陳素霞

探討對2型糖尿病患者實施社區(qū)護理服務的效果

陳素霞①

目的：通過分析和對比，了解社區(qū)對2型糖尿病患者提供的醫(yī)療護理服務的效果。方法：以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位的社區(qū)服務模式，將68例2型糖尿病患者分為試驗組和對照組，每組各34例。對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者則在對照組患者的基礎上給予社區(qū)會理服務，對兩組患者的護理效果進行統(tǒng)計和分析。結果：護理3、6個月后，試驗組在對糖尿病防治知識的知曉率、自我管理能力、遵醫(yī)行為、堅持規(guī)律運動等方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；護理3、6個月后試驗組的糖化血紅蛋白和空腹血糖數(shù)值均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：對2型糖尿病患者實行社區(qū)護理模式促進患者實施自我管理，提升患者的生存質量，對緩解以及治療2型糖尿病具有積極作用，值得臨床推廣及應用。

2型糖尿??； 實施； 社區(qū)護理服務； 效果

First-author's address：Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518118，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.031

治療糖尿病可以通過在社區(qū)的衛(wèi)生服務中心構建個人健康檔案，其內(nèi)容包括：生活方式、治療方案、醫(yī)學體檢、健康問題調查和護理計劃等。社區(qū)護理服務是針對社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的服務管理，在相關居委會的配合下，對2型糖尿病患者進行社區(qū)護理服務，對病情的預防和治療起到了重要的作用［1］。通過“自我管理”、“同伴支持”、“團隊管理”等護理模式，對2型糖尿病患者推行全角度、全方位的管理，這是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和居委會的“二位”服務基礎上，服務人員與管理方法為“一體”的方法，針對2型糖尿病患者推行的全新社區(qū)護理服務管理模式［2］。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2013年10月在本院接受服務的68例2型糖尿病患者作為此次調查對象，患者年齡21～60歲，平均（37.6±2.4）歲，所有患者均簽署了知情同意書，符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準。68例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各34例，對照組患者進行常規(guī)護理，試驗組患者則在對照組的基礎上給予社區(qū)護理，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)護理，試驗組在對照組的基礎上給予社區(qū)護理的相關模式進行管理，詳細如下。

1.2.1主題教育 主題教育一共有6個主題，分為6次進行。主題教育的6個主題有：（1）糖尿病基本知識；（2）自我監(jiān)控；（3）常用藥物與胰島素；（4）糖尿病的飲食控制；（5）糖尿病的運動控制；（6）心理調適［3］。根據(jù)教育主題的目的和內(nèi)容的不同，安排不同的專業(yè)護士及醫(yī)生進行教育。為了能提高每次教育的效果，在每一次的教育后，要安排小組的討論。其中的同伴教育者由小組長推薦或兼任，教育的具體內(nèi)容由教育的目的自行安排，醫(yī)護人員在教育現(xiàn)場提供協(xié)助并起到糾正錯誤及控制場面，由此確保同伴教育能夠順利進行及效果。

1.2.1.1糖尿病基本知識主題教育 由?？漆t(yī)生主持，主要內(nèi)容是：介紹什么是糖尿病，糖尿病的類型，糖尿病的癥狀，糖尿病的日常護理方法，糖尿病的并發(fā)癥，糖尿病控制的有效方法。

1.2.1.2自我監(jiān)控主題教育 由?？谱o士主持，主要內(nèi)容有：為什么要定時進行自我檢測，自我檢測的內(nèi)容，血糖控制的目標，血壓控制，體重控制，自我感覺的檢測，建立自我檢測日記。

1.2.1.3常用藥物與胰島素主題教育 由專科醫(yī)生主持，主要內(nèi)容有：糖尿病治療常用藥物的種類、特點、用藥的注意事項，使用胰島素的指征，胰島素的分類及注射時間，胰島素的注射部位，胰島素使用的注意事項以及胰島素的存放［4］。

1.2.1.4糖尿病的飲食控制主題教育 由專科護士主持，主要內(nèi)容有：同伴教育—對糖尿病患者飲食控制的看法、飲食控制方法及經(jīng)驗分享，醫(yī)護人員教育—飲食對血糖的影響，常見事物對血糖的影響，合理飲食控制的恰當方法，常見食物中碳水化合物含量以及對血糖的影響，怎么樣合理飲食，控制好血糖、血壓、血脂和體重，記錄每天食物的清單。

