黃文姬　楊　丹　向中華　彭　濤

心理護(hù)理對(duì)輕型顱腦損傷患者抑郁及焦慮的臨床觀察*

黃文姬①楊丹①向中華①彭濤①

目的：探討輕型顱腦損傷患者抑郁及焦慮的心理護(hù)理方法和療效。方法：對(duì)40例伴有明顯抑郁和焦慮癥狀的輕型顱腦損傷患者采取針對(duì)影響因素的心理護(hù)理，比較患者治療前后的自覺(jué)癥狀、SCL-90心理自評(píng)量表評(píng)分，并對(duì)療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：針對(duì)影響因素進(jìn)行心理護(hù)理的輕型顱腦損傷患者的抑郁和焦慮癥狀有明顯改善，治療前后SCL-90評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：針對(duì)性的心理護(hù)理可有效改善輕型顱腦損傷抑郁和焦慮患者的臨床癥狀和SCL-90評(píng)分，具有重要臨床意義。

輕型顱腦損傷； 抑郁； 焦慮； 心理護(hù)理

First-author's address：People's Hospital of Pengzhou，Pengzhou 611930，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.024

輕型顱腦損傷（Mild traumatic brain injuries，MTBI）系受傷后，常表現(xiàn)為頭昏、頭痛及抑郁、焦慮等不同程度的心理障礙，部分患者演變成顱腦外傷后綜合征，嚴(yán)重影響日常工作、學(xué)習(xí)、生活。本院對(duì)110例MTBI患者進(jìn)行自覺(jué)癥狀（Self-report symptom inventory checklist 90，SCL-90）和年齡、性別、文化程度及是否自付費(fèi)用等相關(guān)因素調(diào)查，對(duì)其中明顯抑郁、焦慮癥狀的40例患者，進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本組病例40例，男22例，女18例；年齡27～60歲，平均（43.5±2.5）歲。所有納入患者符合如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為厭食、少言寡語(yǔ)、情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)及記憶力下降等癥狀。（2）傷后一周內(nèi)行SCL-90及相關(guān)影響因素調(diào)查，抑郁、焦慮兩項(xiàng)評(píng)分均≥2分。（3）同時(shí)患者必須符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-10）輕型顱腦傷之診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）無(wú)其他復(fù)合型損傷及基礎(chǔ)性疾病。（5）年齡＞14歲，無(wú)軀體疾病史。

1.2影響因素調(diào)查情況 40例患者行年齡、性別、文化程度及是否自付費(fèi)用等相關(guān)因素調(diào)查，年齡段中＜18歲2例；18～44歲22例；45～60歲13例；＞60歲3例。文化程度：小學(xué)及以下6例，初中26例，高中及以上8例。按職業(yè)分類：工人11例，農(nóng)民15例，職員7例，個(gè)體工商業(yè)者3例，其他4例；是否自己支付費(fèi)用：是37例，否3例。

1.3方法

1.3.1常規(guī)治療 所有患者均行常規(guī)頭顱CT或MRI檢查，均給予臥床休息5～7 d，再逐步下床活動(dòng)，給予臨床生命體征及意識(shí)觀察，適當(dāng)吸氧及常規(guī)護(hù)理，對(duì)于頭痛、頭昏患者行對(duì)癥治療，并保持病室內(nèi)安靜、整潔，室內(nèi)光線適當(dāng)。

1.3.2針對(duì)影響因素的心理護(hù)理 給予患者每1～2天1次的影響因素心理護(hù)理，首先建立醫(yī)患間信任關(guān)系，充分了解抑郁、焦慮患者的影響因素，再依據(jù)影響因素進(jìn)行個(gè)別心理護(hù)理，采用個(gè)人或幾人團(tuán)隊(duì)方式進(jìn)行心理的輔導(dǎo)，并密切觀察臨床療效，個(gè)別效果不佳及時(shí)退出心理護(hù)理，改為專業(yè)臨床藥物治療，具體操作如下：

