周小寒

怎樣看懂腫瘤手術(shù)后的病理報(bào)告

每一個(gè)接受手術(shù)治療的腫瘤患者及其家屬和親朋好友，都會(huì)焦急地等待術(shù)后的病理報(bào)告，因?yàn)檫@個(gè)報(bào)告就像法院的判決一樣：腫瘤是惡性還是良性？若為惡性，惡性程度如何？是否有轉(zhuǎn)移？癌癥已到了哪一期？有哪些藥物可以針對(duì)性地應(yīng)用……總之，它對(duì)癌癥的預(yù)后和如何進(jìn)一步治療，都是至關(guān)重要的。

一個(gè)正規(guī)的術(shù)后病理報(bào)告，應(yīng)該包括哪些內(nèi)容呢？

1.疾病是惡性還是良性？若為惡性，是癌還是肉瘤？具體又屬于哪一種或哪幾種腫瘤細(xì)胞？它的分化程度（即惡性程度）怎樣？若為良性，又是什么性質(zhì)的腫瘤？

2.腫瘤的體積有多大？已侵犯該器官到什么程度（包括浸潤(rùn)的深度）？是否已達(dá)鄰近組織（即T.N.M.分期中T的程度）？

3.周圍淋巴結(jié)和周圍組織、器官的轉(zhuǎn)移情況。即手術(shù)共切下多少只淋巴結(jié)？其中幾只有癌轉(zhuǎn)移？一般用xx/xx表示，分子為轉(zhuǎn)移數(shù)，分母為淋巴結(jié)總數(shù)，即T.N.M.分期中N的程度。若腫瘤周圍的組織或器官也已受到侵犯或轉(zhuǎn)移，并在手術(shù)時(shí)一并被切除下來(lái)，病理報(bào)告也會(huì)告知周圍組織和器官被浸潤(rùn)的程度。

4.對(duì)該腫瘤惡性程度、預(yù)后和治療方案有提示作用的有關(guān)受體、基因表達(dá)和酶標(biāo)的測(cè)定結(jié)果。例如，惡性淋巴瘤的病理切片，一般都要做一系列的酶標(biāo)測(cè)定，通過這些酶標(biāo)，首先可把淋巴瘤分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金病（NHL）兩大類，前者預(yù)后好，后者預(yù)后較差。非霍奇金病又可通過酶標(biāo)的分析，再分成T細(xì)胞淋巴瘤和B細(xì)胞淋巴瘤，后者的酶標(biāo)中若CD20有陽(yáng)性表達(dá)，則可應(yīng)用一種單克隆抗體—利妥昔單抗（美羅華）。經(jīng)大量臨床應(yīng)用統(tǒng)計(jì)，美羅華和化療聯(lián)合治療后，有效率已達(dá)90%，生存期也大為延長(zhǎng)。

又如有一種叫胃腸間質(zhì)瘤的惡性腫瘤，不易被早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)后又容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且對(duì)放療和化療均不敏感。因此，晚期的胃腸間質(zhì)瘤治療十分棘手。最近國(guó)外發(fā)明一種治療慢性粒細(xì)胞性白血病十分有效的分子靶向新藥伊馬替尼（格列衛(wèi)），發(fā)現(xiàn)它對(duì)胃腸間質(zhì)瘤也有奇效，但必須有一個(gè)條件，即患者的病理報(bào)告中，C-Kit（CD117）應(yīng)有陽(yáng)性表達(dá)。

下面我們舉一個(gè)乳腺癌的例子，具體分析一下病理報(bào)告中各個(gè)項(xiàng)目的臨床意義。

右乳導(dǎo)管浸潤(rùn)癌，腫塊大小2.5厘米×1.8厘米，未侵及乳頭、皮膚和胸壁。右腋下淋巴結(jié)16枚，5枚見癌轉(zhuǎn)移，但無(wú)相互融合。ER（+++）PR（++），CerbB-2（-）。

根據(jù)這一病理報(bào)告，首先可知患者患的是右側(cè)乳腺導(dǎo)管癌，已浸潤(rùn)至導(dǎo)管外（限于導(dǎo)管內(nèi)，則為十分早期的原位癌），但尚未侵及乳頭、皮膚和胸壁。癌塊大小為2.5厘米×1.8厘米，在T.N.M.分期中屬T2。手術(shù)中共清掃了右側(cè)腋下淋巴結(jié)16枚，其中5枚有癌轉(zhuǎn)移，即5/16，但無(wú)相互融合，在T.N.M.分期中屬N1。因尚未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，故患者的T.N.M.分期為T2N1M0，臨床分期屬Ⅱb期，俗稱中期。本例癌細(xì)胞的雌激素受體為+++，屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性;孕激素受體++，屬中度陽(yáng)性，表明癌細(xì)胞與雌激素和孕激素關(guān)系密切，內(nèi)分泌治療效果好。CerbB-2是乳腺癌另一個(gè)重要的受體（又稱Her-2受體），若為強(qiáng)陽(yáng)性，表明其惡性程度高，癌細(xì)胞增殖迅速，將來(lái)也容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所選化療方案宜采用殺傷力較強(qiáng)的藥物。同時(shí)再加用專門針對(duì)Her-2陽(yáng)性的分子靶向藥曲妥珠單抗（赫賽汀）。幸好本例Her-2為陰性，但由于臨床分期已屆Ⅱb期，仍需在術(shù)后進(jìn)行及時(shí)、足量的輔助化療?；熃Y(jié)束后，再行放療;放療結(jié)束后，再予內(nèi)分泌治療5年。并要密切隨訪，千萬(wàn)大意不得。

