黃秦邶等

[摘要] 目的 探討小切口腕管松解切開術與傳統(tǒng)腕管松解術治療腕管綜合征（CTS）的效果。 方法 選擇2006年10月～2008年10月遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院手外科治療的特發(fā)性CTS患者32例46腕，其中16例24腕采用小切口腕管松解術為A組，16例22腕采用傳統(tǒng)腕管松解術為B組。比較兩種腕管松解方法的切口長度、手術時間、術后住院時間、恢復工作時間、術后兩點辨別覺、術后并發(fā)癥及隨訪情況。 結果 A組在切口長度、開/關切口時間、實際手術時間、術后住院時間、術后恢復工作時間等項目均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；A組術后3個月隨訪其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情況均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組感覺異?；蚵槟?、魚際肌萎縮、兩點辨別覺情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后療效的優(yōu)、良、中、差各比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 小切口腕管松解術與傳統(tǒng)的腕管減壓方法術后療效等同，具有術后不良反應發(fā)生率低、恢復快等特點，是治療CTS的有效方法。

[關鍵詞] 腕管綜合征；傳統(tǒng)腕管切開松解術；小切口

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0094-05

腕管綜合征（CTS）是指各種原因致腕管內壓力增高，正中神經（MN）在腕管內受卡壓而產生其相應支配區(qū)的神經功能障礙的綜合征，是神經卡壓綜合征中最常見的一種[1]。隨著老年化、營養(yǎng)過剩等代謝性疾病[2]與電腦應用的普及，CTS的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[3]。大多數(shù)CTS患者通過保守治療可改善癥狀，但對保守治療不理想的患者早期行腕管切開減壓，已獲得臨床醫(yī)生的共識[4]。自采用切開腕橫韌帶減壓MN治療CTS獲得良好效果以來，逐漸形成了傳統(tǒng)腕管松解術、小切口腕管松解術及內鏡下腕管松解術三大術式，其療效在臨床上都已得到確認。CTS的內鏡下治療技術經過十幾年的發(fā)展，取得了良好的療效，但其需要一定價格昂貴的設備，手術成本較高，手術適應證有限，技術要求較高，無經驗的醫(yī)生對于神經、肌腱鑒別有一定困難，因而有誤傷神經的報道[5]，目前在國內尚難推廣。本研究通過對小切口腕管松解術與傳統(tǒng)腕管切開松解術治療CTS的療效分析，以期更加合理、有效地開展CTS的手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2008年10月遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院手外科術前診斷明確且具有完整臨床資料的特發(fā)性CTS患者32例46腕。兩組病例病程均>3個月，均為首次手術治療；術前均經過正規(guī)口服藥物、封閉、支具固定等保守治療癥狀無緩解。術前根據(jù)濱田分類方法[6]將患者分為三型，因濱田Ⅲ型需切開行拇對掌重建，故病例中均未含濱田Ⅲ型的病例。將患者分為A、B兩組，其中A組16例24腕，接受小切口腕管松解術；B組16例22腕，采用傳統(tǒng)腕管切開松解術。A組患者男5例，女11例，平均年齡（48.04±10.06）歲；左側6腕，右側18腕；濱田分類Ⅰ型2腕，Ⅱ型22腕；平均病程（9.00±0.87）個月。B組患者男6例，女10例，平均年齡（46.20±11.03）歲；左側5腕，右側17腕；濱田分類Ⅰ型2腕，Ⅱ型20腕；平均病程（10.00±0.46）個月。兩組年齡、性別、左/右側腕、濱田分類、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組：患者取平臥位，在臂叢麻醉下，上臂綁氣壓止血帶。于掌長肌尺側，遠腕橫紋以近作1.5 cm長的橫切口，切開皮膚及前臂筋膜后，即顯露出腕橫韌帶近緣及指屈肌腱。認清掌長肌腱后，用膽囊剪刀沿掌長肌腱深面，在掌筋膜與腕橫韌帶之間，沿環(huán)指方向自近向遠橫向分離腕橫韌帶（LCT）。直視下，先將腕橫韌帶近緣縱向切開1.0～1.5 cm后，將患者手指極度屈曲，用止血鉗將指淺、深屈肌腱一一仔細挑起，逐一切除水腫的肌腱滑膜?；で谐?，腕管內的實際容積已相對增大，此時，再沿環(huán)指中軸方向分離LCT直至遠端，并將腕關節(jié)背屈30°，掌心向上，用窄金屬板將屈肌腱壓下，在直視下沿環(huán)指中軸方向，用剪刀將腕橫韌帶完全切開。A組術中探見有2腕MN在腕部發(fā)白變性，外膜增厚明顯，質硬與周圍組織粘連較重，遂予延長切口在腕橫韌帶切開的基礎上，通過手術顯微鏡行MN外膜及束膜切開松解減壓，清除增生、瘢痕組織。其他病例MN在腕部僅有輕到中度嵌壓，故未做神經內松解術。小切口腕管松解術后的病例用石膏托固定腕部于功能位制動以防出血，48 h后去掉石膏托，讓患者手指作自由屈仲活動，并指導患者進行肩、肘功能鍛煉[7]。行束膜松解的2例術后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更換敷料并指導患者進行肩、肘功能鍛煉。

