福嘉欣，江漢，江毅，肖聯(lián)平，田永剛

Hybrid Surgery術(shù)式治療頸前路多節(jié)段脊髓型頸椎病的
臨床分析

福嘉欣，江漢△，江毅，肖聯(lián)平，田永剛

目的探討頸椎前路經(jīng)椎間隙或椎體次全切除減壓植骨融合聯(lián)合鄰近節(jié)段人工間盤置換（Hybrid Surgery）在頸前路多節(jié)段脊髓型頸椎病治療中的效果。方法應(yīng)用Hybrid Surgery術(shù)式治療頸前路多節(jié)段脊髓型頸椎病患者18例。隨訪1～50個月，手術(shù)前后根據(jù)日本骨科協(xié)會評估分數(shù)（JOA）進行評分。通過JOA評分的改善情況，Odom's分級隨訪結(jié)果及頸椎活動度的變化評價Hybrid Surgery的效果。結(jié)果18例術(shù)后JOA評分（13.5±2.4）分高于術(shù)前（10.6±1.7）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.314，P＜0.05）。18例中16例顯效，2例有效。Odom's分級評價優(yōu)6例，良11例，可1例。術(shù)后頸椎運動范圍（40.1°±8.4°）與術(shù)前（42.6°±11.9°）頸椎運動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.68，P＞0.05）。結(jié)論Hybrid Surgery術(shù)式頸前路充分減壓融合，既可改善患者神經(jīng)功能，又可保留一定程度上的頸椎活動度。

脊髓型頸椎??；Hybrid手術(shù)；多節(jié)段

頸前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）被認為是治療脊髓型頸椎病的“金標準”，但常規(guī)頸椎前路固定融合手術(shù)加快了融合鄰近節(jié)段的退變，多階段的前路融合也降低了頸椎的整體活動度，造成患者遠期療效不佳，融合的鄰近節(jié)段重新出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。最新技術(shù)為頸椎前路經(jīng)椎間隙（頸前路融合技術(shù)）或椎體次全切除減壓植骨融合聯(lián)合鄰近節(jié)段人工間盤置換（非融合技術(shù)聯(lián)合），即頸前路“混合”或“混搭”手術(shù)（Hybrid Surgery）［1］。Hy?brid Surgery在保證受壓迫脊髓節(jié)段得到充分的減壓和融合的同時，也保證了頸椎的整體活動度。該術(shù)式在融合鄰近節(jié)段時，該節(jié)段間盤僅輕度退變，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為間盤信號改變。輕度的脊髓硬膜囊受壓時使用非融合技術(shù)，可防止鄰近節(jié)段的進一步退變，減少鄰椎病的發(fā)生，最大限度地保證脊髓型頸椎病的治療效果。但目前對于Hybrid Surgery術(shù)式的優(yōu)勢仍缺乏足夠的證據(jù)支持。我院應(yīng)用Hybrid Surgery術(shù)式對18例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進行治療，效果良好，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年2月—2014年6月采用Hybrid Surgery治療的患者18例，男10例，女8例；年齡34～67歲，平均（44.7±5.7）歲，累計置入人工頸椎間盤18例，融合頸椎21個節(jié)段。術(shù)前日本骨科協(xié)會評估療效分數(shù)（JOA）評分為（10.6±1.7）分，頸椎運動范圍手術(shù)前平均（42.6°±11.9°），其中多節(jié)段脊髓型頸椎病患者14例，脊髓型合并神經(jīng)根型患者2例，頸椎創(chuàng)傷合并多節(jié)段頸椎間盤突出壓迫頸脊髓2例。隨訪1～50個月。診斷標準：年齡均＜60歲，有或無明顯頸椎外傷病史，有四肢肌張力增高，四肢生理反射亢進和病理反射陽性，軀干部位可有明顯感覺平面減退，伴或不伴有單上肢放射性疼痛；影像學(xué)MRI表現(xiàn)頸脊髓在T2加權(quán)像可見明顯相應(yīng)節(jié)段高信號影，相應(yīng)節(jié)段可見明顯的頸脊髓壓迫，且壓迫節(jié)段≤2個，壓迫相鄰節(jié)段有明顯的椎間盤退變，且椎間高度無明顯減低，僅頸脊髓前方硬膜囊輕度受壓，該節(jié)段無明顯融合或失穩(wěn)表現(xiàn)，且該現(xiàn)象節(jié)段為1個節(jié)段。排除標準：（1）術(shù)前骨密度檢查T值＜2.5 SD，有明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。（2）既往有甲狀腺等經(jīng)頸部手術(shù)史。（3）影像學(xué)表現(xiàn)為＞3個節(jié)段頸椎間盤突出，明顯壓迫頸脊髓，MRI可見長節(jié)段高信號影。（4）經(jīng)減壓或擬非融合節(jié)段CT檢查可見明顯后縱韌帶骨化（OPLL），椎體后緣有明顯退變，有明顯自發(fā)性融合或失穩(wěn)表現(xiàn)。術(shù)前行頸椎正側(cè)位X線、頸椎過伸過屈位X線、頸椎CT及MRI檢查。參照文獻［2］評價頸椎活動度，頸椎間盤壓迫椎管受累情況及有無后縱韌帶骨化現(xiàn)象，并評價有無構(gòu)椎關(guān)節(jié)退變，椎間隙高度下降。本組均采用Medtronic公司Bryant頸椎全人工椎間盤假體及史賽克公司頸前路螺釘鋼板Cage系統(tǒng)。

