鄭吉敏，高俊茶，趙紅偉，王玉珍

四種評分系統(tǒng)對急性胰腺炎預(yù)后評估價值的比較

鄭吉敏，高俊茶，趙紅偉，王玉珍

目的比較嚴重度床旁指數(shù)（BISAP）評分、急性生理和慢性健康評估（APACHEⅡ）評分、Ranson's評分和Balthazar CT嚴重指數(shù)（CTSI）對急性胰腺炎（AP）預(yù)后的預(yù)測價值。方法對近2年我院收治的AP患者共114例進行回顧性分析，進行入院24 h內(nèi)BISAP、APACHE-Ⅱ評分，48 h內(nèi)Ranson's評分及72 h內(nèi)CTSI評分，比較不同病因、不同嚴重程度下4種評分的結(jié)果；分析BISAP評分與其他3種評分的相關(guān)性；比較4種評分系統(tǒng)對SAP及死亡的預(yù)測價值。結(jié)果不同病因的AP患者4種評分均數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同嚴重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評分的均數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，各種評分均隨輕、中、重病情的加重而逐漸增加。BISAP評分與APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評分均呈正相關(guān)（r分別為0.905、0.923和0.714，P＜0.01）；4種評分系統(tǒng)均對AP患者的病情嚴重程度和死亡有較好的預(yù)測價值（P＜0.01）。結(jié)論4種評分系統(tǒng)均可應(yīng)用于各種病因AP的分級及預(yù)測預(yù)后，BISAP評分方法簡便，容易獲得。

胰腺炎；急性?。活A(yù)后；APACHEⅡ評分；BISAP評分；Ranson's評分；Balthazar CT嚴重指數(shù)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高。根據(jù)最新診治指南，急性胰腺炎可分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreati?tis，SAP）［1］。MAP通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。而SAP病死率較高，為36%～50%［1］。因此，對AP患者的病情進行早期客觀的評估，可準確判斷疾病的嚴重程度，有助于患者得到及時的監(jiān)測和治療，降低病死率。目前臨床常用的AP評分系統(tǒng)包括Ranson's評分、急性生理和慢性健康評估（APACHE-Ⅱ）評分、AP嚴重度床旁指數(shù)（BISAP）評分和Balthazar CT嚴重指數(shù)（CTSI）。本文回顧性分析了我院2年來資料完整的AP患者114例，應(yīng)用以上評分系統(tǒng)進行評分，并對4種評分系統(tǒng)進行比較。

圖2為不同添加量FeCrBSi對304L不銹鋼試樣顯微組織的影響．從圖2可以看出：當FeCrBSi添加量為1%時，孔隙較多不規(guī)則，且大都分布在晶界處，這是由于燒結(jié)試樣中液相量較少導致的；隨著添加量的增加，液相在晶界處、氣孔-晶粒邊界處及顆粒接觸處迅速發(fā)生擴散，孔隙由不規(guī)則形狀逐漸球化且孔隙度明顯減少，晶粒開始長大；當FeCrBSi添加量增大到7%時，孔隙進一步球化，但晶粒出現(xiàn)異常長大的現(xiàn)象，表現(xiàn)為大晶粒吞并小晶粒，顯微組織粗化．

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2011年1月—2012年12月因AP住院的患者，剔除資料不完整者，共入選114例，均符合2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組提出的診斷標準［1］。根據(jù)不同病因分為：膽源性AP組52例，高脂血癥性AP組27例，酒精性AP組19例，其他病因（包括妊娠期、病毒感染、不明原因等）AP組16例。根據(jù)病情嚴重程度將所有患者分為MAP組70例，MSAP組18例，SAP組26例。

1.2研究方法對入選病例詳細登記一般資料、癥狀體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果，選取指標均為最異常數(shù)值，進行入院24 h內(nèi)BISAP、APACHE-Ⅱ評分，48 h內(nèi)Ranson's評分及72 h內(nèi)CTSI評分。根據(jù)分級標準，APACHE-Ⅱ評分＜8分、Ranson's評分＜3分或CTSI評分＜4分，至少符合其中一項條件的診斷為MAP；APACHE-Ⅱ評分≥8分、Ran?son's評分≥3分或CTSI評分≥4分，改良Marshall評分≥2分者為SAP，介于兩者之間者為MSAP。比較不同病因、不同嚴重程度下4種評分的結(jié)果；分析BISAP評分與其他3種評分的相關(guān)性；比較4種評分系統(tǒng)對SAP及死亡的預(yù)測價值。

