楊驅(qū)云，趙　侃，沈　毅，沈志森，俞　杰

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎的臨床分析

楊驅(qū)云，趙侃，沈毅，沈志森，俞杰

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江寧波315040）

目的探討慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及提高修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果的相關(guān)措施。方法回顧性分析84例復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料，所有患者均在鼻內(nèi)鏡下行修正性手術(shù)，并在圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范化的綜合處理，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，觀察臨床療效。結(jié)果84例患者術(shù)后1年，病情完全控制57例（67.9%），部分控制19例（22.6%），總有效率90.5%，未控制8例（9.5%）。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，伴有哮喘組有效率為79.2%，而無哮喘組的有效率為95.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因主要有：病變竇腔開放不全、解剖變異未矯正、術(shù)腔增生粘連、骨炎和變應(yīng)性炎癥等。通過修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期規(guī)范的綜合治療，復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎治療效果滿意，合理的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作是提高復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎療效的關(guān)鍵。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；復(fù)發(fā)；鼻-鼻竇炎；鼻息肉

慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病，常因遷延不愈或反復(fù)發(fā)作而影響患者的生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的日益發(fā)展和普及，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)已逐漸成為治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的有效手段，但仍有約10.0%～20.0%患者術(shù)后病情未能獲得持久的緩解。由于鼻竇炎病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎是臨床治療的難點(diǎn)，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案［1］。近年來，本院耳鼻咽喉科探索對(duì)復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎患者實(shí)施修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，同時(shí)結(jié)合相應(yīng)的規(guī)范化綜合治療，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

收稿日期：2015-07-22

1　資料與方法

1.1臨床資料

2.11年3月-2014年5月收治復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎患者的84例（151側(cè)），男45例（81側(cè)），女39例（70側(cè)）；年齡22～80歲，中位數(shù)44.5歲。伴有鼻息肉66例，不伴鼻息肉18例。視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［2］為5～10分，平均7.4分。其中，合并變應(yīng)性鼻炎32例，合并支氣管哮喘24例，入院前哮喘經(jīng)治療已控制，且肺功能正常。既往有一次手術(shù)69例，兩次手術(shù)13例，三次手術(shù)2例，前期手術(shù)最后1次均為鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

通過常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查與鼻竇CT掃描，總結(jié)所有患者主要病變部位及其主要的病變情況如下：①中鼻道和前篩：101側(cè)（66.9%）發(fā)現(xiàn)有息肉樣增生、粘連或前篩氣房開放不全；②額隱窩和額竇：92側(cè)（60.9%）有鼻丘殘留、額隱窩和額竇口開放不全；③蝶竇和后篩：85側(cè)（56.3%）存在后篩氣房開放不全、蝶竇口縮窄或未開放；④中鼻甲：78側(cè)（51.7%）發(fā)現(xiàn)有中甲外移粘連、肥厚增生或息肉樣變、泡狀中甲或中甲反張；⑤上頜竇：72側(cè)（47.7%）存在鉤突尾端殘留、竇口縮窄或阻塞或竇腔內(nèi)病變未徹底清除；⑥鼻中隔：30側(cè)（19.9%）由于重度或高位偏曲導(dǎo)致粘連、鼻腔鼻竇通氣引流不暢等。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理術(shù)前3～5 d，口服頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)于伴有變應(yīng)性鼻炎或哮喘且無糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者給予口服甲潑尼龍片（24 mg，每日晨起頓服），其他患者予鼻用糖皮質(zhì)激素布地奈德噴鼻。術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，認(rèn)真閱讀、分析鼻竇CT片，以充分了解患者的鼻竇病變范圍、解剖變異及骨質(zhì)增生情況。

