宋一惠

摘要：麻黃升麻湯是張仲景《傷寒論》中特殊處方之一。本文從六經(jīng)辨證體系，探討研究麻黃升麻湯組方、病因、病機(jī)、病位等，提出了麻黃升麻湯證是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病，其方具有仲景和解表里、上下同治、寒熱并用、補(bǔ)瀉并存、升降同調(diào)的特色，是仲景辯多病因、多病機(jī)、多病位，行多靶點(diǎn)、多方向、多層次治療的典范。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》；麻黃升麻湯；方證；并病

中圖分類號(hào)：R289.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（ 2015）03-0103-02

仲景所創(chuàng)麻黃升麻湯是《傷寒論》中較特殊的一首，仲景常規(guī)處方一般不超過12味，但麻黃升麻湯共用藥14味，占《傷寒論》76味用藥的百分之十八[1]，為仲景大處方之一?！秱摗まq厥陰病脈證并治法第十二》說：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之”。歷代醫(yī)家對(duì)此條文方證爭(zhēng)議頗多。成無(wú)忌說：“傷寒六七日，邪傳厥陰之時(shí)，大下之后，下焦氣虛，陽(yáng)氣內(nèi)陷……因亡津液，遂成肺萎……與麻黃升麻湯，以調(diào)肝肺之氣”[2]。丹波元簡(jiǎn)《傷寒論緝文》說“此條方證不對(duì)，注家皆以陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證，回護(hù)調(diào)停為之診釋”[3]。劉渡舟說：麻黃升麻湯證是“上熱下寒、虛實(shí)并見的復(fù)雜證候”[4]。辛氏等認(rèn)為屬厥陰誤下后陰陽(yáng)錯(cuò)雜的變證[5]。程氏等認(rèn)為是誤下致陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之證[6]。由于各種說法不一，至今尚無(wú)定論。

對(duì)麻黃升麻湯真?zhèn)?，黃正揚(yáng)等認(rèn)為本條文是有論無(wú)方[7]；陳新海認(rèn)為是仲景之方[8]；劉樹林等認(rèn)為“乃仲景精心所設(shè)之方”[9]；李凱年等認(rèn)為此方樹立了升陽(yáng)散火法[10]。筆者從六經(jīng)辨證體系，探討麻黃升麻湯證藥物構(gòu)成、組方、病因病機(jī)、病位等，認(rèn)為此方證深刻體現(xiàn)了仲景辨證治療疑難雜重癥的臨床思路，其特色突出，值得效仿。1 以藥物及方劑組成論

由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤、石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、甘草等構(gòu)成麻黃升麻湯。方中既有溫?zé)帷⒀a(bǔ)益藥麻黃、干姜、桂枝、白術(shù)等，又有清熱瀉火藥升麻、黃芩、石膏、知母等，更有養(yǎng)血、滋陰藥當(dāng)歸、葳蕤、天冬等。因外感傷寒而來，麻黃升麻為君藥而成湯方名。

麻黃升麻湯方中有方、層疊成方。其中含有《傷寒論》八個(gè)方劑。計(jì)有：①麻黃湯去杏仁：散寒發(fā)表、暢達(dá)營(yíng)陰，治太陽(yáng)表實(shí)證；②桂枝湯去生姜、大棗：解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治太…中風(fēng)證；③越婢湯去姜棗：疏風(fēng)清熱宣肺，與桂枝湯合用治太陽(yáng)陽(yáng)明并??；④苓桂術(shù)甘湯：溫陽(yáng)散寒健脾、化飲利水降逆，治表虛、陽(yáng)不足水停證；⑤理中湯去人參：溫中散寒，健脾化飲，治太陰虛寒證。⑥黃芩湯：黃芩加芍藥，和解表里、清熱止利，治太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。⑦白虎湯去粳米：苦寒散陽(yáng)郁之熱，治陽(yáng)明經(jīng)證；⑧當(dāng)歸配桂枝、芍藥，寓當(dāng)歸四逆湯之意，養(yǎng)血溫經(jīng)、散寒通脈，治厥陰血虛寒厥證。

