王崢，趙岳

急性下肢動脈缺血處理方式的比較

王崢，趙岳△

目的比較取栓治療與置管溶栓治療對急性下肢動脈缺血的治療效果。方法收集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2011—2013年經(jīng)彩色多普勒和（或）CT血管造影檢查收治的66例急性下肢動脈缺血患者（發(fā)病在3 d內(nèi)），根據(jù)患方意愿分別歸入取栓組（32例）和溶栓組（34例）。收集患者術(shù)后的癥狀緩解率、保肢率、病死率、再灌注損傷發(fā)生率（包括腎功能不全發(fā)生率、心功能衰竭發(fā)生率、肌筋膜室綜合征發(fā)生率）、出血率及肢體功能障礙率，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果取栓組與溶栓組的癥狀緩解率（93.8%vs 94.1%）、保肢率（96.9%vs 100%）、病死率（3.1%vs 0）、出血率（0 vs 8.8%）、患肢功能障礙率（0 vs 5.9%）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。溶栓組再灌注損傷的發(fā)生情況顯著低于取栓組（2.9%vs 37.5%，P＜0.05）。結(jié)論溶栓治療對急性下肢動脈缺血的治療效果與取栓治療基本相同，對患者的缺血再灌注損傷特別是腎功能損傷方面較取栓治療明顯減輕。

動脈閉塞性疾病；缺血；導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓；取栓術(shù)；急性下肢動脈缺血

1　對象與方法

1.1一般資料收集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科2012年1月—2013年12月急性下肢動脈缺血的66例患者資料，其中男50例，女16例，年齡50～84歲，平均（70.3±9.5）歲，病程0.5～3 d，平均（1.2±0.7）d。根據(jù)病種分類，包括：急性栓塞35例、動脈硬化閉塞癥（arteriosclerotic occlusive disease，ASO）伴急性血栓形成13例、ASO行支架成行術(shù)后再閉塞16例、腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后髂支急性閉塞2例。根據(jù)病變部位分類，包括：主髂閉塞或騎跨栓10例、左下肢30例、右下肢26例。全部患者術(shù)前行彩色多普勒和（或）CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，其中36例經(jīng)下肢動脈造影確診。本組均為發(fā)病3 d內(nèi)的下肢急性缺血患者；術(shù)前向患者家屬交待病情及手術(shù)方案、家屬知情同意后選擇治療方案，最終根據(jù)患方意愿，分入取栓組32例或溶栓組34例。

1.2治療方法

1.2.1取栓治療經(jīng)患側(cè)或雙側(cè)腹股溝切口游離、顯露、控制股動脈，全身肝素化后切開動脈，置入Forgarty導(dǎo)管進行近、遠(yuǎn)端動脈切開取栓。待近端切口噴血、遠(yuǎn)端切口返血后縫合關(guān)閉股動脈切口。騎跨栓者進行雙側(cè)股動脈切開取栓。術(shù)后予以低分子肝素4 000～6 000 U皮下注射，每12 h 1次。

1.2.2置管溶栓治療在數(shù)字血管減影（digital subtract angi?ography，DSA）監(jiān)視下行選擇性患側(cè)肢體動脈血管造影，以明確動脈阻塞的部位，然后將溶栓導(dǎo)管插至病變處，使用高壓注射泵，即刻注射生理鹽水50 mL+尿激酶20萬U（20～30 min），以后改為生理鹽水50 mL+尿激酶10萬U行輸液泵持續(xù)溶栓治療，速度為4～20 mL/h，經(jīng)長鞘注入肝素鹽水（3 000 U/24 h）。溶栓期間同時予低分子肝素4 000～6 000 U皮下注射，每12 h 1次。每4～24 h監(jiān)測凝血指標(biāo)。對經(jīng)上述方法治療后殘留的動脈狹窄，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管行擴張治療。對球囊擴張后殘余狹窄大于30%或出現(xiàn)夾層的病變行支架置入術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后的癥狀緩解率、保肢率、病死率、再灌注損傷發(fā)生率（包括腎功能不全發(fā)生率、心功能衰竭發(fā)生率、肌筋膜室綜合征發(fā)生率）、出血率及肢體功能障礙率。