“我絕對是悲觀主義。雖然我看上去很樂觀愛笑，但其實我是個很憂患的人。危機感跟我大學那段時間是有聯(lián)系的，不想再回到那個狀態(tài)?！被蛟S正如他所言，那是他迄今為止人生的最低谷，但正是那次的低谷，讓他總想盡量做到最好?！坝行﹦恿Γ赡苁且驗橛X得如果做不到很好的話，不好的事情（就）會發(fā)生。你知道你自己可以做好，然后你再做不好，這是很打擊的?！被蛟S，就是這種動力，一直推動著他超負荷地向前馳騁！

在AP的診治過程中，臨床醫(yī)師往往應(yīng)用多種評分系統(tǒng)綜合評估患者的病情及預(yù)后。各種評分系統(tǒng)因不同的目的而制定，各有其優(yōu)勢，但也都存在片面性和局限性。

APACHE-Ⅱ評分作為非特異性評分標準廣泛應(yīng)用于各種危重疾病嚴重程度的評估，也被用于AP嚴重程度的預(yù)測，包含了急性生理評分、年齡參數(shù)和慢性健康指數(shù)，是目前臨床運用中最全面、客觀的量化指標。24 h APACHE-Ⅱ評分對早期評估AP的嚴重程度和預(yù)后有較高的預(yù)測價值［3-5］。該評分不受患者入院后的時間限制，可以重復(fù)進行并連續(xù)觀察其分值變化，從而判斷疾病發(fā)展、惡化及恢復(fù)情況。不足之處是該評分系統(tǒng)對局部并發(fā)癥的預(yù)見能力較弱［3，6］，且項目繁多，可行性差，目前多用于臨床試驗研究。

2.44種評分系統(tǒng)預(yù)測SAP及死亡的ROC曲線114例患者中SAP組26例。ROC曲線顯示，Ranson's評分診斷SAP更靈敏。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI評分預(yù)測SAP的ROC的曲線下面積（95%置信區(qū)間）分別為0.856（P=0.001，95%CI：0.774～0.938）、0.942（P=0.001，95%CI：0.902～0.982）、0.922（P=0.001，95%CI：0.874～0.971）、0.766 （P=0.001，95%CI：0.653～0.879），見圖1。114例患者中死亡7例，ROC曲線顯示，APACHE-Ⅱ預(yù)測死亡更敏感。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI評分預(yù)測SAP的ROC的曲線下面積（95%置信區(qū)間）分別為 0.888（P=0.001，95%CI：0.814～0.962）、0.803 （P=0.007，95%CI：0.703～0.903）、0.899（P=0.001，95%CI：0.830～0.967）、0.840（P=0.003，95%CI：0.716～0.964），見圖2。

2　結(jié)果

2.1不同病因患者4種評分分值的比較不同病因的AP患者性別、年齡比較差異有統(tǒng)計學意義。BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評分均數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

外婆年紀大了，前段時間身體大不如從前，錢海燕忙著陪周啟明做各種復(fù)查，沒顧得上回諸暨看望外婆。卻沒想到外婆就這樣走了。

CTSI評分系統(tǒng)可以有效地反映AP局部病變的情況，對局部并發(fā)癥如胰腺囊腫、膿腫等有較高的預(yù)測價值［7］，AP病情越重，出現(xiàn)局部并發(fā)癥的概率就越高，因此，CTSI對AP的嚴重程度和病死率都有較高的預(yù)見能力［8］。不足之處是，AP患者胰周病變的程度往往需要數(shù)天才能達到高峰，相當一部分患者在發(fā)病24～48 h內(nèi)CT表現(xiàn)比實際情況偏輕，容易錯過最佳救治時機。而且增強CT費用較高，限制了CTSI評分的廣泛應(yīng)用。