1.3.2.1針對(duì)影響因素的心理護(hù)理準(zhǔn)備工作 給予患者每1～2天1次的常規(guī)心理護(hù)理，通過(guò)主管護(hù)師在充分了解患者的臨床診斷、治療方案和基本情況后，與患者及家屬溝通（首次溝通最好有直接關(guān)系家屬在場(chǎng)）。溝通內(nèi)容包括：（1）向患者及家屬宣教醫(yī)院、科室的情況，以及患者疾病的診斷、治療和預(yù)后情況。（2）落實(shí)患者基本情況及真實(shí)生活、工作狀態(tài)、目前狀態(tài)。（3）進(jìn)一步落實(shí)SCL-90量表和影響因素結(jié)果。同時(shí)注意建立患者的信任度，把患者當(dāng)親人，換位思考，耐心聽取患者的傾訴，注意患者傾訴的細(xì)節(jié)，用真情和真誠(chéng)感動(dòng)患者。必要時(shí)依據(jù)溝通效果，可通過(guò)發(fā)藥、輸液等機(jī)會(huì)，多與患者密切接觸，了解患者的真實(shí)需要。

1.3.2.2針對(duì)影響因素的心理護(hù)理措施 在取得患者信任和真實(shí)影響因素情況下，針對(duì)患者影響因素進(jìn)行溝通，具體措施如下：（1）樹立患者及家屬的治愈信心。對(duì)不同年齡患者通過(guò)他們關(guān)心的話題入手，向患者解釋疾病對(duì)他們的影響，通過(guò)正常的心理釋放是可以治愈的。對(duì)不同文化程度患者，采用不同語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通，對(duì)于初中及以下患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者解釋疾病對(duì)生活、工作的影響是有限的；而高中及以上患者，可由主管醫(yī)生參與溝通，向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的原理及預(yù)后情況，并適當(dāng)應(yīng)用暗示方法，告知患者控制情緒和積極參與臨床心理治療對(duì)預(yù)后影響較大。（2）針對(duì)個(gè)人影響因素采用個(gè)別或小團(tuán)隊(duì)方式進(jìn)一步溝通。是否費(fèi)用自理的問(wèn)題，是主要的影響因素，主要采用患者當(dāng)前社會(huì)、工作實(shí)際情況進(jìn)行分析，針對(duì)個(gè)人所擔(dān)心涉及賠償?shù)姆杉搬t(yī)保報(bào)銷政策，進(jìn)行準(zhǔn)確的介紹和宣傳，徹底減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂；而對(duì)于文化程度上的影響因素，患者更擔(dān)心的是預(yù)后的情況，通過(guò)主管醫(yī)生及護(hù)理反復(fù)的疾病知識(shí)宣教，大部分患者都能正確認(rèn)識(shí)疾病，消除其悲觀、焦慮情緒；對(duì)于年齡的影響因素，主要集中在對(duì)家庭生活的影響和擔(dān)憂上，適當(dāng)?shù)毓膭?lì)、勸解患者，減輕患者過(guò)于沉重的家庭負(fù)責(zé)感，適當(dāng)家屬參與勸解，可明顯減輕患者的抑郁和焦慮癥狀。（3）適當(dāng)引入心理干預(yù)的方法，例如鼓勵(lì)患者及家屬共同參與沙盤游戲，鼓勵(lì)患者間、患者與家屬積極參與活動(dòng)，通過(guò)患者和患者間的語(yǔ)言溝通，相互間的勸解，往往可達(dá)到事半功倍的效果。（4）5～7 d后鼓勵(lì)患者逐步下床活動(dòng)，積極開展有效的健康教育，指導(dǎo)患者配合各項(xiàng)治療活動(dòng)，建議出院后逐步參加社會(huì)活動(dòng)、進(jìn)行體育鍛煉、參加力所能及的工作。鼓勵(lì)家庭成員在生活上多給予患者關(guān)心與愛(ài)護(hù)，根據(jù)患者的實(shí)際能力，讓其完成力所能及的勞動(dòng)，并對(duì)患者取得的進(jìn)步給予肯定，以鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝困難。

