溫艷暉 黃源鵬

關(guān)鍵詞：血管性癡呆：病因病機；中醫(yī)治療中圖分類號：R277.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）03-0083-03

血管性癡呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。在癡呆患者中，VD的患病率僅次于老年性癡呆（Alzheimer?。?。65歲以上人群癡呆患病率約為5%，其中VD占20%。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管性癡呆多屬于“呆證”、“善忘”、“郁證”等范疇。1 病因病機

關(guān)于本病的病因病機，歷代醫(yī)家論述頗多。《靈樞·經(jīng)脈》日：“人始生，先成精，精成而腦髓生”指出癡呆病位在腦，又《靈樞·海論》：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，進(jìn)一步提出呆病與“髓海不足”的關(guān)系。唐容川《血證論》：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血所以然者，本久有瘀血，故令喜忘”，指出了瘀血內(nèi)阻、腦竅漸空，故而神呆健忘。清·陳士鐸：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，“呆病如痂，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也”，言明痰濁阻絡(luò)致使神機失用。綜上可知，VD病位在腦，與腎、肝、心、脾密切相關(guān)。近年來，諸多醫(yī)家也對此提出了各自的看法，形成多種學(xué)說，較為統(tǒng)一的觀點是其病位在腦，與心肝脾腎有關(guān)，病性為本虛標(biāo)實，腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。由于臟腑虛衰，陰精虧空，不能上充于腦，痰濁瘀血等毒邪內(nèi)生，使痰瘀互結(jié)于上，損傷腦絡(luò)而元神失聰。2辨證分型

由于各醫(yī)家對VD認(rèn)識的多樣化，目前的辨證分型仍不統(tǒng)一。1990年全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)和全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)制定的《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，將該病歸屬于老年呆病，認(rèn)為本病分為虛、實兩類，虛證分為3型：髓海不足證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證；實證分為3型：心肝火盛證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證。田金洲等制定的《血管性癡呆癥候評分量表》（ SDVID）則將VD分為7種證型，即腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證及氣血虧虛證。并通過量表評分的方法判定證型，最高分為30分，≥7分為該證候成立，≥7～ 14分為輕度，≥15～ 22分為中度，≥23～ 30分為重度。呂氏等[1]亦同意這7種證型的分類法，并對VD各證型的MMSE評分、ADL評分、及BBS評分進(jìn)行了比較，結(jié)果表明VD患者的認(rèn)知功能、行為能力、ADL評分與中醫(yī)辨證有一定的相關(guān)性。

筆者亦同意田金洲的7種證型的分類法，但臨床中患者往往不是單見一種證型，而多兩種或以上相兼，而中醫(yī)藥的優(yōu)勢正可以體現(xiàn)在此。因身處南方多濕之地，髓海不足、痰濕交阻之證在癡呆諸證最為多見，多虛實夾雜，以正虛為主，因此在治療上應(yīng)攻補兼施。當(dāng)然，由于患者臨床癥狀的多樣性，個體化治療亦是相當(dāng)重要的。3中藥湯劑治療3.1 以自擬方為主張昱等[2]以補腎精生腦髓益智為法，方選補腎益智湯（熟地、龜板、山茱萸、茯苓、人參、牛脊髓等）治療VD患者25例，結(jié)果顯示患者的平衡能力和腦電地形圖的異常率得到明顯改善。劉氏等[3]用補腎健腦方（菟絲子、枸杞子、女貞子、丹參、銀杏葉、川芎、葛根等組成）治療VD大鼠，設(shè)置假手術(shù)組、模型組、多奈哌齊組、補腎健腦方小劑量組、補腎健腦方中劑量組及補腎健腦方大劑量組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎健腦方可以通過增加皮質(zhì)和海馬AChe含量，使得膽堿能系統(tǒng)功能得以最大的恢復(fù)，從而增強學(xué)習(xí)記憶能力。于氏等[4]用補腎活血方（由何首鳥、益智仁、胡桃肉、人參、郁金、川芎、丹參、當(dāng)歸組成）研究小鼠水迷宮法行為學(xué)及腦海馬超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量的變化，得出補腎活血中藥可促進(jìn)自由基代謝，改善小鼠學(xué)習(xí)與記憶能力，且補腎中藥與活血中藥具有協(xié)同作用，補腎活血方療效顯著的結(jié)論。3.2以經(jīng)方為主 吳氏等[5]研究生脈散對VD大鼠行為學(xué)及海馬組織NOS和神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的影響，隨機將VD大鼠分為正常對照組、假手術(shù)組、空白模型組、生脈散高劑量組、生脈散低劑量組和尼莫地平組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)生脈散通過降低大鼠海馬組織中的NOS陽性細(xì)胞數(shù)和抑制神經(jīng)元凋亡，明顯改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。李氏等[6]觀察補陽還五湯對m管性癡呆大鼠海馬NR2B蛋白及其mRNA表達(dá)的影響，結(jié)果表明其具有促進(jìn)VD大鼠海馬組織鈣凋素、鈣凋素激酶Ⅱ表達(dá)，促進(jìn)海馬NR2B及其mRNA表達(dá)而改善VD癥狀的作用。趙氏等[7]觀察六味地黃湯隨癥加減治療VD對腦血流量及血液流變性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組腦血流量比對照組明顯增加，治療組血黏度降低優(yōu)于對照組。4中成藥