2.3BISAP評分與其他評分系統(tǒng)的相關(guān)性BISAP評分與APACHE-Ⅱ、Ranson's和CTSI評分均呈正相關(guān)（r分別為0.905、0.923和0.714，P＜0.01）。

大約晚上九點多，白天的喧鬧剛剛退去，夜晚的北大校園燈光柔和，一片安靜，校門上掛著的大燈籠則顯得五彩繽紛。

Tab.1　Comparison of four types of scores in patients with different etiology表1　不同病因AP患者4種評分分值的比較

Tab.2　Comparison of mean values of four scoring systems in patients with different severity of AP表2　不同嚴重程度AP患者4種評分均數(shù)的比較

Fig.1　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose SAP圖1　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI評分預(yù)測SAP的ROC曲線

Fig.2　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose death圖2　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI評分預(yù)測死亡的ROC曲線

3　討論

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，評分結(jié)果計量資料用均值±標準差（±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。各變量相關(guān)分析用Pearson相關(guān)，ROC曲線分析各種評分預(yù)測SAP、死亡的靈敏度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2008年，美國Wu等［9］通過對17 992例AP患者的分類和回歸樹分析，根據(jù)住院死亡風險的不同，確定了5個預(yù)測住院病死率的變量，提出了新的評價方法BISAP評分。這種評價方法包括尿素氮（BUN）、意識障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡和胸膜滲出5項內(nèi)容，取其首字母，組成BISAP。此后，國內(nèi)外學者對BISAP評分做了大量的研究工作。

1.2 入選與排除標準 入選標準：①術(shù)前無自身免疫系統(tǒng)疾病、活躍的感染、服用阿司匹林、類固醇或免疫抑制藥物、輸血、其他惡性腫瘤、放化療等導致血常規(guī)異常的情況；②經(jīng)D2根治切除術(shù)及術(shù)后病理證實的胃癌患者；③術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)檢查。排除標準 ：①術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者死亡；②合并其他惡性腫瘤；③失訪。

2.2不同嚴重程度患者4種評分均數(shù)的比較不同嚴重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評分的均數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，MSAP組和SAP組均高于MAP組；SAP組的APACHE-Ⅱ和Ranson's評分高于MSAP組，見表2。

Ranson's標準作為AP評估方法已應(yīng)用多年，在預(yù)測AP嚴重程度方面有較高的靈敏度和特異度，且對全身并發(fā)癥也有較好的預(yù)見能力［2］。研究顯示，Ranson's評分對AP的病情嚴重程度和病死率有很好的評估作用［3］。不足之處是該評分系統(tǒng)所含指標過多，不易獲得，需要進行二次評估，缺乏動態(tài)性和連續(xù)性，這就影響了它的臨床應(yīng)用。

Wu等［9］的研究表明，AP患者病死率隨著BISAP得分升高而增加，可將BISAP≥3分作為臨界值，此時AP病死率顯著增加。Papachristou等［10］比較了BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ和CTSI這4種評分標準預(yù)測AP患者器官衰竭、并發(fā)癥和病死率的效果，認為BISAP對預(yù)后預(yù)測的準確性與其他常用評分標準相似，但操作更為簡單。Wang等［11］前瞻性研究顯示入院第1天BISAP、APACHE-Ⅱ、48 h Ran?son's評分預(yù)測AP死亡的的最佳閾值分別為2分、10分、3分，預(yù)測AP持續(xù)性功能不全的最佳閾值分別為2分、7分、3分，因此認為入院當天BISAP評分評估AP患者死亡和持續(xù)性器官功能的預(yù)測價值與傳統(tǒng)的APACHE-Ⅱ和Ranson's評分類似。

本文主要分析BISAP評分系統(tǒng)評價我國AP患者結(jié)果是否可信，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同病因AP患者的4種評分分值比較差異無統(tǒng)計學意義；隨著病情的加重，評分分值逐漸升高；相關(guān)分析顯示，BISAP評分與其他3種評分均呈正相關(guān)。因此，筆者認為，BISAP評分可應(yīng)用于評估各種病因?qū)е碌腁P。