1.4隨訪患者術(shù)后口服抗凝劑華法林（2.5 mg/片，1次/d）3～6個月，并根據(jù)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）指標(biāo)調(diào)整劑量。同時服用腸溶阿司匹林（100 mg/片，1次/d）。植入支架者口服氯吡格雷（75 mg/片，1次/d），口服1年。術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，行下肢動脈彩色多普勒超聲檢查并測下肢動脈壓，術(shù)后12個月復(fù)查下肢動脈CTA。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)管理和分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果取栓組取栓手術(shù)成功率90.6%（29/ 32），3例未能開通者接受經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)+支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplas?ty，PTA+Stent）后2例緩解、1例行截肢治療。取栓術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全7例（其中腎功能衰竭2例）、肌筋膜室綜合征2例（行小腿肌筋膜室切開減壓）、心功能衰竭3例、死亡1例。溶栓組均成功置管。動脈完全或部分開通32例，該32例癥狀均完全緩解，其中一期完成支架置入21例，二期完成支架置入11例。未開通2例轉(zhuǎn)行取栓與腔內(nèi)治療結(jié)合的“雜交手術(shù)”。共4例終止溶栓治療（包括上述未開通2例），其中纖維蛋白原下降至1.0 g/L以下1例、腹壁下出血2例、消化道出血1例。溶栓治療后出現(xiàn)腎功能不全1例、腓總神經(jīng)缺血性損傷2例，無明顯腎功能衰竭和肌筋膜室綜合征出現(xiàn)，無截肢患者。66例患者獲得隨訪65例，其中取栓組獲得隨訪31例，隨訪6～12個月，患肢動脈均通暢，無再狹窄患者；溶栓組均獲得隨訪，隨訪6～12個月，患肢動脈通暢30例，患肢動脈再狹窄4例，經(jīng)再次介入治療后恢復(fù)通暢。

2.2取栓組與溶栓組的比較取栓組和溶栓組再灌注損傷發(fā)生率分別為37.5%和2.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中取栓組和溶栓組腎功能不全的發(fā)生率分別為21.9%和2.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在癥狀緩解率、保肢率、病死率、出血率、患肢功能障礙率方面，2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3　討論

3.1溶栓治療與取栓治療的比較手術(shù)取栓治療、全身溶栓治療與置管溶栓治療都是目前治療急性肢體動脈缺血的有效方法［3］。有研究發(fā)現(xiàn)使用上述手段對急性下肢動脈缺血均有較好的治療效果［4］。本研究顯示兩組癥狀緩解率、保肢率、病死率、出血率、患肢功能障礙率等均未表現(xiàn)出明顯的差別。而溶栓組術(shù)后再灌注損傷發(fā)生率顯著低于取栓組。而且，作為再灌注損傷的重要組成部分，溶栓組的術(shù)后腎功能不全發(fā)生率也顯著低于取栓組。分析其原因，主要是因為溶栓治療中血流是逐步恢復(fù)的，治療前組織缺血而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對全身性的影響不會迅速出現(xiàn)（如酸中毒、肌球蛋白血癥、腎衰竭、心臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制），而取栓治療中，因血流迅速再通，上述因素突然出現(xiàn)，從而更容易導(dǎo)致再灌注損傷，嚴(yán)重者可能迅速死亡［5］。

Tab.1 Therapeutic outcomes of acute arterial ischemia of the lower extremity表1　急性下肢動脈缺血病例治療結(jié)果　例（%）