①天智顆粒：武氏等[8]用天智顆粒（天麻、鉤藤、石決明、杜仲、桑寄生、茯神、雞血藤、梔子等）治療血管性癡呆27例，并設(shè)對照組25例（口服奧拉西坦膠囊），經(jīng)比較，2組總體療效基本相當(dāng)，治療組和對照組在改善MMSE評分方面無明顯差異，但ADL評分比較治療組優(yōu)于對照組。②復(fù)智膠囊：馬云枝等[9]研究復(fù)智膠囊對VD大鼠的作用及腦組織海馬區(qū)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)的影響，探討復(fù)智膠囊治療血管性癡呆的療效和機制。60只大鼠隨機分為4組，復(fù)智膠囊組、安理申組、假手術(shù)組和模型組，實驗表明復(fù)智膠囊組確實對血管性癡呆大鼠有改善作用，并且比安理申組更為明顯。③腦通膠囊：張氏等[10]用腦通膠囊（西洋參、天麻、黃芪、水蛭等）治療造模成功的小鼠，設(shè)模型組、尼莫地平組、腦通膠囊高劑量組、腦通膠囊中劑量組及腦通膠囊低劑量組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦通膠囊高、中劑量組可減少海馬CA1區(qū)椎體細(xì)胞凋亡、丟失，改善VD小鼠學(xué)習(xí)、記憶障礙。④通脈益智膠囊：過氏等[11]研究通脈益智膠囊，設(shè)治療組31例，腦復(fù)康對照組25例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組MMSE、中醫(yī)智能綜合評定計分、智能量表評分及主要癥狀改善程度均優(yōu)于對照組。⑤參芎化瘀膠囊：劉氏等[12]以由人參、桑葚、地鱉蟲、川芎、乳香、沒藥、全蝎、石菖蒲等制成的參芎化瘀膠囊治療VD小鼠，實驗結(jié)果表明其可減少VD小鼠CA1區(qū)神經(jīng)元的缺血壞死，減輕腦組織損害，起到神經(jīng)保護(hù)作用。5單味中藥研究

除了上述的中藥湯劑及中成藥，單味中藥在防治血管性癡呆方面的研究也越來越受到重視。涉及補虛類（人參、何首烏、黃芪、紅景天）、活血化瘀類（銀杏、丹參、姜黃、燈盞花）、清熱類（黃芩、知母、地黃、梔子）等等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載人參可以“開心益智”，《名醫(yī)別錄》中亦云人參可“令人不忘”。大量研究表明，人參對高級神經(jīng)功能的興奮和抑制過程均有增強作用。神經(jīng)中樞興奮后，可以提高覺醒度和機動水平，也可以加速條件反射的形成，從而提高學(xué)習(xí)能力和記憶能力。人參皂苷是五加科植物人參的主要有效成分之一，研究表明人參皂甙可改善血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，增強海馬內(nèi)突觸素表達(dá)，進(jìn)而易化與突觸素相關(guān)的學(xué)習(xí)記憶環(huán)節(jié)，達(dá)到改善大鼠學(xué)習(xí)記憶的能力[13]。6針灸治療

