張玉

【摘 要】 目的 探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的臨床特點和早期診斷治療措施，提高對DIC的認(rèn)識。方法 隨機(jī)選取我院10例彌漫性血管內(nèi)凝血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 10例DIC患者均有明確的誘因，經(jīng)綜合治療，全部治愈，治愈率100%。結(jié)論 早期明確DIC診斷，及時去除病因，早期合理使用肝素，及時補(bǔ)充新鮮血、血小板及凝血因子，果斷切除子宮是搶救產(chǎn)科DIC的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科 DIC 肝素 凝血因子 診斷與治療

【Abstract】 Objective to investigate the clinical characteristics and early diagnosis and treatment of DIC in obstetrics， and to improve the understanding of DIC. Methods a retrospective analysis of 10 patients with disseminated intravascular coagulation in our hospital was conducted. Results 10 cases of patients with DIC had a clear incentive， the combined treatment， all cured， the cure rate was 100%. Conclusion early diagnosis of disseminated intravascular coagulation （DIC） diagnosis， etiology and removed in time， early rational use of heparin， replenish fresh blood， blood platelet and coagulation factors， decisive removal of the uterus is an effective method in the emergency treatment of DIC in obstetrics.

【Key words】 Obstetrics DIC Heparin Coagulation factor The diagnosis and treatment

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 是一種由多種疾病引發(fā)的以凝血障礙為特征的病理過程， 其結(jié)果可導(dǎo)致廣泛出血、溶血、組織細(xì)胞缺血、壞死、多臟器功能障礙等情形，其具體特征是發(fā)病急，病情兇險，母嬰死亡率高，如能重視原發(fā)病，及早作出診斷，去除誘因，可降低發(fā)病率和死亡率。現(xiàn)對我院2012年1月～2014年12月10例DIC患者臨床資料作回顧性分析，探討DIC的診斷和治療方法，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2012年1月～2014年12月10例彌漫性血管內(nèi)凝血患者。年齡23～38歲，孕周35～41+3周，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1999年第6屆血栓與止血會議制定的診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，要求下列3項以上異常：①血小板降低，<100×109或進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原<1.5 g/L或進(jìn)行性下降；③血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（3P）試驗陽性，或血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）>20 mg/L，或血漿中纖維蛋白裂解產(chǎn)物（D-二聚體）陽性；④凝血酶原時間延長3 s以上或呈動態(tài)變化，APTT延長10 s以上或縮短5 s以上；⑤纖溶酶原減低。

1.3 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

10例患者均有陰道或子宮腔流出大量不凝血，質(zhì)稀薄，色鮮紅，出血量為1500～4500 ml，同時伴有不同程度的休克；7例出現(xiàn)傷口及針眼滲血，2例出現(xiàn)消化道出血和血尿。所有患者均伴有不同程度的心、肺、腎、肝等器官功能損害。實驗室檢查全部符合DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療

明確診斷后，建立多條靜脈通道，一方面積極治療原發(fā)病，一方面補(bǔ)充有效血容量、輸紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、抗休克、糾酸，改善微循環(huán)及應(yīng)用抗纖溶藥物。對因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后大出血及時應(yīng)用宮縮劑，效果不佳的話及時行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或行宮腔塞紗或行子宮背帶式縫合術(shù)；對急性羊水栓塞患者，行氣管插管心肺復(fù)蘇的同時，在發(fā)病早期用小劑量肝素治療，同時盡快在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后出血不止則行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

10例DIC患者均有明確的誘因，經(jīng)綜合治療，全部治愈，治愈率100%。

3 討論

DIC是產(chǎn)科并發(fā)癥，由于其病發(fā)嚴(yán)重、迅速，致死率高，其成因多與羊水栓塞、產(chǎn)后出血、子宮破裂等多種因素關(guān)系密切。目前，較為公認(rèn)的是：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，從而引發(fā)DIC。因此，在其搶救過程中，重視原發(fā)病導(dǎo)致的凝血因子的消耗，及時補(bǔ)充凝血因子和血容量，避免大出血現(xiàn)象的發(fā)生，可有效降低DIC產(chǎn)婦死亡率，提高搶救成功率。