什么叫放療？它適用于哪些患者？

放療就是利用電離輻射來(lái)治療腫瘤的一種方法。X射線、放射性核素的α、β、γ射線或加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束以及最新的重離子束等射線，均具有較強(qiáng)的穿透力，可穿過皮膚甚至骨骼，到達(dá)人體深部的腫瘤組織，然后產(chǎn)生電離、水解和對(duì)脫氧核糖核酸（DNA）的損傷作用，破壞腫瘤細(xì)胞的生物化學(xué)結(jié)構(gòu)，遏制其分裂、生長(zhǎng)與代謝，從而將敏感的腫瘤細(xì)胞消滅，達(dá)到治療腫瘤的目的。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有70%的腫瘤在病程不同時(shí)期因不同目的需要接受放射治療，包括根治性放療和姑息性放療。

所謂根治性放療，就是某些不適宜手術(shù)，而對(duì)放射線又極為敏感的腫瘤，如鼻咽癌、皮膚癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腎胚胎瘤和惡性淋巴瘤等，早期足量照射，可完全控制病情發(fā)展，達(dá)到治愈的目的。

所謂姑息性放療，是對(duì)無(wú)法手術(shù)、放療有效卻不能根治的癌腫，也可以通過放療達(dá)到減輕疼痛或梗阻、止血等的效果，延長(zhǎng)生存時(shí)間。對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶尤其是溶骨性的，放射止痛效果顯著。對(duì)腫瘤引起的壓迫阻塞，如食管梗阻、上腔靜脈壓迫和脊髓壓迫等，姑息性放療可緩解癥狀。

放療也可與手術(shù)治療配合，起到相輔相成的作用。如有的患者腫瘤較大，給手術(shù)帶來(lái)難度，通過術(shù)前放療使腫瘤縮小，再行手術(shù)切除，成功率高，如乳腺癌、食管癌、直腸癌等。對(duì)手術(shù)中瘤床、不能切除的殘留瘤灶、淋巴引流區(qū)進(jìn)行直視下大劑量照射，可大大提高療效，如胃癌的術(shù)中放療。術(shù)后放療則往往要進(jìn)行多次，如肺癌、直腸癌術(shù)后的放療。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后放療，統(tǒng)稱為圍手術(shù)放療，都是為了盡量殺滅腫瘤細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

放療的照射方法有兩大類，一種為體外照射。放射源與患者有一定距離，通常要利用電子計(jì)算機(jī)、模擬機(jī)，選擇和調(diào)整合適的照射區(qū)，以保證腫瘤被準(zhǔn)確地置于照射野之中。另一種為體內(nèi)照射。是把放射源直接置入腫瘤內(nèi)（如皮膚癌、舌癌等），或器官腔內(nèi)（如食管、子宮頸等）進(jìn)行照射，分別稱為組織內(nèi)照射和腔內(nèi)照射。

根據(jù)腫瘤對(duì)放療的敏感度（即放療的療效），我們一般可分如下4類。

1.敏感性腫瘤：惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、小細(xì)胞性肺癌、睪丸癌、卵巢癌、鼻咽癌等。

2.中度敏感腫瘤：各部位鱗狀上皮癌，如皮膚癌、口腔癌、喉癌、肺癌、食管癌、宮頸癌、陰莖癌等。

3.低度敏感腫瘤：如肝癌、腎癌、惡性混合瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、腸癌、胰腺癌，以及腦瘤、垂體瘤等。

4.不敏感腫瘤：軟組織肉瘤，如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、成骨肉瘤、黑色素瘤、神經(jīng)瘤等。

作為患者，在放療中應(yīng)注意些什么？

1.定期復(fù)查血象。至少每周復(fù)查一次白細(xì)胞與血小板，若有明顯降低，要減量照射或停止放療，并采取相應(yīng)治療措施。

2.“劃框”紅線不能動(dòng)。醫(yī)生確定放療照射區(qū)的皮膚“劃框”紅線標(biāo)志，患者不能在療程結(jié)束前擅自擦掉或洗掉;如標(biāo)記暗淡，患者也不可自行用彩筆描畫，以防定位移動(dòng)，應(yīng)告訴經(jīng)治醫(yī)生重劃。

3.體位固定。放療進(jìn)行時(shí)不可擅動(dòng)體位，以防位置偏斜。

4.放療應(yīng)持之以恒。根治性放療療程長(zhǎng)的8周，短的2周左右。姑息性放療是一種大劑量、分次、短期沖擊治療，一般為1～2周。輔助放療（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）療程長(zhǎng)短，應(yīng)酌情而定。患者要堅(jiān)持到底，不可半途而廢。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。放療中和放療后，應(yīng)多吃適合患者口味、易消化并富于營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚、蛋、豆制品、牛奶、綠色蔬菜和水果等。注意膳食搭配、營(yíng)養(yǎng)平衡。