1.2.1.5糖尿病的運動控制主題教育 由專科醫(yī)生主持，主要內(nèi)容有：同伴教育—對糖尿病患者運動控制的看法、分享運動控制的心得及經(jīng)驗，醫(yī)護人員教育—運動與血糖的關系，恰當?shù)倪\動方式與強度，靶心率的計算方法，肌肉的等長收縮與等張收縮。

1.2.1.6心理調適主題教育 由?？谱o士主持，主要內(nèi)容有：同伴教育—糖尿病對自身意味著什么、怎么樣調節(jié)自己的心理，醫(yī)護人員教育—壓力與血糖控制的關系，壓力過大的表現(xiàn)，壓力的有效應對方式，抑郁與血糖控制的關系，抑郁的表現(xiàn)以及積極應對的方法。

1.2.2隨訪 隨訪的方式有兩種：護士上門隨訪和電話隨訪，隨訪周期一般為6個月，上門隨訪與電話隨訪可以交替進行，每種隨訪各進行6次。其中，上門隨訪注重對患者的飲食和用藥等方面的指導和評估患者的生活環(huán)境，根據(jù)實際情況進行心理輔導，能夠及時發(fā)現(xiàn)患病者抑郁心理、評估身體狀況。電話隨訪包括：預約上門時間，臨床癥狀，測量血糖情況，用藥情況，活動情況，每天活動時間，飲食情況，上周低血糖發(fā)生次數(shù)，前兩周是否就醫(yī)等［5］。

1.2.3實施 （1）教育的實施，教育現(xiàn)場通常由1名協(xié)助者、1名教育者和1名居委會的衛(wèi)生干事進行血壓、血糖測量，維持一定的秩序，解答相關患者的一些疑惑。每次教育的前一周時間內(nèi)，依據(jù)教學內(nèi)容的需要，安排相應居委會衛(wèi)生干事與相關職能部門，聯(lián)系教育人員及教學場地，并確定教育時間，再由衛(wèi)生干事電話通知社區(qū)的糖尿病患者。統(tǒng)一培訓同伴教育者，培訓方式有：集中授課、個別輔導；內(nèi)容包括：健康宣傳方法，患者自我管理的技巧及相關知識。個別輔導是協(xié)助同伴教育者的備課，有機結合患者的自我管理知識和教育者的成功經(jīng)驗。培訓一般為期2周，組織培訓2次/周，培訓時間為2 h/次［6］。（2）隨訪的實施，每次教育后的第2周，由社區(qū)的醫(yī)師負責對上一次參加教育的糖尿病患者進行隨訪，包括電話隨訪和上門隨訪，主要是解決患者對上一次講授內(nèi)容的認知深度，解答糖尿病患者的疑惑并確定上門隨訪的時間［7］。上門隨訪一般由2名專業(yè)護士、居委會的衛(wèi)生干事和志愿者進行，需要確定患者的精神心理、用藥情況和身體健康程度［8］。了解糖尿病患者相關的自我護理情況和用藥情況。管理模式加強，執(zhí)行實施人員嚴格的準入條件，保障模式運行的效果，對參與的相關人員進行再教育和培訓，由此保障隨訪過程的有效性和規(guī)范性。

1.3觀察指標 在實施護理之后的第3個月和第6個月，對兩組患者的糖尿病預防、治療知識、自我管理能力、遵醫(yī)行為、堅持規(guī)律運動及血糖和血壓等指標進行詳細的檢測，并對相關數(shù)據(jù)所隱含的效果進行評估。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

社區(qū)護理3個月及6個月后，試驗組的2型糖尿病患者在對糖尿病防治知識的知曉率、自我管理能力、遵醫(yī)行為、堅持規(guī)律運動等方面明顯優(yōu)于對照組，糖化血紅蛋白和空腹血糖數(shù)值均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組觀察指標比較

3　討論

糖尿病是常見的內(nèi)分泌代謝疾病之一，長期患有此病會引起眾多器官的損害。近些年來，2型糖尿病患者數(shù)量的激增是直接導致全球糖尿病患者總人數(shù)陡然增加的主要原因，2型糖尿病患者的總數(shù)約占所有糖尿病患者總數(shù)的91%。糖尿病是一種全身性疾病，對公眾的危害極其嚴重，給社會醫(yī)療帶來沉重負擔的同時也嚴重影響患者的生活質量。如果能夠有效地控制患者血糖及其慢性并發(fā)癥，可以使糖尿病相關的致死率、致殘率和醫(yī)療花費明顯降下來。