1.3.2.3補(bǔ)救措施 經(jīng)心理護(hù)理治療后，大部分患者臨床癥狀都能取得較好的改善，但通過(guò)治療后的SCL-90評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)，仍存在少數(shù)無(wú)效者，主要是過(guò)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)個(gè)人及家庭的承受能力，除及時(shí)給患者提供社會(huì)救助方式外，專業(yè)藥物及醫(yī)師參與指導(dǎo)，抑郁癥狀患者使用鹽酸氟西汀，1粒/d；焦慮癥狀患者使用地西泮，2.5～5 mg/次，2～3次/d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

40例患者經(jīng)過(guò)心理護(hù)理干預(yù)后，抑郁和焦慮癥狀減輕，其中自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效及惡化7例，有效率達(dá)82.5%。其心理護(hù)理前后SCL-90憂郁和焦慮評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行比較，兩者治療后評(píng)分均下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　40例患者心理護(hù)理前后SCL-90評(píng)分結(jié)果比較（±s）　分

表1　40例患者心理護(hù)理前后SCL-90評(píng)分結(jié)果比較（±s）　分

項(xiàng)目評(píng)分治療前治療后t值P值抑郁1.82±0.531.40±0.594.232＜0.01焦慮1.63±0.451.29±0.434.184＜0.01

3　討論

顱腦損傷患者常并發(fā)焦慮或抑郁障礙，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［1］。但對(duì)于輕型顱腦損傷患者，由于常規(guī)CT及MRI未見異常，在過(guò)去一段時(shí)間里常認(rèn)為是腦功能損傷，其憂郁和焦慮癥狀仍被長(zhǎng)期忽視。隨著近十年的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)腦灌注成像（SPECT）及功能磁共振的發(fā)展和應(yīng)用，證實(shí)丘腦皮層靜息態(tài)功能連接明顯增加，MTBI患者丘腦區(qū)域存在的細(xì)微結(jié)構(gòu)損傷［2］。而這種輕微的軸突損傷是引起后期認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)精神癥狀的關(guān)鍵因素［3］。外傷后MTBI患者基底節(jié)區(qū)氨基丁酸的減少，與焦慮的發(fā)生比例升高密切相關(guān)［4］。

到目前為止，國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者都還存在是否對(duì)MTBI患者進(jìn)行心理及精神方面的治療和干預(yù)問(wèn)題，還存在缺乏一定的共識(shí)。這是由于MTBI患者住院病例數(shù)量的有限性和部分患者還存在家里休息恢復(fù)，并未住院，缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)。對(duì)于MTBI患者的心理健康恢復(fù)方式和療效，部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出心理干預(yù)和藥物、物理等治療方案，Almeida-Suhett等［5］研究中發(fā)現(xiàn)采用抗氨基丁酸類藥物，可明顯減少患者的焦慮情緒等臨床癥狀。Jonkers等［6］提出建立由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士及家屬組成的“3+1”心理干預(yù)小組。Belanger等［7］提出利用新的網(wǎng)絡(luò)思維，適當(dāng)建立網(wǎng)頁(yè)上的治療輔導(dǎo)結(jié)構(gòu)。而國(guó)內(nèi)護(hù)理常包括患者的常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理，國(guó)內(nèi)學(xué)者李楠楠［8］發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷的心理護(hù)理有助于減輕患者的心理障礙癥狀。更多國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)顱腦外傷及其家屬采用積極心理護(hù)理，可取得一定療效［9-10］。針對(duì)顱腦損傷患者康復(fù)過(guò)程中常出現(xiàn)逃避或攻擊行為、抑郁以及憂慮等癥狀，充分利用各種設(shè)備和有利條件，及時(shí)消除消極情緒，獲得較好的康復(fù)效果，提示心理護(hù)理對(duì)顱腦損傷患者心理健康的恢復(fù)有效［11］。

