王自力 李志軍 楊松波

河南三門峽市中心醫(yī)院骨一科 三門峽 472000

膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎在中老年人群中比較常見，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。關(guān)節(jié)置換可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但受患者年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素影響，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提出高要求。為此，本文回顧性分析不同年齡對(duì)老年膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響，旨在為選擇手術(shù)最佳時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012 －01—2013 －10 間收治的100例老年膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，既往均接受6個(gè)月保守治療后無效。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲。(2)X 線檢查符合膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。(3)滿足關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。(4)簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能不全。(2)精神異常。(3)急性關(guān)節(jié)損壞(外傷或感染)。(4)中途退出患者。A組:60例，年齡60～70歲，男40例，女20例;BMI(27.7 ±1.6)kg/m2。B組:40例，年齡71～80歲，男28例，女12例;BMI(28.0 ±1.4)kg/m2。2組性別、BMI 等基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 硬膜外阻滯麻醉，膝關(guān)節(jié)正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路。將關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜組織、前交叉韌帶等清除或切除，同時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)痙攣軟組織等病變組織松解。隨后從股四頭肌下路行膝關(guān)節(jié)置換。若患者膝關(guān)節(jié)外翻，則對(duì)下肢力線矯正，行脛骨及股骨(截骨面10～19 mm)、髕骨切骨，外側(cè)8～10 mm、內(nèi)側(cè)1～3 mm，將脛骨平臺(tái)附近組織(以增生骨贅為主)清除(以關(guān)節(jié)面破壞最低點(diǎn)為參考)。接著修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損(增加截骨在內(nèi))。若缺損較小則用骨水泥填充。最后根據(jù)患者具體情況植入匹配的假體。經(jīng)由骨水泥固定，再次行軟組織平衡。檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度后留置引流管。術(shù)后給予抗感染處理，1～2 d 拔除引流管，3 d指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)［3］生存質(zhì)量信度評(píng)分、(SF－12)、日常生活能力評(píng)分(ADL)評(píng)分。其中WOMAC 評(píng)分包括關(guān)節(jié)功能、疼痛及僵硬等三方面，評(píng)分越低提示骨關(guān)節(jié)炎程度越輕;SF－12、ADL 均100 分，分?jǐn)?shù)越高表明生存質(zhì)量越高、日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.83、3.04，P ＜0.05)。A組并發(fā)癥8例(肺栓塞、貧血、周圍神經(jīng)病變、感染各1例，肺水腫、譫妄各2例)，B組并發(fā)癥11例(肺水腫、貧血、周圍神經(jīng)病變各1例，肺栓塞2例，感染、譫妄各3例)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=3.13，P ＞0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后WOMAC、SF －12 及ADL 評(píng)分比較 術(shù)后隨訪半年，A組WOMAC 評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.94，P ＜0.05)。2組術(shù)后SF －12、ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.73、0.42，P ＞0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后WOMAC、SF－12 及ADL 評(píng)分比較(分)

3 討論

老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎通常以保守療法為主，包括玻璃酸鈉注射、康復(fù)治療等，但部分患者療效不滿意，需借助手術(shù)以恢復(fù)患肢功能［4］。黎國權(quán)等［5］對(duì)老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，觀察不同時(shí)間段患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能改善、活動(dòng)度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)。但并不是所有患者均適合行置換術(shù)，如患者膝功能缺失、長時(shí)間難以步行、進(jìn)行性感染等，則建議不行置換術(shù)。另外全膝關(guān)節(jié)翻修率在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中占5%～10%，原因包括假體使用壽命有限、假體松動(dòng)、手術(shù)自身風(fēng)險(xiǎn)(感染、出血并發(fā)癥)等，為此選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)具有十分重要的意義［6］。我們主要分析60～70歲、71～80歲患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)療效指標(biāo)，表1 中可知A組患者手術(shù)時(shí)間明顯比B組短，術(shù)中出血量明顯比B組少，主要與患者生理特性(年齡越大，軀體各功能衰退越嚴(yán)重)有關(guān)。同時(shí)表2 中可知A組患者術(shù)后WOMAC 評(píng)分明顯比B組低，可能與患者病變范圍有關(guān)(70歲以下患者病變范圍有限，組織受損程度不高);SF－12、ADL 評(píng)分高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與患者年齡均較大有關(guān)。

總之，60～70歲患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)相比71～80歲患者療效更好，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，術(shù)中出血量相對(duì)少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可作為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者行節(jié)置換術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

［1］任紅杰，樊新軍. 老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和療效觀察［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(8):1 361 －1 362.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)［M］. 3 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1 339.

［3］Khorashadi L，Ha A S，Chew F S.Radiologic guide to surgical treatment of first carpometacarpal jiont osteoarthritis［J］. J Bone Joint Surg Br，2012，94(5):642 －647.

［4］紀(jì)泉，薛慶云，張耀南，等. 老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年腰椎和髖部骨密度變化的研究［J］. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15(5):338 －341.

［5］黎國權(quán)，覃海寧.關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(22):5 543－5 545.

［6］喬良勝，焦尚起，王碩，等. 關(guān)節(jié)置換手術(shù)年齡時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎療效的影響［J］.疑難病雜志，2014，13(10):1 019 －1 021.