大部分糖尿病患者對糖尿病的知識、預防措施及治療方法并不了解，血糖的控制效果比較差，因而導致更為嚴重的并發(fā)癥。糖尿病及其并發(fā)癥在臨床上是可以預防、治療的，讓糖尿病患者了解糖尿病的基本知識，堅持健康的生活方式，堅持科學合理的治療尤為重要。如果患者不住在醫(yī)院，會缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的指導和監(jiān)督，對于糖尿病的監(jiān)測和治療會有很大的隨意性，規(guī)律性的治療程序容易受患者個人生活習慣、性格、生活環(huán)境、對糖尿病的認識等的影響，從而影響糖尿病的治療效果，則需要通過心理護理、健康教育、體育鍛煉和指導糖尿病患者自己監(jiān)測血糖等方式幫助患者。（1）心理護理：眾所周知，糖尿病是終身疾病，無法治愈，病程漫長，多器官和多組織功能和結構障礙對糖尿病患者的身心產(chǎn)生壓力，這很容易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，對疾病的治療缺乏信心，甚至對疾病持有無所謂的心態(tài)而且不予重視，這些心理狀況極容易引起血糖的升高，不利于疾病的控制。醫(yī)護人員可以注意觀察這些患者的反應，及時且科學地調整方式，耐心地傾聽糖尿病患者的傾訴，進行一系列的健康教育，告知糖尿病患者不進行治療的危害性，使患者能夠盡快進入角色。（2）健康教育：醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者不良心理，可以及時調整授課的方式和內(nèi)容，給予患者必要的信息反饋與解答。同時，可以通過鼓勵患者及其家屬提出的問題，也可以適當?shù)叵蛱悄虿』颊咛岢鲆恍狳c問題加以討論。要充分尊重患者的權益，指導患者在糖尿病治療中的不良行為一步步地改變。注重個性化和綜合性健康指導和咨詢，要及時鼓勵和表揚患者與家屬積極主動參與到目標一致的小組中，要明確醫(yī)護人員和患者分別承擔的預期目標，努力爭取得到患者的肯定與承諾。還可以建立典型榜樣，通過各種比較讓大部分患者接收到相應的教育，鼓勵患者記錄自己的行為，充分做好監(jiān)測和評估，配合教育目標和教育策略。（3）體育鍛煉：醫(yī)護人員應當根據(jù)患者的體力、年齡、病情以及有無并發(fā)癥等，科學指導患者進行有規(guī)律、長期地體育鍛煉。體育鍛煉的方式可以包括慢跑、步行、健身操、騎車、游泳等有氧運動。運動量必須根據(jù)患者的病情、自我感覺、用藥情況、血糖水平以及鍛煉后的尿糖來調節(jié)，遵循循序漸進、個體化、及時調整和持之以恒的原則。（4）指導患者進行自我監(jiān)測血糖：糖尿病是一種慢性疾病，到目前為止都沒有行之有效的根治方法，患者的血糖如果控制不好，會引起很多方面的損害，例如：腎臟、血管記憶末梢神經(jīng)等。由此可知，患者對自身病情進行自我監(jiān)測和自我保護可以有效且及時地掌握病情的變化，并可以及時予以解決，有助于保護糖尿病患者的生活、工作能力，延遲糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，醫(yī)護人員應當向糖尿病患者進行宣教，內(nèi)容主要是自我監(jiān)測尿糖、血糖，定期地到患者家中進行探望，了解糖尿病患者的運動、飲食和血糖、尿糖的控制狀況，對每個患者自身的情況予以正確的幫助并指導患者了解病情進展。

糖尿病是以血糖水平的增高為特征的生理代謝疾病，受體內(nèi)胰島素分泌的缺陷或是胰島素作用的缺陷引起碳水化合物、脂肪和蛋白質的異常代謝。據(jù)相關資料顯示，糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)出逐年上升的態(tài)勢，根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關專家的預測，21世紀是糖尿病的流行世紀。隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活方式的轉變以及人口老齡化問題的嚴重，糖尿病的患病率和發(fā)病率正在不斷增加。在我國成年人群中，20歲以上成年人糖尿病的患病率高達9.7%。到目前為止，我國已經(jīng)有9200多萬的成年人患糖尿病患者，是世界上糖尿病人數(shù)最多的國家。糖尿病在醫(yī)學界被分為四大類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊類型的糖尿病。在我國糖尿病患者中，95%～97%的患者是2型糖尿病患者。