1.2手術(shù)方法作頸前直切口，橫行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合腱膜，鈍性分離進入椎前間隙，顯露椎體及其兩側(cè)椎間盤前部，透視無誤后，首先確定融合節(jié)段，以尖刀切除該節(jié)段間盤前部纖維環(huán)，以髓核鉗取出退變髓核組織，刮除終板軟骨，以沖擊式咬骨鉗咬除突入椎管內(nèi)的椎間盤組織及增生、肥厚的后縱韌帶及椎體后緣骨贅，放入Cage植骨后前方使用鋼板螺釘固定，再進行非融合節(jié)段減壓，磨鉆去除目標椎間隙上下椎體前方骨贅，切除椎間盤。水平儀定位椎體的中線，在椎體前方固定導(dǎo)向器，撐開椎間隙，徹底去除椎體后緣骨贅及椎間盤碎屑，充分減壓后可見硬膜膨起。假體尺寸測量儀進一步測量并得出假體尺寸的大小，后在透視下使用標準模板試模進一步確認。透視下以磨盤打磨上下終板，使之形成凹面的母床。根據(jù)試模結(jié)果選用人工椎間盤假體，參考椎間隙高度在人工椎間盤假體注入適量的生理鹽水后將人工頸椎間盤假體放入目標椎間隙。透視后滿意，逐層關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理與臨床評價術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染治療24 h，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治療24～48 h。記錄術(shù)中、術(shù)后失血量。術(shù)后當天及出院前行頸椎正、側(cè)位X線片檢查，并根據(jù)術(shù)前術(shù)后進行JOA評分對照了解臨床癥狀改善情況。使用術(shù)后改善率［3］來了解神經(jīng)功能改善情況。術(shù)后改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分），改善率100%為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%無效。隨訪時采用Odom's分級標準［3］評估臨床療效：優(yōu)，術(shù)前癥狀均消除，可以正常進行日?；顒佣辉斐深i椎損傷；良，術(shù)前癥狀明顯減輕，可以無明顯障礙地進行日?；顒?；可，術(shù)前癥狀部分減輕，但運動能力明顯受限；差，癥狀無改變或者加劇。

2　結(jié)果

本組術(shù)中均未發(fā)生頸脊髓及神經(jīng)根損傷神經(jīng)根或血管損傷等并發(fā)癥。本組中2例為頸椎外傷患，其中1例在顯露過程中發(fā)現(xiàn)需融合節(jié)段前方前縱韌帶部分撕裂，可見該間隙椎間寬度增寬?；颊呤中g(shù)時間90～120 min，平均（105±11）min，術(shù)中出血（30～110）mL，平均（55.0±4.5）mL，無輸血患者，均于術(shù)后第1天坐起，次日拔除傷口引流管離床活動。