1.2.2手術(shù)方式所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中使用控制性降壓。鼻內(nèi)鏡下先分離鼻腔、中鼻道粘連，再用吸切器將鼻道息肉及息肉樣增生組織切除，修正息肉樣變中鼻甲或中甲殘端。手術(shù)基本采用Messerklinger術(shù)式，切除殘留的鉤突，根據(jù)患者具體病變范圍逐個(gè)開放竇腔，吸除竇腔內(nèi)膿涕或潴留的黏稠分泌物，用咬切鉗或吸切器去除竇腔內(nèi)病變的軟組織（纖維瘢痕組織、息肉和囊腫等），用電鉆磨除影響竇腔引流的增生骨質(zhì)。若存在解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)予以同期糾正，如鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲，行鼻中隔矯正手術(shù)；伴中甲肥厚、泡性中鼻甲和反向中甲者，行中鼻甲成形或部分切除手術(shù)；伴下鼻甲過度肥厚者，行等離子射頻消融或黏骨膜下部分切除手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后鼻腔填塞可吸收止血海綿和膨脹止血海綿，48～72 h內(nèi)取出膨脹海綿后，每日鼻腔生理鹽水沖洗、布地奈德鼻噴劑噴鼻。術(shù)后靜脈使用抗生素與甲基強(qiáng)的松龍針5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，根據(jù)術(shù)腔炎癥及黏膜水腫變化情況使用1～2周。對(duì)于合并哮喘患者，需口服抗白三烯藥物孟魯司特（10 mg，每天1次，至少8周）。術(shù)腔首次清理在術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)行，以后每隔2～4周在鼻內(nèi)鏡下清理分泌物、囊泡、纖維性粘連和干痂等，至黏膜上皮化后改為3～6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年，昆明）［3］制定的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，84例患者術(shù)后1年在綜合評(píng)定主觀的癥狀改善和客觀的鼻內(nèi)鏡下鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)基礎(chǔ)上，將治療效果分為：病情完全控制、病情部分控制和病情未控制3種。主觀病情評(píng)估參照VAS評(píng)分，客觀病情評(píng)估參照Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)分系統(tǒng)［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，Levene檢驗(yàn)方差齊性，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比或率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前和術(shù)后處理情況

所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查與鼻竇CT掃描，均發(fā)現(xiàn)有程度、范圍不等的鼻竇骨質(zhì)增生和鼻腔、竇腔內(nèi)軟組織病變。見圖1。術(shù)后定期鼻腔清理，直至黏膜上皮化，見圖2。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，中位數(shù)17個(gè)月。

2.2VAS評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分

84例患者術(shù)前VAS評(píng)分為（7.43±1.12）分，術(shù)后1年為（1.05±1.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 33.31，P＜0.01）。鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分術(shù)前為（9.99±2.16）分、術(shù)后1年為（1.86±1.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.34，P＜0.01）。其中伴哮喘組和無哮喘組術(shù)前與術(shù)后1年評(píng)分情況，見表1。無哮喘組術(shù)后1年的VAS評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分均低于伴哮喘組（t值分別為2.49和2.85，均P＜0.05），其療效優(yōu)于伴哮喘組。

2.3手術(shù)療效綜合評(píng)定

綜合VAS評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分情況，評(píng)定84例患者的治療效果。病情完全控制57例（67.9%）、部分控制19例（22.6%）、未控制8例（9.5%），總有效率90.5%。其中，伴哮喘組的有效率為79.2%，而無哮喘組的有效率為95.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

本研究中有3例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。其中，鼻中隔血腫1例，眶紙板損傷2例，表現(xiàn)為眶周皮下淤血，1～2周后消散，未留后遺癥。無術(shù)后大出血、腦脊液漏、失明、復(fù)視等嚴(yán)重顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。

圖1　復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎術(shù)前CT顯示雙側(cè)全組鼻竇有軟組織影，鼻竇骨質(zhì)增生

圖2　復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎術(shù)后12個(gè)月鼻內(nèi)鏡下見雙側(cè)鼻腔鼻竇黏膜上皮化良好、中鼻道通暢、各竇口開放引流良好

表1　84例患者術(shù)前和術(shù)后1年主客觀病情評(píng)估的比較（±s）

表1　84例患者術(shù)前和術(shù)后1年主客觀病情評(píng)估的比較（±s）

組別總數(shù)VAS評(píng)分/分Lund-Kennedy評(píng)分/分術(shù)前術(shù)前術(shù)后1年伴哮喘247.50±1.291.62±1.619.92±2.362.67±1.93無哮喘607.40±1.060.82±1.2310.02±2.101.53±1.52 t值0.372.49-0.192.85 P值0.7150.0150.8490.006術(shù)后1年