2013年的相關調查顯示，在我國14個省份中，60歲以上的老年人糖尿病的患病率為21.5%，糖尿病已經(jīng)成為致使老年人殘疾或死亡的主要原因之一。老年糖尿病患者中大部分為2型糖尿病，其病程、年齡和基本健康狀況的差異比較大，其合并癥、并發(fā)癥和預期生存期都有所不同。在老年人糖尿病的管理中，應該強調平穩(wěn)、早期、個體化以及綜合危險等因素的控制。2型糖尿病如果控制不好會引起神經(jīng)病變、心腦血管病變、失明、腎功能衰竭以及截肢等并發(fā)癥，嚴重影響患者及家屬的生活，給政府、家庭以及患者帶來沉重的社會和經(jīng)濟負擔。根據(jù)國家發(fā)改委營養(yǎng)與發(fā)展中心的研究資料表明，2013年國內(nèi)糖尿病患者的醫(yī)療總費用達983億元，占據(jù)著國民收入的0.75%，其中83%用于糖尿病并發(fā)癥的治療。根據(jù)世界糖尿病基金會的報道，糖尿病死亡率在最近五年內(nèi)增加了3倍左右，并極有可能在接下來的20年內(nèi)以50%的速度繼續(xù)增長。

2型糖尿病是終身性疾病，到目前為止，還無有效的治愈方法，糖尿病及其相關并發(fā)癥能否被有效控制主要依賴患者自我管理。和其他社區(qū)管理的諸多慢性疾病一樣，只有40%左右的患者能夠完全遵醫(yī)囑接受治療，只有10%的糖尿病患者能夠完全做到控制血糖等措施。一般情況下，糖尿病患者不了解自己身體狀況，缺乏專業(yè)人員的幫助，據(jù)國內(nèi)外大量研究表明，在社區(qū)相關醫(yī)護人員的幫助下，糖尿病患者通過有效自我管理能夠將血壓、血糖和血脂等指標控制在合理的范圍內(nèi)，從而可以預防和延緩相關并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。由此，糖尿病患者的自我管理是有效防止糖尿病的主要手段。有效的健康宣傳也可以提高糖尿病患者對相關治療的認識以及了解一定的自我護理方法，可以有效提高患者的自我管理能力。傳統(tǒng)治療糖尿病的醫(yī)護人員是醫(yī)生或護士，事實證明這種教育、治療模式在短期內(nèi)效果比較明顯，但是從長期來看，回歸正常的血糖有反彈的趨勢，也由此證明對于糖尿病的治療所需要的人力資源、醫(yī)療衛(wèi)生資源需求量較大，長期且持續(xù)的開展具有很大的困難。

對于患者來說，糖尿病其實并不可怕，最可怕的是其并發(fā)癥。糖尿病患者微血管病變的幾率會明顯增加，大血管病變的幾率也會比非糖尿病者高出許多。減少微血管和大血管的病變不僅要靠控制血糖，還要控制其他能夠引起血管疾病的因素和不好的生活方式，控制糖尿病不僅需要一定的藥物治療，還需要檢測血糖和血管疾病的危險信號，以此達到調整治療的目的。糖尿病對于患病者來說是終身性疾病，其行為及自我管理能力是控制糖尿病的關鍵因素，為此，控制糖尿病不再是傳統(tǒng)醫(yī)學意義上的治療，而是需要系統(tǒng)的管理［9-11］。

事實證明，在專業(yè)醫(yī)護人員和同伴教育的作用下，通過對患者的上門隨訪以及電話隨訪，可以顯著地提高患者對糖尿病的了解。隨著護理理念的不斷發(fā)展，全程護理得到了大范圍的認同，隨訪就是實現(xiàn)全程護理的重要途徑，由此可以對患者進行全程管理［12］。及時有效的指導和隨訪，不僅可以保證教育的成果，也能夠及時地發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)的新情況，并予以及時有效地解決，這樣有利于向糖尿病患者提供整體式護理，促使相關患者的身心健康［13］。