術(shù)后18例患者JOA評分平均為（13.5±2.4）分，高于術(shù)前（t=1.314，P＜0.05），其中16例顯效，2例有效。Odom，s分級評價：優(yōu)6例；良11例；可1例。術(shù)后頸椎運動范圍（40.1°±8.4°），較術(shù)前頸椎運動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.68，P＞0.05）。X線片顯示所有假體穩(wěn)定，見圖1；但1例患者非融合節(jié)段人工頸椎間盤位置欠佳，表現(xiàn)為頸椎中立位時假體前后間隙不等寬，即“張口”現(xiàn)象，且人工椎間盤假體發(fā)生松動，有向前滑移傾向，見圖2，術(shù)后隨訪發(fā)生假體松動。其余17例患者融合及非融合節(jié)段假體大小、位置良好。

Fig.1　Myelopathic type of vertebra disease after one month of operation.X-ray shows the prosthesis is stable圖1　術(shù)后1個月復(fù)查頸椎X線片

Fig.2　Myelopathic type of vertebra disease after one month of operation.X-ray shows anterior side of prosthesis圖2　術(shù)后1個月復(fù)查頸椎X線片

3　討論

3.1Hybrid Surgery頸前路手術(shù)治療的可行性Hy?brid Surgery技術(shù)最早由意大利醫(yī)生Glaseppe［1］描述。亞洲最早的報道為Shin等［4］，我國丁琛等［5］亦有報道。馬迅等［6］認為該技術(shù)具有一定的準確性和可行性，并發(fā)癥發(fā)生率相對可以接受。該項技術(shù)是頸前路融合技術(shù)與非融合技術(shù)聯(lián)合的術(shù)式，在頸椎前路手術(shù)減壓和融合的同時，兼顧了頸椎的活動度，力圖在兩者之間找到一個平衡點，以期達到最好臨床效果。本組研究亦認為患者手術(shù)后臨床效果頸椎曲度有一定恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥減少，并且達到了動態(tài)穩(wěn)定，證實了該手術(shù)的可行性。

3.2Hybrid Surgery頸前路手術(shù)治療的優(yōu)越性對于多節(jié)段的脊髓型頸椎病，特別是影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段頸椎間盤突出者，臨床常常選用頸后路單開門或雙開門手術(shù)治療，原因為安全、手術(shù)視野寬廣且操作簡便。但后路手術(shù)為非融合手術(shù)，手術(shù)對脊髓的減壓也為間接減壓，寄希望于脊髓向后的漂移，而對于術(shù)前患者生理曲度不佳，手術(shù)擴大椎管，使脊髓向后漂移的效果往往不能得到滿意的結(jié)果。前路手術(shù)對于整體頸椎生理前突的恢復(fù)的效果仍然是肯定的。常規(guī)頸前路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病需多節(jié)段減壓，將所有節(jié)段進行椎間植骨融合，前方給予長鋼板進行固定。該手術(shù)在解除癥狀和改善神經(jīng)功能方面卓有成效，仍是目前治療頸椎間盤突出的標準手術(shù)。但是，椎體間融合術(shù)后產(chǎn)生的不良反應(yīng)亦較多［7］：（1）不能保留節(jié)段的活動性，造成鄰近節(jié)段的退變發(fā)生。研究顯示，頸椎前路融合手術(shù)后有高達92%的患者有鄰近節(jié)段退行性病變［8］。Hilibrand等［9］研究認為行頸椎前路融合手術(shù)的患者因鄰近節(jié)段退變，每年有2.9%出現(xiàn)新的神經(jīng)根癥狀，10年隨訪的累計發(fā)生率達25%。Gore等［2］對50例行頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)的患者進行21年的隨訪顯示，有9例因鄰近節(jié)段退變需要第二次手術(shù)治療。（2）融合術(shù)患者將失去部分頸椎活動度，常出現(xiàn)頸部僵直的感覺。特別是多節(jié)段間盤的融合，頸椎的整體活動度喪失更為明顯。（3）融合術(shù)尤其是多節(jié)段融合易造成植骨不融合假關(guān)節(jié)形成、自體骨供區(qū)并發(fā)癥等。Hybrid Surgery改變了以往頸前路多節(jié)段融合的結(jié)果，改變了因多節(jié)段融合后頸椎活動度的丟失問題，保證了患者多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后能夠保留一定的頸椎活動度。同時也解決了因融合后造成的鄰近節(jié)段退變加重，造成患者遠期治療效果不佳，需重新進行翻修手術(shù)的問題。本組18例術(shù)前和術(shù)后JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)后可得到頸脊髓的充分減壓，Hybrid Surgery效果明顯；術(shù)前和術(shù)后頸椎運動范圍無差異，表明頸椎活動度與術(shù)前相比雖略有減少，且術(shù)后基本保留了患者頸椎的活動度。