本研究中，110例MTBI患者入院后進(jìn)行SCL-90和相關(guān)影響因素調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40例患者抑郁和焦慮項(xiàng)目都≥2分且伴有明顯的沮喪、厭食、焦慮等不良情緒的相關(guān)臨床癥狀，發(fā)生率為36.4%，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［7］基本一致，進(jìn)一步提示MTBI患者常發(fā)生抑郁和焦慮的精神癥狀，需要臨床的心理干預(yù)或治療。

國(guó)內(nèi)臨床常規(guī)護(hù)理主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察和并發(fā)癥等護(hù)理，其涉及到常規(guī)心理護(hù)理主要以一般的醫(yī)患間溝通，提高患者的依從性，讓患者及家屬了解病情，積極參與到治療活動(dòng)中來(lái)，并貫徹到整個(gè)治療中，常需要1～2周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間［12-13］。

而針對(duì)MTBI患者，由于住院時(shí)間較短，一般為7～10 d，患者表現(xiàn)出來(lái)的抑郁和焦慮癥狀就需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，本項(xiàng)目采用MTBI入院后3 d內(nèi)完成SCL-90評(píng)分和相關(guān)因素的調(diào)查，可盡早發(fā)現(xiàn)患者傷后的精神障礙評(píng)分異常和相關(guān)的影響因素，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，針對(duì)影響因素入手，采用適當(dāng)、針對(duì)性的溝通方式給患者提供有效、及時(shí)的心理干預(yù)。

同時(shí)，針對(duì)性的心理護(hù)理，能較快地獲得患者的信任，把患者的焦慮、抑郁表達(dá)出來(lái)，從而減輕心理壓力。其前后SCL-90抑郁和焦慮項(xiàng)目評(píng)分比較，抑郁項(xiàng)目評(píng)分由治療前的（1.82±0.53）分下降至（1.40±0.59）分；焦慮項(xiàng)目評(píng)分由（1.63±0.45）分下降至（1.29±0.43）分，兩者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示針對(duì)影響因素的心理護(hù)理能有效地減輕MTBI患者的SCL-90評(píng)分抑郁和焦慮癥狀項(xiàng)目的評(píng)分。自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效及惡化7例，有效率達(dá)82.5%，抑郁和焦慮癥狀臨床癥狀的減輕提示針對(duì)性的臨床心理護(hù)理能改善患者抑郁和焦慮的心理狀態(tài)，達(dá)到早期的康復(fù)［14］。

筆者也注意到，積極讓患者家屬參與到心理護(hù)理的活動(dòng)中，一方面在疾病初期，家屬可以迅速地幫助醫(yī)生了解到影響患者的真實(shí)原因，另一方面在治療中起到重復(fù)勸解患者的暗示作用，并在患者出院后，發(fā)揮持續(xù)的心理干預(yù)作用［15］。

綜上所述，針對(duì)性的心理護(hù)理通過(guò)常規(guī)心理護(hù)理和采用針對(duì)影響因素的心理干預(yù)，能有效地使患者重回健康心理狀態(tài)，減輕患者的憂慮和焦慮癥狀，具有重要臨床意義。

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Clinical Observation of Psychological Nursing in Patients with Mild Traumatic Brain Injuries with Depression and Anxiety

/HUANG Wen-ji，Y ANG Dan，XIANG Zhong-hua，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：069-071

Objective： To observe the curative effect of psychological nursing for the patients with mild traumatic brain injuries with depression and anxiety. Method：40 patients with mild traumatic brain injuries with obvious symptoms of depression and anxiety were treated with psychological nursing. Before and after treatment， the symptoms of patients，the scores of self-report symptom inventory checklist 90 （SCL-90） and the nursing effect were compared. Result： The depression and anxiety symptoms of patients with mild traumatic brain injuries were significantly relieved，the SCL-90 scores before and after treatment was compared， the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion： The targeted psychological care for patients of mild traumatic brain injuries with depression and anxiety， can effectively relieve the clinical symptoms and SCL-90 scores，it has important clinical significance.

Mild traumatic brain injuries； Depression； Anxiety； Psychological nursing

彭州市2014年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-17）

①四川省彭州市人民醫(yī)院 四川 彭州 611930

彭濤

（2015-05-11） （本文編輯：周亞杰）