許燕君楊　光黃麗花徐　鵬萬　瑾王　穎上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海，000；復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，000；大理州疾病預(yù)防控制中心，云南，67000；中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，006

艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其醫(yī)療保障

許燕君1楊光1黃麗花2徐鵬3萬瑾1王穎11
1上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011；2復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200032；
3大理州疾病預(yù)防控制中心，云南，671000；4中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，102206

目的：明確艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生頻率，探索需要優(yōu)先保障的人群特征及保障要求。方法：選取艾滋病高發(fā)區(qū)云南省大理州為樣本地區(qū)，按照當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記的病人發(fā)現(xiàn)順序，隨機選取461名調(diào)查對象，對其展開醫(yī)療費用負擔及補償情況的回顧性現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：艾滋病病毒感染者及病人的平均災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為28.4%；醫(yī)療保障報銷后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降為25.2%，仍然遠高于大理州農(nóng)村地區(qū)的11.19%；入組與未入組、不同CD4水平的艾滋病病毒感染者及病人災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異。不同的醫(yī)保類型中，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高的是居民醫(yī)保人群（32.8%），其次是新農(nóng)合人群（29.3%），最低的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群（27.5%）。醫(yī)保報銷后降低幅度最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，下降28.6%，較低的是居民醫(yī)保（7.0%），新農(nóng)合居中（10.4%）。結(jié)論：艾滋病病毒感染者及病人面臨高災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，醫(yī)療保障在抵御疾病風險上存在缺陷；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力薄弱，建議在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中探索建立大病補充醫(yī)療保險。

艾滋病；災(zāi)難性衛(wèi)生支出；醫(yī)療保障

艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）的醫(yī)療費用負擔沉重，作為弱勢群體之一，該人群享受到的醫(yī)療保障和救助正逐年趨于完善。2000年衛(wèi)生部《國家有關(guān)部委局（團體）關(guān)于預(yù)防艾滋病性病工作職責》的報告首次明確提出針對艾滋病患者的醫(yī)療保障規(guī)定，2013年國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步推進艾滋病防治工作的通知》提出積極推進對符合條件的艾滋病機會性感染病人的醫(yī)療救助工作，嘗試對緩解PLWHA的費用負擔做出努力。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是衡量醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出對生活影響的一個重要指標，發(fā)生率越高，表明醫(yī)療經(jīng)濟負擔越重［1-2］。本研究通過計算不同層次艾滋病人群的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生頻率，來明確當前醫(yī)療保障水平及技術(shù)層面存在的問題，探索需要優(yōu)先保障的人群特征及保障要求，為有效緩解PLWHA的醫(yī)療費用負擔、切實保障其權(quán)益提供科學的參考依據(jù)。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

據(jù)衛(wèi)生部《2012年中國艾滋病防治進展報告》報道，云南省是我國PLWHA數(shù)位列前6的省份之一。云南省大理州為其中代表地區(qū)，2012年HIV/ AIDS累計報告人數(shù)為8217人，其中艾滋病病人數(shù)為3089人。

考慮到樣本的數(shù)量要求及傳播途徑的特性，加上當?shù)卣诎滩》乐喂芾砉ぷ魃系闹匾暸c積極配合，選擇云南省大理州為樣本地區(qū)開展現(xiàn)場調(diào)查。按照樣本地區(qū)的經(jīng)驗估計，以檢出率居全州第一位的大理市為具體樣本市，按照單個總體比例（率）的假設(shè)檢驗來確定艾滋病病人調(diào)查樣本量，依托當?shù)刎撠煱滩∫咔楸O(jiān)控、治療的疾病預(yù)防控制中心及定點醫(yī)院，并根據(jù)樣本地區(qū)PLWHA數(shù)量、登記年份分布及樣本量要求，按照當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記在冊的PLWHA的登記先后順序，以2008年4月份登記的第1位PLWHA為起點，陸續(xù)下數(shù)460名作為調(diào)查對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性。其中不愿配合或所填調(diào)查表無效的患者予以剔除，并繼續(xù)下數(shù)，以此方法下數(shù)到第483例PLWHA時共收集到有效調(diào)查表461份，回收率為95.4%，對其展開醫(yī)療費用負擔及補償情況的回顧性調(diào)查。