B組：患者取平臥位，在臂叢麻醉下，上臂綁氣壓止血帶。取手掌遠端偏橈側，腕掌偏尺側弧形切口，切開皮膚、皮下組織后，手術中注意MN及魚際返支變異、掌皮支的保護。充分暴露腕橫韌帶后，用組織剪緊貼腕橫韌帶深面，自近端向遠端全部切開，并切除寬0.5～1.0 cm增厚的腕橫韌帶。自MN返支至掌皮支范圍探查MN。該組有2側腕MN在腕部亦有發(fā)白變性，外膜明顯增厚，質硬且與周圍組織粘連較重現(xiàn)象（其中1例還發(fā)現(xiàn)其MN返支在近腕橫韌帶拇短屈肌淺頭起點的尺側肌膜處有卡壓），遂在腕橫韌帶切開的基礎上，通過手術顯微鏡行MN及返支外膜及束膜切開減壓，清除增生、瘢痕組織并解除返支卡壓因素。其他20腕的MN在腕部僅有輕到中度嵌壓，均未做神經松解術。在直視下切除水腫的肌腱滑膜后，徹底止血后縫合。所有患者術后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更換敷料并指導患者進行肩、肘功能鍛煉[8]。

1.3 術后隨訪

術后對兩組29例42腕（兩組共有3例4腕行神經外膜、束膜松解的病例未予隨訪）進行了6～18個月的門診或電話隨訪，平均（10.0±2.9）個月，隨訪內容包括傷口愈合、重返工作時間、患手握力、是否存在屈肌腱弓弦畸形、瘢痕痛及手墩柱部痛（魚際和小魚際部疼痛，有學者[9]稱其為手墩柱部疼痛）、返支損傷、掌皮支損傷情況。記錄疼痛或麻木感覺恢復、魚際肌萎縮恢復、兩點辨別覺及是否復發(fā)。按Kelly等的標準[10]對療效進行評價，優(yōu)：功能完全恢復正常；良：偶有輕度癥狀；可：仍有部分癥狀；差：癥狀同術前或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較

兩組總體手術時間、術后隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組在切口長度、開/關切口時間、實際手術時間、術后住院時間、術后恢復工作時間等項目均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較

A組術后12～16個月隨訪其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情況均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組感覺異?；蚵槟?、魚際肌萎縮、兩點辨別覺情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2，表3）。

2.3 兩組療效評定結果的比較

兩組術后療效評定優(yōu)、良、中、差各比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病例術后均未出現(xiàn)傷口感染、潰瘍、肌腱神經血管損傷等并發(fā)癥，病情均得到明顯緩解和恢復，療效滿意，無復發(fā)病例出現(xiàn)。

3 討論

3.1 小切口腕管松解術的優(yōu)越性

傳統(tǒng)治療CTS的腕管切開松解術，其手術視野開闊、顯露充分、操作方便，直視下切斷屈肌支持帶、便于檢視MN返支、掌皮支、尺神經、掌淺動脈弓情況，還可探查腕管內容物，實施附加手術，如腫物切除等。CTS的開放手術曾被認為是最為成功的常規(guī)手術之一[11]，但其切口長，術后恢復工作周期長，且術后多數(shù)患者有不同程度的腕掌瘢痕痛，部分患者還出現(xiàn)術后握力下降[12]。內鏡手術雖然有創(chuàng)傷小，手術時間短，術后無瘢痕痛，康復快等優(yōu)點，但內鏡手術需要內鏡及相應的設備，要求相對高，在國內尚難推廣[13]；同時，因在熒光屏上神經和肌腱的反差不明顯，無經驗的醫(yī)生對其識別有一定困難，因而有誤傷神經的報道[14]，甚至因切割刀進入過深而誤傷掌淺弓。

小切口方法無需特殊器械，更適用于基層醫(yī)院開展，其有一定的腕管內結構探查的可視空間，手掌部無明顯的瘢痕殘留，減少了術后瘢痕痛、手墩柱部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。小切口腕管松解術雖然視野狹窄，但規(guī)范操作、仔細暴露可在狹窄視野下直視切斷LCT及切除水腫的屈肌腱滑膜，達到了與傳統(tǒng)腕管切開松解術相似的療效。本研究小切口組患者切口長度在1.5 cm左右腕部切口完成手術沒有困難。因腕橫韌帶切開時視野有限，可能導致切開不徹底；缺少經驗的醫(yī)生或操作不細心有可能造成掌淺弓、MN等損傷。術者在操作時應想到預防副損傷的發(fā)生，嚴格按照解剖標志進行操作，以減少副損傷。小切口組22腕均無副損傷出現(xiàn)。

