陳華強(qiáng)，陳　波，朱大學(xué)，江東橋，楊小松，余德剛

膽囊闌尾聯(lián)合微創(chuàng)外科治療方案研究

陳華強(qiáng)1，陳波1，朱大學(xué)1，江東橋1，楊小松1，余德剛2

（1.貴州省習(xí)水綠洲醫(yī)院普外科，貴州遵義564600；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州遵義563000）

目的探討臍周三孔與單孔兩種腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除臨床療效差異。方法研究對(duì)象選取該院近年來(lái)收治需行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例），分別采用經(jīng)臍周三孔和單孔腹腔鏡術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)整體滿意度、手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h視覺模擬評(píng)分及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分均明顯優(yōu)于A組及治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論相較于臍周三孔術(shù)式，臍周單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效減少術(shù)后切口瘢痕，提高患者滿意程度，改善抑郁焦慮情緒，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

單孔；三孔；腹腔鏡；膽囊闌尾聯(lián)合切除；療效

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和術(shù)者操作水平提高，腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式開始廣泛應(yīng)用于臨床。而在保證療效的同時(shí)最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷和提高美觀性已成為腹腔鏡外科追求方向［1-2］；相較于傳統(tǒng)臍周三孔腹腔鏡術(shù)式，單孔腹腔鏡經(jīng)臍手術(shù)因切口處于臍正中，故術(shù)后無(wú)腹部切口瘢痕，術(shù)后美容效果確切［3］。本次研究以本院近年來(lái)收治需行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例），分別采用經(jīng)臍周三孔和單孔腹腔鏡術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)整體滿意度、手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除臨床療效差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料

研究對(duì)象選取本院普外科2013年1月-2014 年12月收治需行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中，男17例，女23例，年齡42～65歲，平均（48.15±5.66）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.14±3.67）kg/m2。依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊結(jié)石35例，膽囊息肉5例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎13例，慢性闌尾炎27例；B組患者中，男19例，女21例，年齡43～65歲，平均（48.22±5.69）歲，平均BMI指數(shù)（24.20±3.69）kg/m2，依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉7例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎14例，慢性闌尾炎26例；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后病理活檢確診膽囊疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉樣病變或急慢性膽囊炎）和闌尾疾病（急性闌尾炎或慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作）；②年齡18～65歲；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①腹部手術(shù)史；②泌尿系統(tǒng)疾病；③回盲部病變；④合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他需同時(shí)行手術(shù)治療疾??；⑤出血性疾病；⑥麻醉禁忌證；⑦中心型肥胖；⑧臨床資料不全。

1.4治療方法

A組患者采用經(jīng)臍周三孔腹腔鏡術(shù)式治療，即行氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹（壓力12～14 mmHg），手術(shù)方式采用臍周三孔法，以臍部為中心并沿臍周皮膚畫圓，自皺褶5點(diǎn)方向弧形切入皮膚1.0～1.5 cm，繼而將10 mm Trocar置入，探查腹腔膽囊和闌尾病變情況；保證頭高30～45°，于左側(cè)臍12至1點(diǎn)方向側(cè)向置入10 mm Trocar作為主操作孔，自臍8至9點(diǎn)側(cè)向置入5 mm Trocar作為副操作孔；首先鉗抓膽囊頸牽拉至外上方，明確周圍毗鄰臟器位置后游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈并切斷膽囊管；再對(duì)膽囊床進(jìn)行超聲分離，排除活動(dòng)性出血和膽汁滲漏后再行膽囊切除；尋找并確定闌尾位置后鉗提頭端并暴露闌尾系膜，游離闌尾至根部并予以結(jié)扎，同時(shí)于結(jié)扎處遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm夾閉；兩者間離斷闌尾并電凝殘端；B組患者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式治療，即于臍正中位置作縱行皮膚切口，長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm，常規(guī)建立氣腹（壓力12～14 mmHg），并置入單孔腹腔鏡裝置及專用光學(xué)鏡，膽囊及闌尾切除方式同A組；切除完成后撤出腔鏡裝置，以可吸收縫線對(duì)腹膜及皮下組織進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

1.5觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h視覺模擬評(píng)分及住院時(shí)間；②手術(shù)整體滿意度評(píng)價(jià)采用Brown等擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，包括術(shù)后機(jī)體恢復(fù)和腹部外觀兩部分，每項(xiàng)各5分，分值越高提示滿意度越高；③術(shù)后精神狀態(tài)評(píng)價(jià)包括抑郁和焦慮，均采用視覺模擬評(píng)分；評(píng)分方法為由患者根據(jù)自覺抑郁程度在長(zhǎng)10 cm直線上做標(biāo)記，記錄長(zhǎng)度（cm）即為所得分值［5］；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥類型包括切口感染、膽漏及臍疝。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)、錄入及邏輯糾錯(cuò)選擇Epidata 3.05軟件，數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 13.0軟件；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)臨床指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h視覺模擬評(píng)分及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分比較

A組和B組在患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分分別為（7.35±1.33）和（8.86±1.49）分；B組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分比較

B組患者術(shù)后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分均明顯優(yōu)于A組及治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

