定點醫(yī)院，并根據(jù)樣本地區(qū)PLWHA數(shù)量、登記年份分布及樣本量要求，按照當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記在冊的PLWHA登記先后順序，以2008年4月份登記的第一位PLWHA為起點，陸續(xù)下數(shù)461名作為樣本對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性，對其進行回顧性調(diào)查。其中不愿意配合或所填調(diào)查表無效的患者予以剔除，并繼續(xù)下數(shù)，以此方法下數(shù)到第483例PLWHA時共收集到有效調(diào)查表461份（274例HIV感染者，187例艾滋病患者），回收率為95.4%。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法

由經(jīng)培訓的調(diào)查員，通過結(jié)構(gòu)式調(diào)查表［4-5］，以家庭為單位與調(diào)查對象進行面對面回顧性問詢調(diào)查（調(diào)查表當場填完立即回收），收集其性別、年齡、職業(yè)狀況等一般人口學特征，門診與住院服務(wù)利用情況，以及治療費用（兩周患病治療費用、年住院費用、1年總治療費用）、艾滋病相關(guān)醫(yī)療費用及醫(yī)療費用的補償水平等信息。利用艾滋病定點醫(yī)療機構(gòu)（包括州級、縣級和鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)）信息系統(tǒng)（HIS）所提供的相關(guān)數(shù)據(jù)對研究對象的感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等信息進行記錄、收集和整理。

1.3分析方法

現(xiàn)場調(diào)查所得資料經(jīng)邏輯糾錯和手工校對后，通過Excel2007建立數(shù)據(jù)庫、錄入、整理，運用SPSS 20.0進行描述性統(tǒng)計分析。采用直接費用負擔和就醫(yī)經(jīng)濟風險相對風險度（RR）來描述不同費用負擔人群所面臨的就醫(yī)經(jīng)濟風險［6］。

就醫(yī)經(jīng)濟風險是指人們因為疾病而可能蒙受的經(jīng)濟損失，即在一定時期內(nèi)特定區(qū)域所居住的居民支付特定額度醫(yī)療費用的可能性，以及這種可能性下面臨的風險程度?？茖W測算該風險需把握好3大指標：①就醫(yī)概率，即發(fā)生特定疾病特定就醫(yī)的可能性；②經(jīng)濟風險損失額，即特定就醫(yī)概率下，就醫(yī)人群的平均就診費用；③“特定額度醫(yī)療費用”的確定，即反映風險程度的費用高低分層，以及不同費用分層下不同人群的特征分析［7］。

測算步驟是：①通過計算樣本人群中患病就醫(yī)人群所占的比例得到就醫(yī)概率，明確特定就醫(yī)概率下樣本人群的平均就診費用（包括門診費用與住院費用）；②根據(jù)調(diào)查人群的醫(yī)療費用負擔確定費用段進行分層，本研究利用醫(yī)療費用占人均收入的比例，將費用為0的人群分為一組，費用占0%-20.0%、20.0%-50.0%、50.0%-100.0%、100.0%-200%、超過200%以上，以各段人數(shù)不宜過少為原則，最終確定分為5層；③分層測算就醫(yī)相對經(jīng)濟風險度（RR）。在每一個費用層次中人群，所面臨的平均就醫(yī)經(jīng)濟風險相對于人群平均就醫(yī)經(jīng)濟風險的倍數(shù)，即就醫(yī)經(jīng)濟風險相對風險度（RR），公式如下：

此外，考慮到相同的醫(yī)療費用對經(jīng)濟收入不同的人群的經(jīng)濟壓力是不一樣的。要科學合理評價就醫(yī)經(jīng)濟風險.必須結(jié)合他們的收入水平考慮，進行標準化。校正就醫(yī)經(jīng)濟風險（校正RR）公式如下：

本研究擬使用該指標及其計算方法，明確就醫(yī)概率、就醫(yī)費用、就醫(yī)風險之間的動態(tài)關(guān)系，測算就醫(yī)經(jīng)濟風險及分布究竟如何，明確艾滋病毒感染者及病人同特征人群中，哪些人群屬于優(yōu)先保障的對象，根據(jù)財政籌資能力，風險從高到低逐層考慮保障范圍，探索醫(yī)療保障的工作重點，奠定艾滋病人群醫(yī)療保障方案科學研制的基礎(chǔ)。