研究表明，同伴教育更有利于提高2型糖尿病患者的自我管理行為，是一種可行且有效的社區(qū)教育服務形式［14］。社區(qū)護理模式中，結合了同伴教育的一些優(yōu)點，把同伴教育的一部分內(nèi)容穿插到健康教育中，再根據(jù)相關教育主題的不同，專業(yè)人員和同伴教育分別擔當主導的角色，減少工作量。結果顯示，這種教育形式要比傳統(tǒng)的管理模式更加有效，更加能夠促進患者實施自我管理。

社區(qū)護理模式，為一部分老年患者提供小組活動的機會，互相之間可以分享血糖控制的技巧及相關知識，豐富晚年生活［15］。對2型糖尿病患者的上門隨訪及電話隨訪，使部分老人能感受到社會正能量，使他們的心態(tài)更加積極樂觀，以此提升患者的生存質量。

2型糖尿病患者在所有糖尿病患者中所占的比例巨大，對社會的危害顯而易見。由此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和居委會組建形成的社區(qū)護理模式，能夠有效地提高患者對2型糖尿病的認知水平，促進患者實施自我管理，提升患者的生存質量，對緩解以及治療2型糖尿病具有積極的現(xiàn)實意義。

［1］劉萍.對2型糖尿病患者實施社區(qū)護理服務的分析［J］.健康之路，2013，12（6）：17-18.

［2］陳碧泓.社區(qū)優(yōu)質護理對2型糖尿病患者生活方式的影響［J］.護理實踐與研究，2012，9（21）：31-32.

［3］康長蕓.2型糖尿病患者實施社區(qū)護理服務的效果分析［J］.北方藥學，2012，9（11）：83.

［4］楊紅玉.2型糖尿病患者實施社區(qū)護理的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2011，27（18）：60-61.

［5］朱偉娣.社區(qū)32例糖尿病患者護理服務行為分析［J］.醫(yī)學信息（下旬刊），2013，26（7）：13-15.

［6］唱榮艷，馮晶，王昕欣，等.老年糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”互動治療模式效果初探［J］.臨床誤診誤治，2011，24（1）：101-102.

［7］從繼妍.對2型糖尿病患者實施飲食連續(xù)護理干預的效果研究［D］.天津：天津醫(yī)科大學，2012.

［8］蘇錫琴.2型糖尿病患者實施社區(qū)護理的效果評價［J］.大家健康（學術版），2014，12（6）：272.

［9］李瑞萍，陳忠華，江玉棉.運用護理程序對2型糖尿病患者實施健康教育的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護理，2011，10（6）：61-62.

［10］牟麗娜.2型糖尿病患者實施社區(qū)護理的效果觀察［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，15（18）：205.

［11］黃鳳珍.社區(qū)護理干預對糖尿病患者治療依從性的影響［J］.護理實踐與研究，2008，5（16）：12-13.

［12］王紅芳.對糖尿病患者實施社區(qū)護理干預的療效分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（9）：62-63.

［13］肖瑞江.2型糖尿病患者實施社區(qū)健康教育的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（22）：175-176.

［14］位本美，張金朋，李建華.對老年糖尿病患者實施社區(qū)護理干預的效果觀察［J］.當代醫(yī)藥論叢，2014，27（17）：103-104.

［15］秦美玲，張?zhí)K歌.2型糖尿病患者的社區(qū)護理效果分析［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（27）：3589-3590.

Discussion the Effect of Type 2 Diabetes Mellitus Patients with the Implementation of Community Nursing Service

/CHEN Su-xia.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：090-093

Objective：To discuss the effect of community nursing services on the patients with type 2 diabetes by analysis and comparison.Method：Community health service centers as the community service mode， 68 patients with type 2 diabetes were divided into the experimental group and control group，34 cases in each group.The patients of control group were provided with routine nursing while the patients of experimental group were provided community medical service in addition to routine nursing.The nursing effects of two groups were analyzed and discussed.Result：After 3 and 6 months，the knowledge of prevention and treatment of diabetes， self-management ability， compliance behavior and adherence to regular exercise of experimental group were significantly better than those of control group，the value of glycosylated hemoglobin and fasting blood glucose of experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： The community nursing mode has a positive effect on the patients with type 2 diabetes， enhancing the self-management of patients and promoting the living quality of the patients，it plays a positive role in alleviating and treating the type 2 diabetes.It is worth to promote in clinical.

Type 2 diabetes mellitus； Implementation； Community nursing service； Effect

①廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518118

陳素霞

（2015-01-06）（本文編輯：周亞杰）