本研究中，采用小切口腕管松解術治療的病例，在腕管切開、滑膜切除時都能輕松進行，無太大困難，另一方面，由于皮膚切口較小，位于腕部，視野狹窄，操作空間相對較小，不適用于繼往曾實施過各種腕管松解術或腕管內疑有粘連病變；腕管內疑有增生性滑膜炎或腫塊；周圍神經內瘢痕形成、粘連壓迫需神經內松解；MN返支需探查松解；需行拇對掌重建的病例；腕關節(jié)有病變不能背伸，不利于金屬板插入等病例。本研究選擇兩組病例進行對比研究時，所選擇的所有病例均為早、中期的特發(fā)性CTS，均排除了上述不適合采用小切口腕管松解術的病例，且在術后恢復情況、療效評定情況的比較中，兩組分別排除了術中發(fā)現(xiàn)的有組織粘連的2腕病例，以同時滿足兩組患者在手術適應證方面具備可比性。當操作不慎引起大出血、神經損傷等情況發(fā)生時，應當果斷延長切口。臨床實踐中強調手術的安全與質量，切忌過分為追求小切口而手術。

3.2 手術時間與兩種術式的關系

A組由于切口長度短，在切開和縫合切口時間均短于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。由于小切口組視野狹窄，操作難度增加，A組實際手術時間較B組長。兩組總體手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），是因為A組切開、縫合切口時間的縮短，補償了實際手術時間。

3.3 術后住院時間、恢復工作時間與兩種術式的關系

CTS患者術后住院時間與恢復工作時間的長短，與病程長短、MN病損程度及手術創(chuàng)傷的程度密切相關。一般資料顯示，A、B兩組間的病例病程長短、濱田分類對比差異無統(tǒng)計學意義。但表1顯示，A組無論是術后住院時間還是術后恢復工作時間，都明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結果表明，導致兩組間存在如此明顯差異的主要原因有：①傳統(tǒng)腕管切開松解術切口貫穿掌腕創(chuàng)傷大；②切口暴露范圍大是增加損傷的因素；③相比于A組早期（48 h）可進行手指屈伸鍛煉，B組術后石膏托固定時間長（1～2周），不利于恢復；④B組瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降發(fā)生率高也是影響因素之一。

3.4 并發(fā)癥與兩種術式的關系

瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降的發(fā)生勢必影響患者的生活和工作，諸如此類手術并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者對傳統(tǒng)腕管切開松解術的滿意度[15]。從表3、4可以得出：B組并發(fā)癥發(fā)生率高的原因并不在于神經恢復的本身，而主要由于手術的創(chuàng)傷所致。A組手術切口小，手術創(chuàng)傷小且位于腕部，不同于掌部皮膚受MN掌皮支、尺神經掌皮支、指掌側總神經皮支三重神經支配，所以術后發(fā)生瘢痕痛、手墩柱部疼痛的概率減小。A組是在掌筋膜下將腕橫韌帶全部切開，保留完整的掌筋膜；因此全部病例術后均未發(fā)生屈肌腱弓弦狀畸形及手部握力下降。

3.5 隨訪

本研究兩組病例術后均未出現(xiàn)傷口感染、潰瘍、肌腱神經血管損傷等并發(fā)癥。楊素敏等[16]曾有報道微型鉤刀配合槽行擴張導管手術（小切口）治療CTS致MN返支損傷的病例。也有學者經解剖發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)MN返支是從腕橫韌帶遠端即腕管外發(fā)出，但在腕管下發(fā)出或穿腕橫韌帶者也占了不小的比例[17-18]。所以再次強調術者應熟知腕管表面解剖標志，分離LCT時應盡量減小分離范圍并在直視下完全地切開LCT，如操作困難，應果斷延長切口，避免肌腱神經血管損傷的發(fā)生。

本研究結果顯示，兩組的療效確切，差異無統(tǒng)計學意義。隨訪期間兩組均無復發(fā)病例，但本研究病例數(shù)相對較少（29例42腕），隨訪時間也較短[6～18個月，平均（10.0±2.9）個月]，若要觀察與評價長期療效，應進一步深入研究和長期隨訪。

傳統(tǒng)腕管切開松解術切口貫穿腕掌部損傷較大，術后易出現(xiàn)瘢痕痛及手墩柱部疼痛，部分患者還可出現(xiàn)握力下降，患者康復時間較長[19]。小切口腕管松解術，可直視下進行腕管松解和腱鞘滑膜的切除，是一種安全有效的手術方法，具有瘢痕痛及手墩柱部疼痛發(fā)生率低、恢復時間短、術后瘢痕小、美觀等特點；手術操作更簡便，無需特殊設備，易于推廣并適用于基層醫(yī)院開展。

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（收稿日期：2015-05-10 本文編輯：王紅雙）