2　結(jié)果

2.1一般人口學特征

本次研究共調(diào)查461例PLWHA。其中，沒有任何癥狀的HIV感染者274人，有癥狀的艾滋病病人187人；男性占58.6%，女性41.4%；平均年齡41.9歲；文化水平以初中為主，占總?cè)巳旱?1.4%，其次是小學，占24.1%，總體文化水平偏低；職業(yè)構(gòu)成方面，農(nóng)民所占比重最大（29.1%），其次為打工者（20.8%），而待業(yè)或家務(wù)勞動者所占的比例也高達25.8%；民族構(gòu)成以漢族（45.6%）與白族（43%）為主；在婚占57.7%，離婚占16.7%，未婚占14.3%，喪偶占7.4%；平均人均年收入為10423元，主要集中于5000-15000水平段（35.4%），2500元最低生活保障水平之下的占24.9%；家庭年收入以低于10000為主，占據(jù)38.8%，HIV感染者的家庭經(jīng)濟情況好于艾滋病病人，呈現(xiàn)顯著性差異（p=0.012，x2=12.85）。

2.2不同一般年總費用水平人群就醫(yī)經(jīng)濟風險比較

分析所有艾滋病感染人群的總費用相關(guān)就醫(yī)經(jīng)濟風險可以看到，所有調(diào)查對象中，沒有就醫(yī)費用發(fā)生的患者占絕大多數(shù)，為總?cè)藬?shù)的68.33%。產(chǎn)生費用負擔的人群，各費用段患者人數(shù)分布較均勻。就醫(yī)費用占人均收入比例在20%-100%兩個區(qū)段的人數(shù)存在一定程度的集中態(tài)勢，顯示PLWHA的費用負擔水平符合低費用水平人數(shù)較多的一般規(guī)律，但其高費用負擔人群的比例也相當可觀。

人均就醫(yī)費用水平方面，所有調(diào)查對象平均就醫(yī)費用為10423.4元，各費用段平均醫(yī)療費用波動范圍很大，最低費用段的平均就醫(yī)費用僅為每人1274.2元，最高費用段的平均費用則達到81387.2元。隨著費用負擔的增加，呈現(xiàn)就醫(yī)經(jīng)濟風險顯著上升的趨勢，且最高費用段的RR值10.37是最低費用段的0.27的40倍。見表1

表1　PLWHA就醫(yī)經(jīng)濟風險分布表（總費用）

2.3補償后不同費用水平人群就醫(yī)經(jīng)濟風險比較

計算就醫(yī)人群補償后的就醫(yī)經(jīng)濟風險并結(jié)合補償前的風險分布進行歸納，分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助對艾滋病感染者及患者的費用進行補償后，費用構(gòu)成發(fā)生了變化，各組段的RR值均有所下降，平均下降比例為19%。其中，費用負擔占人均收入2倍以下的4組人群其就醫(yī)經(jīng)濟風險下降的幅度較為平均，這其中降幅最低為費用負擔占家庭收入1 至2倍人群為40.54%，降幅最高為費用負擔占人均收入20%以下的人群為54.36%，下降幅度均高于平均水平。而費用比例在2倍以上的人群，其RR值僅下降11.38%，遠遠低于人群平均就醫(yī)經(jīng)濟風險降低水平（表2）。

表2　補償前后PLWHA就醫(yī)經(jīng)濟風險分布表（總費用）

3　討論

3.1醫(yī)療保險與救助未能有效控制較高費用負擔PLWHA就醫(yī)的經(jīng)濟風險

通過對艾滋病感染人群就醫(yī)經(jīng)濟風險的分析發(fā)現(xiàn)，艾滋病人群無論補償前還是補償后其就醫(yī)風險隨醫(yī)療費用負擔增加而逐漸增大，補償前超過就醫(yī)經(jīng)濟風險平均水平（R=1.00）的占到19.52%，補償后超過平均就醫(yī)經(jīng)濟風險的人下降至5.64%?？梢娽t(yī)療保險與補助的補償使得大部分艾滋病人群的就醫(yī)經(jīng)濟風險得到控制。同時，醫(yī)療費用占人均收入2倍以上的人群其就醫(yī)經(jīng)濟風險補償前為10.37，補償后僅下降至9.31，仍然遠超平均就醫(yī)經(jīng)濟風險水平?？梢姼哔M用負擔的艾滋病人群仍然承擔了更高的就醫(yī)風險，且在醫(yī)療保險與救助的補償下高風險并未得到有效控制。

