馮勇 張?zhí)N慧

關(guān)鍵詞：冠心痛心絞痛；氣滯血瘀：肝脾論治中圖分類號(hào)：R256. 22

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）03-0104-02

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征[1]。是中老年人常見(jiàn)疾病之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬于“朐痹”、“心痛”范疇。本病多岡精神刺激、情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)或脾胃氣滯而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相互夾雜，本虛多為心氣虧虛，標(biāo)實(shí)以氣滯血瘀較為多見(jiàn)。冠心病心絞痛病位雖然在心，但其發(fā)生發(fā)展過(guò)程與肝脾兩臟密切相關(guān)，所以冠心病心絞痛在治療上應(yīng)從肝脾人手。本文將從肝脾探討冠心病心絞痛的中醫(yī)辨證論治問(wèn)題。1 冠心病心絞痛病因病機(jī)與肝脾的關(guān)系1.1 與肝的關(guān)系 中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，有調(diào)節(jié)和暢達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的作用，以保持臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行和輸布[2]；而肝失疏泄，肝郁氣滯則是導(dǎo)致氣血瘀滯的最主要的因素。肝主疏泄，主藏血，以血為體，以氣為用，氣行則血行，則氣血調(diào)和.經(jīng)絡(luò)通利，各臟腑功能正常；反之則易郁易滯，氣滯則血瘀，若血行滯澀，瘀阻心脈，則會(huì)出現(xiàn)胸脅部悶痛、刺痛、憋氣、短氣等臨床表現(xiàn)。如《臨證指南醫(yī)案-郁證》中所載："情懷失暢，肝脾氣血多郁”。肝心在五行上互為母子關(guān)系，二臟以經(jīng)脈相連，故肝病及心，則會(huì)影響肝氣的舒暢和條達(dá)，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，諸如瘀血、痰濁、濕熱等，各種病邪交織，心氣行血不利，心脈痹阻，多發(fā)為胸痹心痛。由此可認(rèn)為，多種病因?qū)е赂沃栊共患盎蛱^(guò)是冠心病 心絞痛發(fā)生的主要因素，為“心病從肝治”的療法提供了確切的 理論依據(jù)。1.2與脾的關(guān)系中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃有病，可累及諸臟，特別是心脾之間關(guān) 系較為密切。脾主運(yùn)化而化生氣血，又主統(tǒng)血，為氣血運(yùn)行之 先導(dǎo)。李東垣《脾胃論》中指出廣脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒?充，諸病由生也”。若脾胃功能失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，陰陽(yáng) 失衡，臟腑功能失調(diào)，直接或間接地影響冠心病心絞痛的發(fā)生 發(fā)展。若脾胃化源不足，血不養(yǎng)心必則心脈不利，出現(xiàn)心悸怔 忡，胸痹心痛等證。脾胃失潤(rùn)，運(yùn)化失權(quán)，則宗氣匱乏，推動(dòng)無(wú) 力，輕則血運(yùn)不暢，重則“宗氣不下，脈中之血，凝而留之”，心脈 滯澀不通則胸悶，胸痛憋氣。脾胃為氣血生化之源，位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，為運(yùn) 濕化痰的主要臟器。氣血為正氣之本，氣血以通為要。血?dú)庾院?，百病不生；血?dú)獠缓停俨∩?。所以，脾胃運(yùn)化失常貫穿于冠心病的發(fā)生和病程演變的全過(guò)程[3]。2從肝脾論治冠心病心絞痛2. 1從肝論治肝失疏泄是冠心病心絞痛的主要病機(jī)之一。鑒于肝之疏泄不及或疏泄太過(guò)而致心脈瘀阻或攣急發(fā)為胸痹心痛，遵循“疏其氣血令其條達(dá)而致和平”的治則[4]，從肝論治， 疏肝理氣，活血化瘀通脈，是治療冠心病的切之有效的方法和途徑。心主血脈，肝主疏泄、主藏血，其在維持心血運(yùn)行，情緒調(diào)節(jié)方面起著東要作用。心藏神，肝藏魂，心主神明，肝主謀慮，神魂均賴血養(yǎng)，二者休戚相關(guān)；情志不遂或外邪侵襲肝脈則肝 氣郁結(jié)，疏泄失職，可見(jiàn)氣滯，氣滯則血瘀，痹阻心脈，心脈不通、不通則痛。