有學者應(yīng)用各種評分來預(yù)測AP的局部并發(fā)癥［12］。筆者認為，局部并發(fā)癥分類較多，其中急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚往往在發(fā)病1周左右達到高峰，而胰腺假性囊腫、包裹性壞死多發(fā)生于AP起病4周后，因此有些患者，尤其是死亡患者的存在造成這部分病例數(shù)下降，從而影響結(jié)果的準確性。筆者通過比較4種評分系統(tǒng)對AP患者的病情嚴重程度和死亡的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，Ranson's評分診斷SAP更敏感，APACHE-Ⅱ預(yù)測死亡更敏感，而BISAP評分與APACHE-Ⅱ和Ranson's評分相似，對病情的嚴重程度及死亡均有顯著的預(yù)測價值。

BISAP評分5項內(nèi)容中，除年齡（高齡患者容易發(fā)生SAP）外，其他4項內(nèi)容均出現(xiàn)在病情嚴重的患者中：BUN既能反映胰腺炎發(fā)生時多種炎癥介質(zhì)釋放造成毛細血管滲漏，有效循環(huán)血量不足導致的腎前性氮質(zhì)血癥，又能反映AP對腎功能的影響［13］；意識障礙即胰性腦病是病情嚴重的標志；SIRS可反映部分SAP的臨床特點；而胸膜滲出也是大量體液滲出到第三間隙以及AP時最常出現(xiàn)的急性肺損傷可能性的依據(jù)。因此，筆者認為，BISAP評分包括了患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標及影像學表現(xiàn)，是一種較全面的AP臨床評價系統(tǒng)。

有研究顯示，BISAP評分特異度高，在BISAP評分≥3分時，特異度可達到90%以上，因此可用于早期、快速的篩查重癥患者［13-14］。BISAP評分系統(tǒng)指標少，評估全面，并可隨著時間推移進行多次評分，臨床應(yīng)用方便。只有將各種評分系統(tǒng)聯(lián)合起來反復(fù)對AP患者進行評估，才能比較準確地反映病情的嚴重程度及預(yù)后，指導臨床治療及護理。

［1］Pancreas Study Group，Chinese Society of Gastroenterology，Chinese Medical Association.Chinese guidelines for the diagnosis and treat?ment of acute pancreatitis（2013，Shanghai）［J］.Chin J Gastroenterol，2013，18（7）:428-433.［中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）［J］.胃腸病學，2013，18 （7）:428-433］.doi:10.3969/j.issn.1008-7125.2013.07.010.

［2］ Liu Y，Lu Z，Li ZS.Prediction of outcome in acute pancreatitis:a comparative study of APACHEⅡ，Ranson and Balthazar computed tomography scoring systems［J］.Chin J Pancreatol，2006，6（4）:196-200.［劉巖，路箏，李兆申.APACHEⅡ、Ranson和CT評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評價的比較［J］.胰腺病學，2006，6（4）:196-200］.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2006.04.002.

［3］Khanna AK，Meher S，Prakash S，et al.Comparison of Ranson，Glasgow，MOSS，SIRS，BISAP，APACHE-II，CTSI Scores，IL-6，CRP，and Procalcitonin in Predicting Severity，Organ Failure，Pan?creatic Necrosis，and Mortality in Acute Pancreatitis［J］.HPB Surg，2013，2013:367581.doi:10.1155/2013/367581.

［4］Bezmarevi? M，Kosti? Z，Jovanovi? M，et al.Procalcitonin and BISAP score versus C-reactive protein and APACHE II score in early as?sessment of severity and outcome of acute pancreatitis［J］.Vojnosanit Pregl，2012，69（5）:425-431.doi:10.2298/VSP1205425B.

［5］Yeung YP，Lam BY，Yip AW.APACHE system is better than Ran?son in the prediction of severity of pancreatitis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（2）:294-299.

［6］Mounzer R，Langmead CJ，Wu BU，et al.Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis［J］.Gastroenterology，2012；142（7）:1476-1482. doi:10.1053/j.gastro.2012.03.005.