3.1 早期診斷

產(chǎn)科DIC誘因中以重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎、產(chǎn)后大出血等最為多見。因此，對此類患者要提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。臨床實踐中體會到：DIC患者早期臨床表現(xiàn)不明顯時，實驗室檢查則以血小板進(jìn)行性下降較早出現(xiàn)，然后凝血系列才出現(xiàn)異常。故對高危患者要特別注意監(jiān)測血小板。

3.2 治療

①積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵。產(chǎn)科DIC病情兇險，但病因較明確，要抓緊時間，解決分娩問題，陰道分娩條件不成熟，不能迅速終止妊娠者應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，對于無法控制的出血則果斷地切除子宮，使病情很快得到改善，即使在休克狀態(tài)下也應(yīng)在搶救休克的同時行剖宮產(chǎn)或子宮切除。本院2例產(chǎn)后仍大量出血者，經(jīng)各種止血方法處理無效，果斷行子宮切除制止了出血，挽救了患者的生命；②補(bǔ)充凝血因子，在產(chǎn)科DIC中尤為重要。消耗性低凝期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時機(jī)，補(bǔ)充新鮮血和冰凍血漿除補(bǔ)充血容量還能補(bǔ)充DIC時消耗的多種凝血因子，當(dāng)出血不止，纖維蛋白原下降至1.5 g/L時可輸纖維蛋白原，止血效果較好；③肝素的應(yīng)用：肝素的應(yīng)用一直有爭議，關(guān)鍵在于肝素應(yīng)用時機(jī)的掌握。要結(jié)合DIC的誘發(fā)疾病和發(fā)展階段而定。有作者報道，小劑量肝素在DIC早期應(yīng)用有防止血小板和各種凝血因子的消耗，使血小板和凝血因子含量恢復(fù)正常，阻滯DIC向低凝期轉(zhuǎn)化。但臨床上發(fā)現(xiàn)DIC時很難見到典型的高凝期。臨床上一旦確診，往往已處于高凝與低凝的交界期或纖溶期，特別是產(chǎn)科DIC患者，體內(nèi)常有較大的創(chuàng)面，使用不當(dāng)反而增加出血。我院發(fā)生的10例DIC，只有1例急性羊水栓塞早期患者用了肝素，其他9例未曾應(yīng)用；④改善微循環(huán)：產(chǎn)科DIC臨床上均以大量出血為特點伴有不同程度的休克，改善微循環(huán)之灌注量是防止DIC的先決條件，補(bǔ)充新鮮血，同時要注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡。

3.3 預(yù)防

產(chǎn)科DIC多有明確的誘因，只要積極預(yù)防及治療其原發(fā)病，可防止和減少DIC的發(fā)生。加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)檢質(zhì)量，有助于早期診斷及治療原發(fā)病。本組資料中產(chǎn)后出血為主要誘因，因此要正確處理產(chǎn)程，防止子宮收縮乏力及軟產(chǎn)道損傷，正確估計產(chǎn)后出血量，及早處理產(chǎn)后出血。在分娩過程中要正確使用縮宮素，防止宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程過快，避免在宮縮時破膜，減少羊水栓塞的發(fā)生。胎盤早剝引起的DIC常發(fā)生于早剝程度嚴(yán)重者，對于胎兒死亡、產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，需注意可能合并凝血功能障礙的表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測DIC實驗室指標(biāo)。

綜上所述，產(chǎn)科DIC絕大部分發(fā)生在有合并癥的孕婦，因此做好圍產(chǎn)期保健、建立高危門診、及時治療產(chǎn)科合并癥是預(yù)防DIC的關(guān)鍵。而臨床治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的成功率與誘發(fā)病因、嚴(yán)重程度以及接受治療早晚存在必然聯(lián)系。目前普遍采用綜合治療法，即去除病因、補(bǔ)充凝血因子、大量輸血以及輔助臨床治療同時進(jìn)行，進(jìn)而有效提高臨床DIC的搶救成功率。

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