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        食管裂孔疝的單中心臨床流行病學調(diào)查及分析

        2015-08-18 00:54:54蘇劍東楊巧玲廖秀敏劉玉杰
        中國內(nèi)鏡雜志 2015年11期
        關(guān)鍵詞:賁門裂孔食管炎

        蘇劍東,江 堤,楊巧玲,廖秀敏,劉玉杰

        食管裂孔疝的單中心臨床流行病學調(diào)查及分析

        蘇劍東,江堤,楊巧玲,廖秀敏,劉玉杰

        (廣東省東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東東莞523110)

        目的分析食管裂孔疝(HH)的臨床流行病學特點。方法調(diào)查2009年-2014年東莞地區(qū)某三甲醫(yī)院單個內(nèi)鏡中心胃鏡診斷食管裂孔疝患者,分析其檢出率、性別、年齡分布、癥狀特點、分型、疝囊直徑和伴發(fā)上消化道疾病等。結(jié)果6年內(nèi)接受上消化道內(nèi)鏡檢查患者共71 413例。其中,發(fā)現(xiàn)HH 121例,總檢出率為0.17%,男性檢出率為0.23%(88/37 623),女性檢出率為0.10%,男女檢出率比為2.3∶1;老中青檢出率分別為41.33%、19.83%和38.84%,約為2∶1∶2(50∶24∶47);92.56%(112/121)為I型;83.47%(101/121)為中疝囊(2~5 cm);38.02%(46/121)合并反流性食管炎、3.31%(4/121)合并Barrett食管,28.93%(35/121)伴發(fā)胃十二指腸疾病。HH的主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹及反酸燒心。結(jié)論HH是臨床常見疾病,常有上消化道癥狀,且合并反流性食管炎比例高,值得引起高度重視。

        食管裂孔疝;流行病學;胃食管反流??;胃鏡

        食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是指部分胃組織通過膈食管裂孔突入胸腔[1]。在某些患者腹內(nèi)其他臟器也可隨同疝入胸腔。食管裂孔疝屬膈疝中最常見的一種,占90.00%以上[2]。HH常在上消化道造影中被發(fā)現(xiàn),既往上消化道造影亦是其診斷的主要方法。但隨著胃鏡在國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院的廣泛應用,HH患者大多數(shù)是在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)的,胃鏡成為診斷HH的主要手段。國內(nèi)胃鏡診斷HH患者的發(fā)病率、性別、年齡、分型及伴發(fā)疾病等流行病學特點未見有多中心大樣本研究報道。本文調(diào)查了東莞地區(qū)某大型三甲民營醫(yī)院近6年的內(nèi)鏡檢查資料,分析胃鏡診斷HH的流行病學特點?,F(xiàn)報道如下:

        收稿日期:2015-07-20

        1 資料與方法

        1.1一般資料

        2009年1月-2014年12月在東莞某醫(yī)院內(nèi)鏡中心進行上消化道內(nèi)鏡檢查的年齡大于14歲的門診及住院患者為調(diào)查對象。

        1.2診斷標準

        內(nèi)鏡診斷以葉萍等[3]HH內(nèi)鏡診斷為標準:①食管腔內(nèi)胃黏膜結(jié)構(gòu);②齒狀線上舉或疝囊;③His角變鈍或拉直;④賁門口擴大或松弛。以張?zhí)┎鼿H的分類[1]為標準,將HH分為:滑動型食管裂孔疝(I型)、食管旁疝(II型)和混合型食管裂孔疝(III型)。反流性食管炎診斷標準(1996年洛杉磯分級標準):LA-A級:黏膜皺襞表面膜破損,但破損直徑<5 mm;LA-B級:黏膜皺襞表面破損直徑>5 mm,但破損間無融合;LA-C:黏膜破損相互融合,但尚未環(huán)繞食管壁四周;LA-D級:黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75.00%。

        1.3調(diào)查內(nèi)容

        HH的檢出率、男女間檢出率比、年齡分布特點、癥狀特征、分型、E-G線距門齒距離、伴發(fā)糜爛性食管炎的發(fā)生率及程度以及伴發(fā)上消化道疾病情況等。

        1.4統(tǒng)計學方法

        所有數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行分析統(tǒng)計,均數(shù)比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1HH檢出率及性別分布