注：?與A組比較，P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml A組4054.93±14.1025.73±9.25 B組4059.15±14.4126.07±9.41手術(shù)切口長(zhǎng)度/cm術(shù)后肛門排氣時(shí)間/h術(shù)后6 h視覺模擬評(píng)分/分住院時(shí)間/d 4.36±0.6625.19±5.032.36±0.422.52±0.88 1.70±0.19?24.22±4.972.30±0.402.45±0.86

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2　兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

注：1）與A組比較，P＜0.05；2）與術(shù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)抑郁視覺模擬評(píng)分焦慮視覺模擬評(píng)分術(shù)前術(shù)前術(shù)后A組408.53±1.202.96±0.422）8.97±1.333.40±0.552）B組408.49±1.181.25±0.221）2）8.93±1.301.78±0.371）2）術(shù)后

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

膽囊闌尾聯(lián)合切除屬于腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)常見類型之一，即在同一次腹腔鏡手術(shù)中對(duì)膽囊和闌尾進(jìn)行切除；相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)器械長(zhǎng)度和操作靈活度更具有優(yōu)勢(shì)，改變以往無(wú)法同時(shí)于同一切口處理兩種距離較遠(yuǎn)病灶的缺點(diǎn)［6-7］。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需二次手術(shù)及安全性高等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用；而單孔腹腔鏡術(shù)式膽囊闌尾聯(lián)合切除則是一種經(jīng)臍部單一切口置入腔鏡器械微創(chuàng)聯(lián)合切除術(shù)式，相較于臍周三孔術(shù)式其將原有多個(gè)體表穿刺操作孔道合而為一，單一切口臍內(nèi)隱蔽性較好，腹部美觀效果更佳［8-9］；而單一切口還有助于降低術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉藥物用量，緩解術(shù)后疼痛及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)相關(guān)感染發(fā)生幾率亦相應(yīng)減少［10-11］。

本次研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h視覺模擬評(píng)分及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效減少腹部切口長(zhǎng)度，提高腹部外觀美容性；而手術(shù)時(shí)間方面兩種術(shù)式并未差別，與之前研究不一致［12］；筆者認(rèn)為這可能與患者腹腔病變情況及術(shù)者操作水平密切相關(guān)。B組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明單孔腹腔鏡術(shù)式用于膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除在促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，提高患者對(duì)于術(shù)后腹部外觀滿意程度方面優(yōu)勢(shì)明顯。B組患者術(shù)后抑郁焦慮視覺模擬評(píng)分均明顯優(yōu)于A組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除中行單孔腹腔鏡操作有助于緩解患者術(shù)后負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為這一作用與手術(shù)徹底消除病變和術(shù)后外部美觀性更佳有關(guān)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除相較于臍周三孔術(shù)式并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性符合臨床需要。

單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除主要問(wèn)題是術(shù)中中轉(zhuǎn)三孔甚至開腹［13］；術(shù)者行膽囊切除時(shí)因光鏡易受操作器械影響，膽囊三角肉眼觀察效果較差，如合并膽囊炎癥則難以順利鉗夾提暴露膽囊三角［14］；故單孔腹腔鏡行膽囊切除時(shí)如無(wú)法有效暴露膽囊三角則需早期中轉(zhuǎn)。

綜上所述，相較于臍周三孔術(shù)式，單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效減少術(shù)后切口瘢痕，提高患者滿意程度，改善抑郁焦慮情緒，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（曾文軍編輯）

Minimally invasive combination resection of gallbladder and appendix

Hua-qiang CHEN1，Bo CHEN1，Da-xue ZHU1，Dong-qiao JIANG1，Xiao-song YANG1，De-gang YU2
（1.Department of General Surgery，Xishui Lvzhou Hospital，Zunyi，Guizhou 564600，P.R.China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563000，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical effects of three holes and single-port minimally invasive laparoscopic operation scheme for minimally invasive combination resection of gallbladder and appendix.【Methods】80 patients with combination resection of gallbladder and appendix were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into both group including A group（40 patients）with cullen three holes laparoscopic operation and B group（40 patients）with single-port laparoscopic operation；and the clinical indicators in peri-operation period，the operation overall satisfaction，the visual analogue scale of anxiety and depression before and after operation and the incidence of postoperative complications of both groups were compared.【Results】There was no significant difference in operation time，bleeding volume，postoperative anal exhaust time，the visual analog score in 6h after operation and hospitalization time between 2 groups（P＜0.05）.The incision length of B group was significantly shorter than A group（P＜0.05）.The operation overall satisfaction of B group was significantly better than A group（P＜0.05）.The visual analogue scale of anxiety and depression after operation of B group was significantly better than A group and before operation（P＜0.05）.There was no significant difference in incidence of postoperative complications between 2 groups（P＜0.05）.【Conclusion】Compared with cullen three holes laparoscopic operation，single-port laparoscopic operation for minimally invasive combination resection of gallbladder and appendix can efficiently reduceincision scar degree，higher patient satisfaction，relieve depression and anxiety，and not increase the risk of postoperative complications.

收稿日期：2015-08-25

［通信作者］余德剛，E-mail：139856398@qq.com；Tel：13985637776

single-port；cullen three holes；laparoscopic operation；combination resection of gallbladder and appendix；clinical effects

R657.4；R656.8

A

1007-1989（2015）11-1186-04