按照大理當?shù)蒯t(yī)保制度的規(guī)定，除補充保險外，新農(nóng)合報銷住院費用的封頂線為10000元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的封頂線為5.5萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的封頂線為3萬元，住院及門診費用的起付線50-600元不等。補償后的風險下降幅度在人均就醫(yī)費用為1274.2-15039.3元，變化不大；RR值降幅出現(xiàn)變化主要出現(xiàn)在人均費用78439.2元及以上的費用段，結(jié)合醫(yī)保規(guī)定推測與封頂線水平相關(guān)。因此，出現(xiàn)在2-倍費用段的低RR削減幅度可能是由封頂線造成的。

3.2醫(yī)療保險與救助未能改善費用負擔較低的PLWHA家庭經(jīng)濟困境

對費用負擔較低的醫(yī)療費用比例占人均收入20%以下的人群而言，由于其費用水平相對較低，醫(yī)保對RR值的削減程度非常明顯。通過計算，該部分人群的平均家庭收入7242.1元，平均就醫(yī)費用負擔為1247.2元，報銷后就醫(yī)費用負擔為581.6元，占平均家庭收入的17.2%和8%。因其家庭收入水平原本就遠低于貧困線水平（以1/2的樣本戶均純收入作為貧困線為9896.44元），以上比例的醫(yī)療費用負擔的消減只能適當緩解貧困程度，并不能改變家庭經(jīng)濟困境的現(xiàn)狀。

總的來說，當?shù)蒯t(yī)保及救助制度對于降低艾滋病人群的費用風險起到了一定的作用，但降低水平在各費用段上并不均勻。費用負擔較低的人群其風險降低程度仍然不夠；高負擔人群，由于可能觸及封頂線的原因，這部分風險人群的降低程度也不足。因此以上兩類PLWHA具有較高的就醫(yī)經(jīng)濟風險，且醫(yī)保以及醫(yī)療救助制度對于降低這兩類PLWHA就醫(yī)經(jīng)濟風險的效果十分有限?？紤]到不同收入水平人群的垂直公平性，為使醫(yī)保制度更好地覆蓋這兩部分人群，解決其費用風險需要進一步完善醫(yī)保報銷以及醫(yī)療救助方案，調(diào)整保障的封頂線和起付線，適當提高住院保障的封頂線并降低起付線。

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Distribution of the Financial Risks from Health Expenses of people Liviny with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Yang Guang et al
School ofPublic Health，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032

Objective：To evaluate the distribution of the financial risks from health expenses of HIV carriers and AIDS patients in high HIV epidemic area，and address the current issueson health expenses.Methods：Dali，Yunnan was selected as the sample area sincemostof the PLWHA there is infected through drug abuse and unprotected sex.Based on the registration time，274 HIV carriers and 187 AIDS patientswere random selected for retrospective survey about theirmedical expenses and demographic information such as income.Some information was also collected by HIS.Relative Risk（RR）of financial risks from medical expenses is used to evaluate financial risks of PLWHA with different financial burden of disease.Results：W ith the increasing costs in medical care，financial risks resulted from medical expenses for PLWHA in all levels clearly rises.The RR value among PLWHA in highest level ofmedical expenses（10.37）is40 times higher than that in the lowest level（0.27）. RR value in all levels reduces19%in averagewithmedical security compensation.With the increasing costs inmedical care，medical security reimbursement ratewill gradually decline.For PLWHA with lowermedical expenses（costs account for per capita income less than 20%），the reduction of RR is significant（54.36%）.However，for PLWHA with higher health expenses（costs account for per capita income over 2 times），RR value is still above the average（RR=1），even though it decreases from 10.37 to 9.31 with compensation.Conclusion：Local health insurance and aid policy play a role in reducing the financial risks.For PLWHA with lower health expenses，the degree of reduction is not significant because of their low family income.The same as for PLWHA with higher health expenses，because their costs in medical caremay exceed the cap line of health insurance.

Financial Risk from Health Expense；Medical Security；Health Expenditure；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.007

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-01； 編輯 邱心鏡）