升麻清解熱毒、升發(fā)陽(yáng)毒；葳蕤、天冬：養(yǎng)陰潤(rùn)燥，佐寒涼藥增強(qiáng)清熱之功，又防止溫藥過于燥熱。諸藥升發(fā)降逆有度，氣機(jī)調(diào)暢適宜，既苦寒燥濕又潤(rùn)燥滋陰，諸方藥共成散寒解肌發(fā)表、宣肺行水化飲、清解熱毒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫中健脾、滋陰養(yǎng)血復(fù)脈之功效。觀數(shù)方合一，協(xié)同增效義不相悖。2 以病因、病機(jī)、病位論2.1病因、病機(jī)本方麻黃升麻湯條文列在《傷寒論》“辯厥陰病脈證并治法第十二”之中，發(fā)病六七日為病傳至厥陰，因此麻黃升麻湯治療厥陰病無(wú)疑。因病家平素衛(wèi)表不足外感寒邪，發(fā)病六七天后仍存在太陽(yáng)病經(jīng)證。醫(yī)家錯(cuò)用大下療法后出現(xiàn)變證，說明已并發(fā)陽(yáng)明經(jīng)、腑兩證，大下后陽(yáng)明腑證得到解決，但陽(yáng)明經(jīng)證仍存在，誤治是導(dǎo)致變癥根本所在。錯(cuò)下使陽(yáng)郁內(nèi)陷，手足厥逆，寸脈沉而遲；陽(yáng)熱灼陰耗血于上，咽喉痛，唾膿血；中陽(yáng)虛寒，水濕下注腸道而瀉利等。由此可見麻黃升麻湯證病因病機(jī)較為復(fù)雜，虛實(shí)并存、表里不和、寒熱夾雜、上熱下寒、血虛津虧、氣機(jī)升降失調(diào)等。2.2病位從六經(jīng)辨證論，病位在太陽(yáng)經(jīng)證、陽(yáng)明經(jīng)證，且煎服法中服藥后“汗出愈”也是病位的一個(gè)指征，說明病尚在太陽(yáng)經(jīng)證條文說“寸脈沉而遲，……下部脈不至”，無(wú)“寸脈微細(xì)、但欲寐”等少陰病征象，表明誤治后其傳變進(jìn)入厥陰病而呈并病狀態(tài)，由于麻黃升麻湯證屬于正虛無(wú)陰陽(yáng)衰竭，故“為難治”而非不治。

綜上所述，筆者認(rèn)為本證是：病家素體虛弱患太陽(yáng)病表實(shí)證后，并發(fā)陽(yáng)明經(jīng)、腑兩證，醫(yī)者嚴(yán)重誤治使其經(jīng)過陽(yáng)明經(jīng)證進(jìn)入少陽(yáng)病，侵及太陰、厥陰，而成為五經(jīng)并病，即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病。據(jù)此，筆者提出了麻黃升麻湯證就是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病。

五經(jīng)并病仲景立法和解治之。用麻黃升麻湯辛溫解表和營(yíng)衛(wèi)、升陽(yáng)解毒清上焦、育陽(yáng)健脾利水溫下焦，佐以育陰養(yǎng)血、調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到表里上下同治、寒熱補(bǔ)瀉并用之目的。使風(fēng)寒表邪疏散，并使內(nèi)陷的陽(yáng)熱之邪外透，通達(dá)表里上下之陽(yáng)氣，交通陰陽(yáng)水火[1]，防止陰厥陽(yáng)脫。

總之，麻黃升麻湯方證體現(xiàn)了仲景審證求因、循因治病的臨床思維；體現(xiàn)了仲景和解表里、上下同治、寒熱并用、補(bǔ)瀉并存、升降同調(diào)的治療特色；體現(xiàn)了仲景多病因、多病機(jī)、多病位循查及多靶點(diǎn)、多方向、多層次治療的臨床特色；是仲景對(duì)復(fù)雜病因病機(jī)辨證論治的重要貢獻(xiàn)，成為后世治療疑難雜重癥遣方用藥的典范.3典型病案

劉某某，女，61歲。2014年5月30日就診。6天前外感后咽痛、大便秘結(jié)，自服“牛黃解毒片”每次4片，每日3次后出現(xiàn)腹痛脹滿，腹瀉稀水樣便5次，自服“黃連素片”每次3粒，每日3次腹瀉未止，隨即感四肢厥冷，咽喉干燥疼痛如刀割，脘腹絞痛，痰黃稠難咯出，舌質(zhì)淡紅苔白薄膩，脈沉細(xì)弦：證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)合病，方以麻黃升麻湯化裁。處方：麻黃10g，升麻10g，生石膏60g，干姜30g，桂枝10g，白芍10g，天冬10g，當(dāng)歸10g，黃芩10g，連翹15g，茯苓30g，射干10g，板藍(lán)根15g，桔梗10g，前胡10g，知母5g，黃連10g，甘.草5g，服3劑上癥緩解，僅訴胃納欠佳服健脾和胃劑善后。參考文獻(xiàn)：[1]李文瑞《傷寒論湯證論治》[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：107.[2]成無(wú)忌.《注解傷寒滄》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.[3]丹波元簡(jiǎn)，《傷寒論輯義》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1987：345.[4]胡希恕.《傷寒論通俗講話》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1980-138.[5]辛小紅，范雩梅，《傷寒論》麻黃升麻湯之管見[J].中國(guó)中醫(yī)急癥.2013，5（22）：762-763.[6]程昭寰，趙全娟，程昭球.《傷寒心悟》[M].北京：學(xué)苑出版社，1989.563 - 564.[7]黃正揚(yáng)，何建業(yè)，《傷寒論》麻黃升麻湯探討[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，5（23）：324 - 325.[8]陳新海，董正華.麻黃升麻湯證淺釋及應(yīng)用體悟[J].國(guó)醫(yī)論壇，2011，6（26）：1-2[9]劉樹林，凌燕.麻黃升麻湯的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)中藥，2013，9（18），99 - 100.[10]李凱年，李致重，麻黃升麻湯方證淺析[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，5（43）.79 - 80.

（收稿日期：2015-01-10）