表2　84例復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎的療效評(píng)定例（%）

3　討論

與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉具有良好的療效，但仍存在一定的手術(shù)無效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究總結(jié)了導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因有：①前期手術(shù)時(shí)部分病變竇腔開放不全：最常見的是鼻丘氣房、額隱窩氣房、額竇口未開放或開放不全；后篩、蝶竇氣房未開放或開放不全；鉤突尾端殘留致上頜竇口狹窄或堵塞；竇腔內(nèi)病變（囊腫、息肉和黏稠潴留物等）未徹底清除等，導(dǎo)致鼻竇引流不暢、局部炎癥遷延不愈；②存在各種鼻腔及鼻竇解剖變異未予矯正：主要為中鼻甲結(jié)構(gòu)異常（如肥厚增生或前下緣過長(zhǎng)、泡性中甲、反向彎曲）、鼻中隔偏曲等。術(shù)中誤認(rèn)為這些解剖變異不影響鼻竇開放而被保留下來，但在術(shù)后導(dǎo)致了局部用藥和鼻腔清理的困難，繼而造成鼻腔粘連、鼻竇引流不暢；③各種原因所致的術(shù)腔增生粘連：常為前期手術(shù)時(shí)操作過度或不夠精細(xì)，過多切除鼻竇黏膜致骨質(zhì)大面積暴露，造成術(shù)腔纖維結(jié)締組織及骨質(zhì)增生、粘連、竇口縮窄甚至閉鎖；中鼻甲基板水平部切除過多，致術(shù)后中鼻甲外移粘連；術(shù)后未按時(shí)鼻腔清理，術(shù)腔血痂、膿涕和囊泡等未及時(shí)清除，致使引流受阻、肉芽增生和術(shù)腔粘連；④骨炎：骨炎是在慢性炎癥或前期手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)生的骨質(zhì)重塑反應(yīng)，是鼻-鼻竇炎癥遷延的重要原因［5］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中如果只去除表面增生肥厚的黏膜，殘留伴有炎性增厚的骨質(zhì)，會(huì)使該部位黏膜持續(xù)炎性水腫、滲出和炎性增生，最終導(dǎo)致黏膜慢性炎遷延不愈；⑤變應(yīng)性炎癥：哮喘及變應(yīng)性鼻炎患者，屬于過敏體質(zhì)，即使手術(shù)已矯正其鼻腔解剖變異、完全開放鼻竇，術(shù)后鼻腔、鼻竇仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥。長(zhǎng)期反復(fù)的黏膜炎性腫脹，極易導(dǎo)致術(shù)腔及竇口再次狹窄阻塞，造成鼻竇炎復(fù)發(fā)。

對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎的治療，目前認(rèn)為比較有效的手段仍以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主，需同時(shí)配合圍手術(shù)期規(guī)范化的綜合處理，而合理的鼻內(nèi)鏡下修正性手術(shù)操作是提高療效的關(guān)鍵［6］。首先，病變鼻竇需充分開放、竇腔內(nèi)病變需徹底清除。開放前組鼻竇時(shí)，需注意切除殘留鉤突頭端和尾端、去除鼻丘氣房頂后壁，充分開放額隱窩氣房和額竇口，開放擴(kuò)大狹窄或閉鎖的上頜竇自然口、并徹底清除上頜竇內(nèi)炎性病變。以上操作需用帶角度的鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械。開放后組鼻竇時(shí)，在徹底開放后篩氣房及蝶上篩房基礎(chǔ)上，清除蝶篩隱窩和上鼻道病變，以上鼻甲與后鼻孔上緣定位蝶竇口并充分?jǐn)U大，清除竇內(nèi)炎性病變。對(duì)伴有明顯的篩竇骨質(zhì)炎性增生者，需徹底切除篩房增生骨間隔和病變黏膜，形成一個(gè)能充分顯露顱底和眶紙板的、以正常黏膜襯里的大篩竇腔，基本實(shí)現(xiàn)篩竇輪廓化。其次，需矯正鼻腔解剖變異，恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通暢引流，包括對(duì)鼻中隔偏曲矯正，對(duì)病變、畸形鼻甲的成形手術(shù)。鼻中隔偏曲是導(dǎo)致慢性鼻竇炎重要的結(jié)構(gòu)性因素［7］，特別是那些高位或者嚴(yán)重偏曲者。盡管從維護(hù)鼻腔、鼻竇正常解剖生理出發(fā)，多主張術(shù)中盡量保留中鼻甲，但也有不少研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者，切除中鼻甲能提高療效［8-9］。本研究中多數(shù)患者存在不同程度和類型的中鼻甲病變或解剖變異，故在行修正手術(shù)時(shí)，有必要根據(jù)不同的病變情況，對(duì)病變中鼻甲行成形手術(shù)、部分切除甚至全部切除術(shù)。

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，原則上采用經(jīng)典的Messerklinger術(shù)式。由于復(fù)發(fā)性鼻竇病變的復(fù)雜性和多樣性，不可能都完全采用常規(guī)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑。對(duì)于經(jīng)上頜竇口鼻內(nèi)鏡下無法處理的復(fù)雜上頜竇病變，可采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)下鼻道開窗或鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)［10］；常規(guī)鼻內(nèi)鏡額竇引流術(shù)無法處理復(fù)雜額竇病變，可行鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop手術(shù)［11］或聯(lián)合眉弓小切口鼻外徑路手術(shù)方法。在本研究中，有3例患者采用淚前隱窩入路手術(shù)，4例采用鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop手術(shù)，2例聯(lián)合眉弓小切口鼻外徑路手術(shù)方法，均取得比較滿意的手術(shù)效果。對(duì)于合并支氣管哮喘、伴有鼻竇廣泛骨質(zhì)增生或二次手術(shù)以上的患者，應(yīng)盡量采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇輪廓化等根治性手術(shù)方式［12-13］，切除篩竇所有骨間隔、病變黏膜和中、上鼻甲，充分?jǐn)U大上頜竇、額竇、蝶竇竇口，形成全組鼻竇充分開放并融合為一大腔。