現(xiàn)代研究表明，針刺可以興奮中樞運動神經(jīng)，改善大腦局部血液循環(huán).增加腦血流量，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，激發(fā)細(xì)胞活化，修復(fù)受損腦細(xì)胞，改善腦功能。6.1電針療法韋氏等[14]用電針治療VD大鼠，取百會、大椎穴進(jìn)針，用28號30 mm長毫針，于大鼠頭部百會穴斜刺1.5 mm，大椎穴直刺1.5 mm，連接電針儀，采用連續(xù)波，頻率為50Hz，強度以大鼠能耐受為度，每天電針1次，留針20 min，連續(xù)治療10d，結(jié)果得出電針可通過增強海馬組織細(xì)胞PKC表達(dá)從而影響LTP的誘導(dǎo)和維持過程來調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)和記憶能力的結(jié)論。6.2頭針療法 陳氏等[15]研究督脈、膀胱經(jīng)頭部三線排刺對血管性癡呆患者認(rèn)知功能，將60例患者分為治療組和對照組，每組各30例。治療組采用督脈、膀胱經(jīng)頭部三線排刺法，對照組取印堂、風(fēng)池、四神聰透百會、神庭透上星。治療8周后，發(fā)現(xiàn)對于患者認(rèn)知功能的改善，治療組在總有效率及MMSE量表評分的提高方面均明顯優(yōu)于對照組。6.3粗針療法張海峰[16]運用粗針從身柱穴沿督脈向下平刺治療血管性癡呆，設(shè)置粗針組與口服吡拉兩坦組，并運用簡易精神狀態(tài)檢查（ MMSE）評分評價。結(jié)果得出粗針可明顯改善血管性癡呆的簡易精神狀態(tài)檢查評分的結(jié)論。7結(jié)語

由于VD病因病機復(fù)雜，故其治療也應(yīng)隨證辨治?？偟膩碚fVD的病因病機是本虛標(biāo)實，腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素。臨床研究表明中醫(yī)藥治療VD的療效是肯定的，但目前對該病的治療多是觀察其近期療效，而缺乏對遠(yuǎn)期療效的跟蹤調(diào)查。同時對VD的病因病機、辨證分型、治療原則、遣方用藥，目前均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此有待進(jìn)一步改善，使得中醫(yī)藥發(fā)揮更大的作用。在血管性癡呆的早期經(jīng)常會出現(xiàn)一些記憶力減退、健忘等征兆，除了預(yù)防引發(fā)血管性癡呆的因素，如高血壓、糖尿病等，也應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，做到“未病先防，既病防變”。由于病程長、纏綿難愈的特點，中醫(yī)藥治療對于該病癥狀的改善及遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于西藥，應(yīng)樹立信心，加強研究力度，深入了解，發(fā)揮出中醫(yī)藥的特色。參考文獻(xiàn)：[1]呂素君，高長玉，韓淑芬，等.血管性癡呆神經(jīng)心理學(xué)評分與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的探討[J].中國老年學(xué)雜志.2009，29（ 23）：3112 - 3113.[2]張昱，喬之龍，郭蕾.補腎益智湯治療老年血管性癡呆的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（7）：594 -595[3]劉永惠，李少為，鄭清蓮，補腎健腦方對血管性癡呆大鼠乙酰膽堿和海馬區(qū)ERK1和ERK2表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（4）：504 -509.[4]于文濤，張一昕補腎活血方對血管性癡呆小鼠行為學(xué)及腦海馬自由基代謝的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2009，（12）：1478 - 1480.[5]吳瑩，溫優(yōu)良，杜麗.生脈散對VD大鼠行為學(xué)及海馬組織NOS和神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（6）：1327 - 1329.[6]李君，高維娟，路國兵.補陽還五湯對m管性癡呆大鼠海馬NR2B蛋白及其mRNA表達(dá)的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010.（5）：401 -404.[7]趙麗艷，薄云，趙青山，等，六味地黃湯加減對腦血流量及血液流變性的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（3）：222 -223[8]武繼濤，天智顆粒治療輕、中度血管性癡呆27例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志.2011，17（ 17）：272 - 273.[9]馬云枝，史繼鑫，孟闖，等，復(fù)智膠囊對血管性癡呆大鼠腦組織海馬區(qū)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17（ 9）：187 - 190.[10]張樹森，況時祥.腦通膠囊對VD大鼠海馬NMDA受體mRNA表達(dá)及錐體細(xì)胞的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（ 10）：230 - 235.[11]過偉峰，尚文斌.通脈益智膠囊治療血管性癡呆的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（4）：255 -257[12]劉斌，趙彬，張玉芹，參芎化瘀膠囊對血管性癡呆模型大鼠海馬CAI區(qū)NF - KB p65表達(dá)的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2011，33（10）：887-889.[13]董靜尹，袁張根，宋水川，等人參皂甙Rbl對血管性癡呆大鼠認(rèn)知功能及突觸素表達(dá)的影響[J].解剖學(xué)雜志，2011，34（3）：350-353.[14]韋登明，賈學(xué)敏，電針改善血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶及其與海馬神經(jīng)細(xì)胞蛋白激酶C表達(dá)的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33 （2）：328-330.[15]陳曉軍，陳利芳，督脈、膀胱經(jīng)頭部三線排刺對血管性癡呆患者認(rèn)知功能的影響[J].中國針灸，2012，32（4）：289 -292.[16]張海峰，宣麗華.粗針治療血管性癡呆療效評價[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18（4）：345 - 346.

（收稿日期：2014 - 10 - 10）