［7］Ju S，Chen F，Liu S，et al.Value of CT and clinical criteria in assess?ment of patients with acute pancreatitis［J］.Eur J Radiol，2006，57 （1）:102-107.doi:10.1016/j.ejrad.2005.07.010

［8］Bollen TL，Singh VK，Maurer R，et al.A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of se?verity in acute pancreatitis［J］.Am J Gastroenterol，2012，107（4）: 612-619.doi:10.1038/ajg.2011.438.

［9］Wu Bu，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study［J］.Gut，2008，57（12）:1698-1703.doi:10.1136/gut.2008.152702.

［10］Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al.Comparison of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱ，and CTSI scores in predicting or?gan failure，complications，and mortality in acute pancreatitis［J］. Am J Gastroenterol，2010，105（2）:435-441.doi:10.1038/ ajg.2009.622.

［11］Wang AJ，Xu S，Hong JB，et al.The comparison of different clinical scoring systems for predicting prognosis in acute pancreatitis based on the revised Atlanta classification［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2013，52（8）:668-671.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.08.015.

［12］Zhou C，Tang LJ.The pathogenesis and earlydetection progres?sion of severe acute pancreatitis associated kidney injury［J］. Medical&Pharmaceutical Journal of Chinese People's Libera?tion Army，2012，24（8）:72-74.［周超，湯禮軍.重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損傷的發(fā)病機制及早期檢測診斷研究進展［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（8）:72-74］.doi:10.3969/j.issn.2095-140X.2012.08.024.

［13］Zhou YY，Yang L，Liao ZL，et al.BISAP score vs Ranson's criteria in predicting outcomes of acute pancreatitis［J］.Journal of Third Mil?itary Medical University，2012，34（7）:658-661.［周圓圓，楊麗，廖忠莉，等.BISAP與Ranson's評分對急性胰腺炎患者預(yù)后評估的比較［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2012，34（7）:658-661］.

［14］Wang L，Huang L，Shao YY，et al.Values of APACHEⅡ and BISAP scoring system in predicting changes of acute pancreatitis［J］. Chinese General Practice，2011，14（11）:3693-3695.［王露，黃蘭，邵穎穎，等.急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ及嚴重程度床邊指數(shù)評分對急性胰腺炎病情變化的預(yù)測價值研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（11）:3693-3695］.doi:10.3969/j. issn.1007-9572.2011.32.012.

（2014-03-14收稿2014-10-14修回）

（本文編輯魏杰）

Clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis

ZHENG Jimin，GAO Juncha，ZHAO Hongwei，WANG Yuzhen
Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

ObjectiveTo compare the clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis:bedside index for severity in acute pancreatitis（BISAP），acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ），Ranson's scoring system，computed tomography severity index（CTSI）in AP.MethodsPatients visited our clinic with AP（n=114）in recent 2 years were retrospectively analyzed.BISAP and APACHEⅡscores were obtained at 24 hours after admission；Ranson's score was obtained at 48 hours after admission and CTSI are obtained was obtained at 72 hours after admission.Results of four scoring system were compared under different causes and different severity of the dis?ease.Correlation between BISAP score and the other three scores were analyzed and the predicative value of all four scoring systems for severity of AP and death were also compared.ResultsThe mean values of four scoring systems show no signifi?cant difference in AP patients with different etiology（P＞0.05）.The BISAP score is positively correlated with APACHE-Ⅱ，Ranson's score and CTSI score（P＜0.01）.The four scoring systems all present good predictive value on the severity of AP and death（P＜0.01）.ConclusionThe four scoring systems can all be applied to grading and prognosis for AP of various causes.BISAP is a simple，prompt，economical scoring system in clinical practice.

pancreatitis；acute disease；prognosis；APACHEⅡscore；BISAP score；Ranson's score；Balthazar CT se?verity

R576

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.028

河北省衛(wèi)生廳指令課題項目（20130106）

河北省人民醫(yī)院消化科（郵編050051）

鄭吉敏（1972），女，副教授，碩士，主要從事胰腺疾病及慢性肝病的研究