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作中最重要的兩條原則是保存黏膜和盡早確定解剖標(biāo)志［14］。微創(chuàng)理念要始終貫徹鼻內(nèi)鏡手術(shù)全過程，盡可能保留正常的和可逆轉(zhuǎn)的鼻腔鼻竇黏膜，避免術(shù)腔骨面裸露，實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作。即便是手術(shù)切除范圍較大的鼻竇輪廓化手術(shù)，對(duì)黏膜的保護(hù)也與傳統(tǒng)根治性手術(shù)理念有根本的不同，術(shù)后的輪廓要求被覆黏膜，不能完全去除，以最大可能保留和改善鼻腔鼻竇的功能［15］。由于前期手術(shù)或病變本身使中鼻甲、鉤突等正常解剖標(biāo)志發(fā)生變異或喪失，再次手術(shù)時(shí)正確定位較為困難，易誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、認(rèn)真閱讀CT片，術(shù)中根據(jù)MAY等［16］提出的6大恒定解剖標(biāo)志作為安全實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的指導(dǎo)標(biāo)識(shí)。要求術(shù)者不僅要具備熟練而精準(zhǔn)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧，而且要具有處理各種復(fù)雜病變與相關(guān)并發(fā)癥的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。

由于局部慢性炎性因素與全身變應(yīng)性因素的存在，對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎的治療，在重視鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時(shí)，要提倡規(guī)范化的綜合治療。圍手術(shù)期需應(yīng)用抗生素控制感染，全身和局部使用糖皮質(zhì)激素減輕黏膜炎性腫脹、控制變應(yīng)性炎癥。術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪、每日鼻腔沖洗、定期鼻腔清理。盡管現(xiàn)在針對(duì)合并有哮喘的患者，采用較為徹底的鼻竇輪廓化手術(shù)，且術(shù)后給予規(guī)范化的綜合處理，但合并哮喘組患者術(shù)后有效率仍明顯低于無哮喘組。對(duì)于這類鼻內(nèi)鏡再次手術(shù)后仍有較高再?gòu)?fù)發(fā)率的難治性鼻-鼻竇炎患者，更要強(qiáng)調(diào)以藥物控制為主的系統(tǒng)化綜合治療。

綜上所述，通過合理的鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)徹底清除鼻腔鼻竇的炎性病變、矯正鼻腔解剖變異、保持鼻竇通暢引流，同時(shí)通過圍手術(shù)期綜合治療控制局部炎性和全身變應(yīng)性因素，復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎患者均能獲得比較滿意的療效。合理的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期規(guī)范化的綜合治療，是復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎治療的有效手段，值得臨床推廣。

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（曾文軍編輯）

Revision endoscopic sinus surgery for the treatment of recurrent rhinosinusitis

Qu-yun YANG，Kan ZHAO，Yi SHEN，Zhi-seng SHEN，Jie YU
（Department of Otolaryngology，Ningbo Lihuili Hospital，NIingbo，Zhejiang 315040，P.R.China）

【Objective】To investigate the causes of recurrent rhinosinusitis（RR）after endoscopic sinus surgery （ESS），and to discuss the methods to improve the therapeutical effect of revision ESS.【Methods】The clinical data involving 84 patients with RR were analyzed retrospectively.All patients

revision ESS following the standardized therapy during the perioperation period，and they were followed up for over 12 months.【Results】Within a 12-month follow-up，57 of 84 patients（67.9%）were cured，and 19 of 84 patients（22.6%）were improved.However，8 of 84 patients（9.5%）were ineffective.Therefore，the total effective rate in all 84 patients was 91.7%.Moreover，the effective rate in the asthma group was 79.2%，while it was 95.0%in the asthma-free group，which was statistically significant by the chi-square test（P＜0.05）.【Conclusion】The main causes of RR after ESS include incompletely removal of lesions sinus，anatomic variations without correction，postoperative adhesion，osteitis and allergic inflammation.The revision ESS，together with the combined modality therapy is effective for the treatment of RR. Additionally，the proper surgical skills during the ESS play a key role to improve the final outcome of the RR.

endoscopic sinus surgery；recurrent；rihinosinusitis；nasal polyps

R765.4

A

1007-1989（2015）11-1198-05