董書淵

河南宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科 宜陽(yáng) 471600

胃癌根治術(shù)后患者行營(yíng)養(yǎng)支持，以鞏固治療效果。長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可引起腸黏膜血流量下降和小腸絨毛萎縮，對(duì)腸黏膜屏障功能的破壞性較大，易發(fā)生腸源性感染等并發(fā)癥［1］。為此，我們對(duì)胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007 －01—2011 －01，我科共收治胃體癌患者60例，男32例，女28例;年齡35～75歲。術(shù)前均未接受營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)代謝性、腸道炎性等疾病且肝腎功能正常。均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中高分化腺癌12例，低分化腺癌36例，黏液腺癌8例，印戒細(xì)胞癌4例。全部行根治性全胃切除、空腸代胃消化道重建術(shù)［2］。選擇2007 －01—2008 －12 間的30例患者做為對(duì)照組，2009 －01—2011 －01 間的30例患者做為觀察組。2組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)禁食5 d，于術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)中心靜脈給予卡文1 440 mL，其他熱量由葡萄糖鹽水提供。并逐漸過(guò)渡到口服飲食。觀察組患者術(shù)前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃內(nèi)?？漳c代胃消化道重建完成后，將營(yíng)養(yǎng)管置入腸腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)30～40 cm 處，外端于鼻翼兩側(cè)用膠布固定。選用整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)，能量4 184 kJ/L，滲透濃度為250 mmol/L，其中每1 000 mL 中含碳水化合物123 g、蛋白質(zhì)40 g、脂肪39 g、纖維素75 g。術(shù)后1 d 協(xié)助患者取半臥位，先予5%葡萄糖鹽水500 mL，20 mL/h 泵入，觀察腸道適應(yīng)情況。如未發(fā)生不良反應(yīng)，于術(shù)后第2 天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL，以20 mL/h速度泵入，術(shù)后第3 天可增至1 000 mL，泵入速度增至40 ml/h。術(shù)后第4 天增至1 500 mL，術(shù)后第5 天可再加入能全力500mL。術(shù)后第5～7 天，患者腸功能恢復(fù)后停止灌注，患者可進(jìn)半流飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間，患者住院時(shí)間、吻合口漏發(fā)生情況。并別于術(shù)后第1、7 天測(cè)定血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況 觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.67%)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(26.67%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 2組術(shù)后不同時(shí)間段血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白指標(biāo) 2組患者血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后第7 天與術(shù)后第1 天比較，均明顯改善，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但2組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間段血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

3 討論

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)均能明顯改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。胃腸道手術(shù)對(duì)小腸功能的影響不大，為術(shù)后早期實(shí)施EN 提供理論支持［3］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)食物刺激能有效激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善腸黏膜及門靜脈系統(tǒng)血流，利于腸道激素恢復(fù)或接近正常生理規(guī)律的合成和釋放，從而有效調(diào)節(jié)胃、膽、胰分泌，中和胃酸、早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)和黏膜生長(zhǎng)，維持腸道及機(jī)體的免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但在大手術(shù)后早期胃腸功能尚未恢復(fù)之前，如采用大量快速EN 支持，可能引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致吸入性肺炎。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中要正確調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度和營(yíng)養(yǎng)液輸入量，遵循由慢至快、由稀到濃，循序漸進(jìn)的原則，使腸道能更好適應(yīng)，從而減輕患者不適［4］。與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥少，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。說(shuō)明早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸上皮細(xì)胞正常分泌，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加腸道血流，保持胃腸內(nèi)黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少細(xì)菌移位的發(fā)生，具有較高臨床價(jià)值。

［1］Schulman Rifka C，Mechanick Jeffrey I. Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness［J］. World review of nutrition and dietetics，2012，105:69 －81.

［2］Vanek Vincent W. Providing nutrition support in the electronic health record era:the good，the bad，and the ugly［J］.Nutrition in clinical practice:official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，2012，27(6):718 －737.

［3］Kiss Caroline M，Byham－Gray Laura，Denmark Robert，et al.The impact of implementation of a nutrition support algorithm on nutrition care outcomes in an intensive care unit［J］. Nutrition in clinical practice:official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，2012，27(6):793 －801.

［4］肖喜春.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者細(xì)胞免疫功能及并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(16):20 －22.