        2009年1月-2014年12月進行上消化道內(nèi)鏡檢查的年齡大于14歲的門診及住院患者共71 413人。其中,男37 623人、女33 790人,男性占52.68%、女性占47.32%。胃鏡診斷HH 121人,總檢出率為0.17%。其中,男88個,檢出率為0.23%(88/37 623),女33個,檢出率為0.10%(33/33 790)。男女檢出率比為2.3∶1,男性明顯高于女性(P<0.05)。

        2.2HH年齡分布特點

        1.1例HH患者年齡段為17~91歲,平均(54.28±17.89)歲。按最新聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標準,青年人(44歲以下)47人、中年人(45~59歲)24人、年輕的老人(60~74歲)34人、老年人(75~89歲)12人和長壽老年人(90歲以上)4人,分別占38.84%、19.83%、28.10%、9.92%和3.31%。老中青比約為2∶1∶2(50∶24∶47),在胃鏡診斷的HH患者構(gòu)成比中,青年人不少見。

        2.3癥狀特征

        結(jié)合胃鏡申請單描述,按患者1~2主訴分類,把HH相關(guān)癥狀分為呼吸道相關(guān)癥狀、食道相關(guān)癥狀及腹部相關(guān)癥狀,包括:①咳嗽;②反酸燒心;③胸骨后不適或疼痛;④噯氣、惡心嘔吐;⑤呃逆;⑥吞咽梗阻感;⑦上腹不適;⑧腹痛;⑨腹脹;⑩嘔血黑便。121例HH患者中,無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例、咳嗽1例、反酸燒心14例、胸骨后不適或疼痛6例、噯氣惡心嘔吐5例、呃逆2例、吞咽梗阻感3例、上腹不適37例、腹痛37例、腹脹13例和嘔血黑便10例。HH的主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹、反酸燒心及嘔血黑便。見表1。

        表1 121例HH患者癥狀分布特征

        2.4HH分型

        1.1例HH中,I型112例、II型6例和III型3例,構(gòu)成比分別為92.56%、4.96%和2.48%。

        2.5E-G線距門齒距離

        1.1例HH患者E-G線距門齒距離介于30~40 cm之間,平均(36.32±2.20)cm。其中,30~35 cm 有46例占38.02%,36~37 cm 33例占27.27%,38~40 cm有42例占34.71%。

        2.6疝囊大小

        以內(nèi)鏡直徑作為參照,胃鏡倒鏡下觀察賁門部疝囊直徑,分為小疝囊(<2 cm)、中疝囊(2~5 cm)和大疝囊(≥5 cm)。121例患者中,小疝囊17例、中疝囊101例和大疝囊3例,構(gòu)成比分別為14.05%、83.47%和2.48%,大部分為中疝囊。

        2.7伴食管賁門疾病情況

        伴發(fā)食管賁門的疾病包括:反流性食管炎46例、病理活檢證實的Barrett食管4例、食管胃黏膜異位1例、食管潰瘍1例、食管靜脈曲張2例、賁門黏膜撕裂3例和賁門息肉2例,無合并食管賁門疾病66例。121例患者中,無合并食管疾病占54.55%、反流性食管炎占38.02%、Barrett食管占3.31%和賁門黏膜撕裂占2.48%。

        46例HH合并反流性食管炎中,LA-A 24例、LA-B 18例、LA-C 2例、LA-D 2例,構(gòu)成比分別為52.17%、39.13%、4.35%和4.35%。4例Barrett食管中,75.00.%(3/4)同時合并反流性食管炎,且均在LA-C和LA-D患者中,僅1例為食管下段島狀Barrett食管。見表2。

        2.8伴發(fā)胃十二指腸疾病情況

        1.1例HH患者中伴發(fā)胃十二指腸疾病共35例,占28.93%,包括:膽汁反流性胃炎2例、消化性潰瘍15例(胃潰瘍4例、十二指腸球部潰瘍9例、復合潰瘍2例)、胃黏膜下腫物2例、胃十二指腸息肉9例和十二指腸球炎7例。