1.2研究方法

設(shè)計結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷［3-4］，培訓調(diào)查員，以家庭為單位，與調(diào)查對象進行面對面回顧性問詢調(diào)查，在說明調(diào)查的自愿性原則和結(jié)果保密性原則后，針對研究對象的一般人口學特征（性別、年齡、職業(yè)狀況等）、門診與住院治療費用（兩周患病治療費用、年住院費用、1年總治療費用）、艾滋病相關(guān)醫(yī)療費用（抗病毒治療費用、機會性感染治療費用、不良反應(yīng)處理費等）、參加醫(yī)保類型及醫(yī)療費用的補償水平等信息開展調(diào)查，調(diào)查表當場填完立即回收。研究對象的治療信息如感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等通過艾滋病定點醫(yī)療機構(gòu)（包括州級、縣級和鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)）信息系統(tǒng)所提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進行記錄、收集和整理。

1.3統(tǒng)計學方法

現(xiàn)場調(diào)查所得資料經(jīng)邏輯糾錯和手工校對后，通過Excel2007建立數(shù)據(jù)庫錄入、整理，運用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，采用的統(tǒng)計分析方法包括描述性分析和卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。

對家庭生活構(gòu)成災(zāi)難性影響的衛(wèi)生支出才能定義為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，當家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭消費（或扣除食品消費后的家庭消費，利用扣除食品消費后的家庭消費作為經(jīng)濟水平的衡量指標，對發(fā)現(xiàn)貧窮者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況更為敏感）的比例超過了一定的閾值，即為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。據(jù)此，可以分析人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生頻率，即分析樣本家庭在一定閾值下，有多少家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

E：賦值1時表示家庭醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出占家庭支付能力的比例大于設(shè)定的閾值，賦值0時表示小于等于設(shè)定的閾值。

N：表示樣本家庭數(shù)。

本研究中所使用的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生是指醫(yī)藥衛(wèi)生支出占家庭總消費支出的比例超過10%［5-6］。

2　結(jié)果

2.1一般人口學特征

共調(diào)查461例PLWHA，其中HIV感染者274人，艾滋病病人187人。平均年齡為41.9歲；男性居多，占58.6%；漢族占45.6%，白族占43%，其他少數(shù)民11.4%；文化程度以初中為主，占51.4%，其次為小學，占24.1%；60.3%的調(diào)查對象無業(yè)或失業(yè)，在業(yè)的僅為35.6%。

2.2災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

2.2.1PLWHA總體災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。就總體災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率而言，醫(yī)療費用報銷前，PLWHA的平均災(zāi)難性衛(wèi)生發(fā)生率為28.4%，其中艾滋病病人相對較高，為33.2%，略高于HIV感染者的25.2%（P＞0.05）。醫(yī)療保障報銷后，調(diào)查對象總體的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了11.5%，其中艾滋病病人下降11.3%，艾滋病病毒感染者下降11. 6%。見表1。

表1　PLWHA醫(yī)療保障報銷前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）

2.2.2入組與未入組PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。是否入組艾滋病抗病毒治療一定程度上反映了PLWHA的疾病嚴重程度。入組PLWHA的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（31.2%）略高于未入組PLWHA（25.7%），無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。醫(yī)保報銷使得報銷前災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較低的未入組PLWHA改善程度反而更高，為15.3%，入組PLWHA僅改善了8.3%。見表2。

表2　入組與未入組PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）

2.2.3不同CD4水平PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。CD4水平的高低從生理層次上反映出PLWHA的疾病嚴重程度。CD4水平低于200個/ul的人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率更高，為35.2%，高于CD4水平大于200的人群（26.6%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)保報銷后，兩人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均有下降，其中CD4水平大于200個的人群的降低程度為12.8%，高于低CD4水平人群（6.5%）。見表3。

表3　不同CD4水平艾滋病患者及感染者災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）

2.2.4不同醫(yī)療保障PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。被調(diào)查PLWHA現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合3類醫(yī)療保障。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高的是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人群，達32.8%；其次是新農(nóng)合人群，達29.3%；最低的是城鎮(zhèn)職工保險所覆蓋的人群（27.5%）。差異具有顯著性意義（P＜0.05）。醫(yī)保報銷后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均有不同程度的下降。降低幅度最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，為28.6%；較低的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，為7.0%；新農(nóng)合居中，為10.4%。見表4。

表4　不同醫(yī)療保障PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）

2.2.5不同感染途徑PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。從不同傳播途徑人群的分布來看，經(jīng)由靜脈注射毒品傳播的PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為30.3%，高于性傳播患者的27.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但醫(yī)保報銷后，在災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度上，性傳播PLWHA（12.5%）高于毒品感染者（8.7%）。見表5。