Hybrid Surgery頸前路手術(shù)失敗常發(fā)生在非融合節(jié)段，可能與臨床對非融合技術(shù)的認識不足有關(guān)。有研究認為，Hybrid Surgery頸前路手術(shù)者最好為＜60歲的單節(jié)段或雙節(jié)段間盤病變；椎間隙高度未見明顯降低；相應(yīng)節(jié)段可用ACDF方法解決；相應(yīng)節(jié)段鉤椎關(guān)節(jié)未見明顯退變；相應(yīng)節(jié)段未見明顯OPLL改變；相應(yīng)節(jié)段未見明顯骨質(zhì)疏松、失穩(wěn)或自發(fā)性融合改變［10］。有研究認為，非融合節(jié)段的并發(fā)癥包括:假體位置不良，假體松動、移位，假體周圍異位骨化、自發(fā)融合等［11］。究其原因，已有的文獻均為作者開展此項手術(shù)的早期病例，對手術(shù)技巧及各種并發(fā)癥的處理均需要經(jīng)歷一定的學(xué)習過程。本組1例患者假體位置欠佳，術(shù)后出現(xiàn)“張口”現(xiàn)象，遠期隨訪出現(xiàn)了人工頸椎間盤松動，假體向前脫位現(xiàn)象，原因可能為該患者術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片可見椎體后緣已發(fā)生退變趨勢，且術(shù)前該椎間隙高度已出現(xiàn)明顯下降。

綜上所述，Hybrid Surgery頸前路手術(shù)方法可以得到前路融合一樣的效果，能更好地恢復(fù)患者的頸椎生理前突，在得到對頸脊髓充分的減壓同時，可以更好地保留融合鄰近節(jié)段頸椎的活動度。但國內(nèi)外開展Hybrid頸前路手術(shù)例數(shù)均較少，仍需要大量病例進行療效觀察。

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（2014-07-12收稿2014-08-14修回）

（本文編輯陸榮展）

Clinic analysis of Hybrid Surgery to treat multi segmental anterior cervical spondylotic myelopathy

FU Jiaxin，JIANG Han，JIANG Yi，XIAO Lianping，TIAN Yonggang
Department of Orthopedics，Tianjin Third Center Hospital，Tianjin 300170，China
△Corresponding AuthorE-mail:han1958@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of corpectomy decompression by subtotal vertebrectomy and fusion of adjacent segmental artificial disc replacement through anterior intervertenral spance（Hybrid Surgery）in the anteriorcervical spondylotic myelopathy treatment.MethodsHybrid Surgery were operated on 18 patients who suffered from anterior cervi?cal spondylotic myelopathy.Follow up of 1-50 months.Patient's conditions were assessed according to the Japanese Associ?ation for Department of orthopedics assessment score（JOA score）before and after operation.Effects of Hybrid operation were assessed by the improvement of JOA score，Odom's follow-up grade and cervical mobility.ResultsThe JOA scores of all 18 operated patients were improved from 10.6±1.7 before operation to 13.5±2.4 after operation.And the difference is statistically significant（t=1.314，P＜0.05）.Among all the operated patients，16 were cured and 2 were effective.As to Odom's follow up grades，6 cases were excellent，11 cases were good and 1 case was acceptable.The postoperative move?ment range of cervical spine（40.1°±8.4°）show no statistically difference compared with that in preoperation（42.6°±11.9°）（t=0.68，P＞0.05）.ConclusionHybrid Surgery of anterior cervical decompression and fusion can both improve the nerve function and preserve cervical mobility.

cervical spondylotic myelopathy；Hybrid Surgery；multi segmental

R681.5

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.023

天津市第三中心醫(yī)院骨科（郵編300170）

福嘉欣（1980.10），男，碩士在讀。研究方向：骨科、脊柱外科

△E-mail:han1958@126.com