        表2 46例HH合并反流性食管炎患者的特征

        3 討論

        3.1HH的檢出率、年齡、性別分布及癥狀特點

        既往對HH的發(fā)病率的認識是,歐美發(fā)病率高,約2.00%~45.00%,亞洲發(fā)病率低,且多基于上消化道鋇劑造影結(jié)果[1]。隨著肥胖人群增加及年齡結(jié)構(gòu)的改變,國內(nèi)HH的發(fā)病率目前沒有大宗的人群調(diào)查結(jié)果。此外,在國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),胃鏡檢查已經(jīng)普及,上消化道造影的應用比例明顯減少。與國外一樣,胃鏡目前已成為國內(nèi)診斷HH的主要檢查方法。HH的胃鏡檢出率國內(nèi)報道較少,韓國1項對1 010個有上消化道癥狀的患者進行胃鏡檢查的研究提示,HH的胃鏡檢出率為4.10%[4]。本回顧性研究,胃鏡診斷HH檢出率為0.17%,檢出率較國內(nèi)外報道低,其原因除了胃鏡診斷HH的局限性外,考慮與東莞地區(qū)人口構(gòu)成中以中青年為主有一定關(guān)系。同樣,在年齡分布的分析中,有別于國內(nèi)其他地區(qū)的報道,筆者發(fā)現(xiàn)在東莞地區(qū)HH的平均年齡是(54.28± 17.89)歲,老中青比約為2∶1∶2(50∶24∶47),青中年人在胃鏡診斷的HH患者構(gòu)成比中占了58.68%(71/121)。在年齡分布上,青中年人中HH的檢出率構(gòu)成比增高,除了考慮人口構(gòu)成因素外,青中年肥胖人群的比例增加也可能是原因之一。CHE等報道[5],近40.00%病態(tài)胖肥患者存在HH。因此,可以推測,隨著肥胖的年輕化,HH的發(fā)病率也可能隨之增高。在HH的性別分布上,國內(nèi)文獻報道結(jié)果各異,男女比介于1∶3~1.5∶1;國外一項meta分析報道[6],HH在男性患者更常見。本研究提示男女檢出率比為2.3∶1,男性明顯高于女性(P<0.05)。

        HH沒有特異性的癥狀,主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹、反酸燒心及嘔血黑便,共占91.74% (111/121)。進一步分析提示,HH患者出現(xiàn)反酸燒心癥狀時,71.43%(10/14)存在反流性食管炎。

        3.2HH內(nèi)鏡下特點

        HH在胃鏡檢查中的主要表現(xiàn)是E-G線上抬、疝囊及賁門口松馳。根據(jù)張?zhí)┎淌趯H的分類標準[1]:滑動型食管裂孔疝(I型)、食管旁疝(II型)和混合型食管裂孔疝(III型)。本研究121例HH中,I 型112例、II型6例和III型3例,I型HH占92.56%,與國內(nèi)外文獻報道一致。E-G線距門齒平均距離為(36.32±2.20)cm,E-G線上抬3 cm以上患者占65.29%。疝囊大部分以中等疝囊(2~5 cm)為主,占83.47%??偨Y(jié)HH的內(nèi)鏡下特點有助于加深內(nèi)鏡醫(yī)師的認識,并提高診斷率。內(nèi)鏡誤診HH較少,漏診可能性較大,尤其在小疝囊及E-G線上抬不明顯時。

        3.3HH與反流性食管炎、Barrett食管的關(guān)系

        HH與反流性食管炎有密切關(guān)系。文獻[1,7]報道,32.00%~51.90%反流性食管炎患者合并HH,23.90%~64.00%HH患者合并反流性食管炎,且食管炎的程度與疝的嚴重程度呈正相關(guān)。最近臺灣WANG等報道[8],HH與無癥狀的糜爛性食管炎明顯相關(guān)。本組研究提示38.02%(46/121)HH合并反流性食管炎。其中,食管炎的嚴重程度構(gòu)成比分別是LA-A 52.17%(24/46)、LA-B 39.13%(18/46)、LA-C 4.35%(2/46)和LA-D 4.35%(2/46),以輕中度食管炎為主。進一步亞組分析提示,HH是否合并反流性食管炎,與E-G線距門齒距離有呈密切關(guān)系,E-G線距門齒距離越短,越容易合并反流性食管炎(P<0.05)。原因可能是E-G線上抬越高,使得食管胃的夾角(His角)由正常的銳角變鈍角的可能性越大,最終賁門口黏膜失去活瓣的抗反流屏障作用。HH是否合并反流性食管炎,與患者年齡、性別、HH分型無關(guān)(P>0.05)。