臨床上可見(jiàn)胸悶、心痛、心悸、失眠、頭昏、脅肋 不舒等表現(xiàn)?！靶牟「沃巍保瑥亩_立疏肝活血為治療冠心病心絞痛的治 則治法?；钛赏ㄐ醒}、散瘀化結(jié)、行氣止痛。因而，治瘀先 治氣，胸痛徹背，背痛徹胸之胸痹心痛病癥，治療可從肝論治。以氣滯為甚者，選用柴胡疏肝散；以血瘀為甚者，選用丹參飲；氣滯血瘀并重者，可選用兩者合方。2.2從脾論治調(diào)理脾胃則是祛痰化濁，暢通經(jīng)脈，治療脾胃 失調(diào)所致胸痹的根本所在。調(diào)理脾胃不僅可調(diào)理氣血以治本，還可化痰兼治標(biāo)，比較符合現(xiàn)代人們的體質(zhì)變化及發(fā)病特征。 所以此時(shí)冠心病心絞痛宜從脾胃著手，調(diào)理脾胃不失為一重要 的防治冠心病的途徑。痰濁內(nèi)蘊(yùn)則是導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯，氣血運(yùn)行不暢的直接因 素；“脾為生痰之源”，脾胃失調(diào)是產(chǎn)生痰濁的最主要原因。脾胃不僅生痰，也可生瘀，痰濁閉阻，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件，痰瘀也是共M構(gòu)成過(guò)心病的病 理基礎(chǔ)。冠心病心絞痛從脾胃論治，其實(shí)早在《金匱耍略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就有記載：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”原文中“心中痞”的“心”實(shí)指胃而言，人參湯即理中湯。枳實(shí)薤白桂枝湯宣通心陽(yáng)、消胃痞，人參湯則溫補(bǔ)脾胃^此外，脾胃氣滯明顯者，可酌選或合用木香調(diào)氣散以理氣調(diào)中 2. 3從肝脾論治由于肝脾兩臟在生理上的相互促進(jìn)，在病理上的相互影響。無(wú)論是肝病傳脾，還是脾病傳肝，扱后都會(huì) 導(dǎo)致肝脾同病。故臨床上肝氣郁結(jié)，或中氣火凋所致的心脈阻滯、胸悶脅痛也較為常見(jiàn)。冠心病心絞痛常因情緒因素而誘發(fā)，對(duì)于情志失調(diào)的患者，氣滯于肝或氣滯于脾胃，進(jìn)而導(dǎo)致心陰陽(yáng)、氣血及經(jīng)絡(luò)功能的失調(diào)，正如《雜病源流犀燭·心病源流》中所載：“七情失調(diào)吋 致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心病”多閃急件發(fā)病而就診，表現(xiàn)為邪氣較盛，正氣未衰的實(shí)證，即使行爪氕不足之象，也與邪實(shí)的存在有關(guān)。此時(shí)治則上應(yīng)以攻邪為主，扶正為 次，使其“以通為補(bǔ)”、“邪去正自安”，在治療上無(wú)論肝脾一臟病或兩臟皆病，均需注總肝脾同調(diào)，或治肝之時(shí)，兼調(diào)理脾胃之氣。故對(duì)于氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的心絞痛患者，常用調(diào)暢氣機(jī)，行血止痛的治療方法，可選用枳殼煮散方。3小結(jié)綜上所述，臨床上對(duì)辨證的應(yīng)用，歷代醫(yī)家各有千秋，有的以方論證，有的以證求方，有的抑或是執(zhí)一方面應(yīng)多法，或者更一法換一方。不論怎樣變換，要萬(wàn)變不離其宗，抓住、認(rèn)淸氣病及血的本質(zhì)和病變規(guī)律，掌握冠心病心絞痛病機(jī)變化的核心，依照古代醫(yī)家和現(xiàn)代臨床治療經(jīng)驗(yàn)選擇被證明有效的方劑和中藥的合理應(yīng)用，隨證變通，從而達(dá)到切實(shí)行效的治療目的如果不識(shí)病機(jī)，隨證加減，加來(lái)減去，法不是法，方不成方，看起來(lái)也在辨證施治，實(shí)際上是在盲目地頭痛治頭，腳痛治腳，這樣不會(huì)收到好的治療效果。所以臨床上應(yīng)當(dāng)善于思考，知常達(dá)變，從常知變，從外知內(nèi)，從疾病的因果關(guān)系和疾病的變化比較中，應(yīng)用較為對(duì)證的治法方藥。參考文獻(xiàn)：[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M ].北京：人民衛(wèi)生出版社：2005：1471.[2]馬月香，喬明琦，張惠云.論肝主疏泄對(duì)人體生理功能的調(diào)[J].光明中醫(yī)，2007，22（1）：11-13.[3]余秋平，李七一.從脾胃論治冠心病8法[J].中醫(yī)雜志，2004，45（5） ：386 -387.[4]吳煥林，趙益業(yè)，鄒旭，等.冠心病的五贓相關(guān)論治[J].湖北中醫(yī)雜志，2005，27（8）：18-20.（收稿日期：2014-10-29）