3.2動脈導(dǎo)管溶栓治療的優(yōu)勢與不足臨床研究表明，急性下肢動脈缺血發(fā)病初期，動脈置管溶栓是一種安全有效的介入治療方法，配合后期的腔內(nèi)成形術(shù)，可獲得滿意的療效［1-2］。本研究顯示，溶栓組再灌注損傷的發(fā)生情況，特別是腎功能不全的發(fā)生率顯著低于取栓組，表明溶栓治療在減少再灌注損傷方面具有顯著優(yōu)勢。此外，有報道指出，與取栓治療相比，動脈置管溶栓治療創(chuàng)傷小，不易發(fā)生再狹窄，術(shù)后小腿腫脹的發(fā)生率亦較低［6］。

除與取栓治療相比存在優(yōu)勢外，動脈置管溶栓治療與全身性溶栓治療（單純外周靜脈滴注或泵入溶栓藥物）相比，也具有尿激酶用量小的優(yōu)點，從而避免了全身用藥劑量大、血液纖溶亢進、易出血的風(fēng)險。溶栓治療有可能成為治療急性缺血的首選治療手段。

溶栓治療在治療急性下肢動脈缺血中的優(yōu)勢非常明顯，但該方法同樣存在一定的局限性，不可能完全替代取栓治療。首先，有些栓子對溶栓藥物不敏感［7］，因此無法通過藥物溶栓；其次，動脈阻塞位置較高者（股動脈以上），溶栓治療效果不甚滿意［5］，應(yīng)首選手術(shù)治療。

綜上所述，在急性下肢動脈缺血的治療中，溶栓治療總體優(yōu)于取栓治療，但存在一定局限性。在選擇治療方法時，需全面考慮患者的具體病情，并與患方充分溝通。

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（2014-06-03收稿2014-10-19修回）

（本文編輯李鵬）

Effect of different interventions on acute ischemic disease of lower extremities

WANG Zheng，ZHAO Yue△
Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China
△Corresponding AuthorE-mail：yuezhao35@hotmail.com

ObjectiveTo compare the treatment effects of catheter directed thrombolysis and thrombetomy for acute ar?terial ischemia of the lower extremity.MethodsPatients who visited Tianjin Medical University General Hospital from 2011 to 2013 and were attacked by acute ischemic disease of lower extremities within 3 days（n=66）were investigated. Thrombetomy and thrombolysis treatment had been performed to 32 cases and 34 cases respectively according to patients' own willingness.Postoperative symptom remission rate，limb salvage rate，fatality rate，reperfusion injury rate（including re?nal inadequacy，heart failure，muscle fascia compartment syndrome），bleeding rate and limb dysfunction rate were compared

between these two groups.Results There was no statistical difference on the rate of symptom remission（93.8%vs 94.1%），limb salvage（96.9%vs 100%），case fatality rate（3.1%vs 0），bleeding rate（0 vs 8.8%）and limb dysfunction rate （0 vs 5.9%）between these two groups.However，the incidence of reperfusion injury was higher in the group of thrombectomy （37.5%vs 2.9%，P＜0.05）compared to that of the other group.Conclusion Similar effect of treatment and less reperfusion injury，especially renal injury，had been achieved by CDT compared with thrombetomy.

arterial occlusive diseases；ischemia；catheter directed thrombolysis（CDT）；thrombectomy；acute ischemia of lower extremity

R654.4

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.025

天津醫(yī)科大學(xué)（郵編300070）

王崢（1979.3），女，碩士。研究方向：血管外科護理學(xué)

△E-mail：yuezhao35@hotmail.com急性下肢動脈缺血起病急、病情進展快，常給患者帶來極大的痛苦，若處理不及時可致肢體壞死、截肢。動脈切開取栓是治療急性動脈栓塞的常規(guī)方法，但對于栓塞時間較長且伴有房顫、心功能不全等全身狀況的患者，取栓后的再灌注損傷可能導(dǎo)致全身情況急劇惡化。臨床研究表明，初期的動脈置管溶栓是治療下肢急性缺血性疾患的安全、有效的首選介入治療方法，配合以后期的腔內(nèi)成形術(shù)可獲得滿意的療效［1-2］。本研究通過對天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的采取上述兩種治療方式的急性下肢動脈缺血患者的治療效果進行分析，旨在評價二者的優(yōu)勢與不足。