表5　不同感染途徑PLWHA災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）

3　討論

3.1PLWHA人群面臨高災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

調(diào)查地區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為25.2%。而大理州農(nóng)村地區(qū)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為11.19%［7］；2003、2008及2011年，我國發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例分別為12.2%、14.0%和12.9%［8］，說明調(diào)查地區(qū)PLWHA的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率要高于全國和地區(qū)平均水平，一旦發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，會給家庭經(jīng)濟帶來沉重打擊。

不同特征的PLWHA人群中，病程處于艾滋病病人階段、入組、CD4水平小于200個/ul、醫(yī)療保障為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、感染途徑為靜脈注射毒品傳播的艾滋病病毒感染者及病人面臨相對更高的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。入組PLWHA主要由病情較為嚴重的艾滋病病人構(gòu)成，而病程處于艾滋病病人階段以及CD4小于200個/ul的PLWHA具有較嚴重的細胞免疫缺陷，易發(fā)各種機會性感染，因而面臨更重的費用負擔。吸毒人員由于個人、環(huán)境等原因，對衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的可及性更低［9］，因而面臨更高的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。

3.2醫(yī)療保障設(shè)計在抵御艾滋病風險方面存在缺陷

艾滋病病毒感染者及病人的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率處在非常高的水平。我國現(xiàn)存的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上降低了艾滋病病毒感染者及病人的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，但成效并不顯著，尤其是災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的人群，醫(yī)保對其降低程度呈現(xiàn)出較低的趨勢。如入組PLWHA相對于未入組PLWHA疾病負擔更為沉重，但現(xiàn)有醫(yī)療保障下災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的下降程度遠低于未入組PLWHA；CD4水平低的艾滋病患者疾病負擔相對更重，而醫(yī)保對該部分人群的保障并不理想?，F(xiàn)有醫(yī)療保障未能有效覆蓋主要風險人群，有待進一步改善。

此外，艾滋病人群并沒有專門的保障系統(tǒng)，而是在全人群醫(yī)療保障中享受著一些特殊的規(guī)定。我國現(xiàn)行3類醫(yī)療保障中，針對艾滋病病毒感染者及病人的保障并不均衡。在提高PLWHA整體人群醫(yī)療保障水平的同時，應(yīng)考慮如何做到各類保障之間的均衡發(fā)展。

3.3探索建立大病補充醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3類參保艾滋病患者在醫(yī)保報銷后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降幅度差異較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多下降5.6%和0.8%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的高保障水平及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的大病醫(yī)保均對災(zāi)難性衛(wèi)生支出及因病致貧的發(fā)生起到一定抵御作用，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并沒有起到很好地降低PLWHA就醫(yī)經(jīng)濟負擔、削減災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用。同時，3類保障補償后，PLWHA的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別維持在19.6%、30.5%和26.2%的高水平狀態(tài)，依然高出當?shù)剞r(nóng)村居民的疾病負擔水平?？梢娽t(yī)療保障的力度依然不足以緩解PLWHA沉重的疾病負擔。建議增設(shè)艾滋病人群的特殊醫(yī)療保險，增加艾滋病人群抵抗風險的能力。

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Catastrophic Health Payments of People Living with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Xu Yanjun et al
The Ninth People's Hospital Affiliated to School ofMedicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai，200011

Objective：To understand catastrophic health paymentsanalysisbefore and aftermedical insurance and to explore the role health insurance took in alleviatingmedical burden among People Living with HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS.Methods：461 PLWHA were randomly selected according to the order of registration at DaliCenter for Disease Control and Prevention，Yunnan province，cross-sectional survey onmedical expensesand compensation was then conducted.Results：The catastrophic health paymentheadcountwas28.4%and 25.2% aftermedical insurance covered.However，itwas stillmuch higher than that among households in the rural area（11.19%）.Conclusion：PLWHA faced high catastrophic health expenditure.Therewere some key points the design ofmedical insurance on how to resist disease risk.Medical insurance system for urban and town residentswas stillweek in preventing catastrophic health expenditure from PLWHA.Supplementarymajor medical insurance should be suggested to establish based onmedical insurance system for urban and town residents.

AIDS；Catastrophic Health Expenditure；Medical Security

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.008

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2015-01-04； 編輯 張曉莉）