        TSENG等[9]報道,Barrett食管在人群中的檢出率為0.28%(56/19 812)。CAMERON[10]報道,96.00% Barrett食管患者存在HH。本組HH患者中合并Barrett食管發(fā)現(xiàn)4例,占3.31%(4/121),比人群的檢出率明顯升高。但值得令人注意的是,4例Barrett食管中,75.00%(3/4)同時合并反流性食管炎,且均在LA-C和LA-D患者中。推測Barrett食管的發(fā)生更多可能與反流性食管炎有關(guān)。因此,HH患者Barrett食管的發(fā)病率是否升高,有待進一步研究。

        3.4HH合并其他上消化道疾病情況

        HH患者常常合并有其他上消化道疾病,包括食管胃黏膜異位、食管靜脈曲張、賁門黏膜撕裂、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜下腫物及息肉等,值得臨床醫(yī)師重視。本組121例HH中合并食管、賁門及胃十二指腸疾病共有79人,占65.29%。進一步分析,有嘔血或黑便的10例患者中,6例消化性潰瘍、3例賁門黏膜撕裂和1例食管靜脈曲張。

        綜上所述,隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人口構(gòu)成變化及生活方式改變,HH的流行病學在不同地區(qū)有了一定的變化。內(nèi)鏡醫(yī)師可以通過在實踐中不斷學習及總結(jié)HH的鏡下表現(xiàn)特點,提高HH的診斷水平。反流性食管炎發(fā)病率在亞洲呈上升趨勢,由于HH與反流性食管炎有密切關(guān)系。因此,HH相關(guān)問題的研究亦需引起重視。

        [1]張?zhí)┎?食管裂孔疝的內(nèi)鏡診斷[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5):293-296.

        [2]潘國宗,曹世植.現(xiàn)代胃腸病學[M].北京:科學出版社,1994:724-728.

        [3]葉萍,李兆申,許國銘,等.食管裂孔疝伴反流性食管炎患者X線鋇餐與內(nèi)鏡檢查動力學對比研究[J].解放軍醫(yī)學雜志,2001,26 (10):718-720.

        [4]YEOM JS,PARK HJ,CHO JS,et al.Reflux esophagitis and its relationship to hiatal hernia[J].J Korean Med Sci,1999,14(3):253-256.

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        [6]MENON S,TRUDGILL N.Risk factors in the aetiology of hiatus hernia:a meta-analysis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23 (2):133-138.

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        (曾文軍編輯)

        Clinical epidemiology of hiatal hernia:retrospective investigation in a single endoscopy center

        Jian-dong SU,Di JIANG,Qiao-ling YANG,Xiu-min LIAO,Yu-jie LIU
        (Department of Gastroenterology,Dongguan Tungwah Hospital,Dongguan,Guangdong 523110,P.R.China)

        【Objective】To investigate the clinical epidemiological characteristics of hiatal hernia(HH).【Methods】Clinical,endoscopic,and histologic data were reviewed for patients with a HH diagnosis between 2009 and 2014 in a large hospital of Dongguan area,Guangdong.The prevalence,gender,age distribution,symptoms,classification,diameter of hernia,and concomitant disease of upper digestive tract were evaluated.【Results】A total of 71413 patients underwent endoscopy during the past six years.121 patients(0.17%)were diagnosed with HH,of 0.23%patients were males and 0.10%patients were women(the ratio of man and women:2.3:1).The prevalence of HH was 41.32%in the elderly,19.83%in middle-aged and 38.84%in youth,respectively.92.56%(112/121)patients were classified as type I,and 83.47%(101/121)patients were categorized by size as moderate(2~5 cm).There were 38.02%(46/121)patients in combination with reflux esophagitis,3.31%(4/121)combined with Barrett's esophagus,and 28.93%(35/121)associated with gastroduodenal diseases.The main symptom of HH was epigastric discomfort,abdominal pain or distension,acid reflux,and heartburn.【Conclusions】HH should be paid more attention,because it's a common disease with a high proportion of reflux esophagitisis.

        hernia hiatal;epidemiology;gastroesophageal reflux disease;gastroscopy

        R571

        A

        1007-1989(2015)11-1182-04

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