蘇劍東，江　堤，楊巧玲，廖秀敏，劉玉杰

食管裂孔疝的單中心臨床流行病學調(diào)查及分析

蘇劍東，江堤，楊巧玲，廖秀敏，劉玉杰

（廣東省東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東東莞523110）

目的分析食管裂孔疝（HH）的臨床流行病學特點。方法調(diào)查2009年-2014年東莞地區(qū)某三甲醫(yī)院單個內(nèi)鏡中心胃鏡診斷食管裂孔疝患者，分析其檢出率、性別、年齡分布、癥狀特點、分型、疝囊直徑和伴發(fā)上消化道疾病等。結(jié)果6年內(nèi)接受上消化道內(nèi)鏡檢查患者共71 413例。其中，發(fā)現(xiàn)HH 121例，總檢出率為0.17%，男性檢出率為0.23%（88/37 623），女性檢出率為0.10%，男女檢出率比為2.3∶1；老中青檢出率分別為41.33%、19.83%和38.84%，約為2∶1∶2（50∶24∶47）；92.56%（112/121）為I型；83.47%（101/121）為中疝囊（2～5 cm）；38.02%（46/121）合并反流性食管炎、3.31%（4/121）合并Barrett食管，28.93%（35/121）伴發(fā)胃十二指腸疾病。HH的主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹及反酸燒心。結(jié)論HH是臨床常見疾病，常有上消化道癥狀，且合并反流性食管炎比例高，值得引起高度重視。

食管裂孔疝；流行病學；胃食管反流??；胃鏡

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是指部分胃組織通過膈食管裂孔突入胸腔［1］。在某些患者腹內(nèi)其他臟器也可隨同疝入胸腔。食管裂孔疝屬膈疝中最常見的一種，占90.00%以上［2］。HH常在上消化道造影中被發(fā)現(xiàn)，既往上消化道造影亦是其診斷的主要方法。但隨著胃鏡在國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院的廣泛應用，HH患者大多數(shù)是在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)的，胃鏡成為診斷HH的主要手段。國內(nèi)胃鏡診斷HH患者的發(fā)病率、性別、年齡、分型及伴發(fā)疾病等流行病學特點未見有多中心大樣本研究報道。本文調(diào)查了東莞地區(qū)某大型三甲民營醫(yī)院近6年的內(nèi)鏡檢查資料，分析胃鏡診斷HH的流行病學特點?，F(xiàn)報道如下：

收稿日期：2015-07-20

1　資料與方法

1.1一般資料

2009年1月-2014年12月在東莞某醫(yī)院內(nèi)鏡中心進行上消化道內(nèi)鏡檢查的年齡大于14歲的門診及住院患者為調(diào)查對象。

1.2診斷標準

內(nèi)鏡診斷以葉萍等［3］HH內(nèi)鏡診斷為標準：①食管腔內(nèi)胃黏膜結(jié)構(gòu)；②齒狀線上舉或疝囊；③His角變鈍或拉直；④賁門口擴大或松弛。以張?zhí)┎鼿H的分類［1］為標準，將HH分為：滑動型食管裂孔疝（I型）、食管旁疝（II型）和混合型食管裂孔疝（III型）。反流性食管炎診斷標準（1996年洛杉磯分級標準）：LA-A級：黏膜皺襞表面膜破損，但破損直徑＜5 mm；LA-B級：黏膜皺襞表面破損直徑＞5 mm，但破損間無融合；LA-C：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周；LA-D級：黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75.00%。

1.3調(diào)查內(nèi)容

HH的檢出率、男女間檢出率比、年齡分布特點、癥狀特征、分型、E-G線距門齒距離、伴發(fā)糜爛性食管炎的發(fā)生率及程度以及伴發(fā)上消化道疾病情況等。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行分析統(tǒng)計，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1HH檢出率及性別分布

2009年1月-2014年12月進行上消化道內(nèi)鏡檢查的年齡大于14歲的門診及住院患者共71 413人。其中，男37 623人、女33 790人，男性占52.68%、女性占47.32%。胃鏡診斷HH 121人，總檢出率為0.17%。其中，男88個，檢出率為0.23%（88/37 623），女33個，檢出率為0.10%（33/33 790）。男女檢出率比為2.3∶1，男性明顯高于女性（P＜0.05）。

2.2HH年齡分布特點

1.1例HH患者年齡段為17～91歲，平均（54.28±17.89）歲。按最新聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標準，青年人（44歲以下）47人、中年人（45～59歲）24人、年輕的老人（60～74歲）34人、老年人（75～89歲）12人和長壽老年人（90歲以上）4人，分別占38.84%、19.83%、28.10%、9.92%和3.31%。老中青比約為2∶1∶2（50∶24∶47），在胃鏡診斷的HH患者構(gòu)成比中，青年人不少見。

2.3癥狀特征

結(jié)合胃鏡申請單描述，按患者1～2主訴分類，把HH相關(guān)癥狀分為呼吸道相關(guān)癥狀、食道相關(guān)癥狀及腹部相關(guān)癥狀，包括：①咳嗽；②反酸燒心；③胸骨后不適或疼痛；④噯氣、惡心嘔吐；⑤呃逆；⑥吞咽梗阻感；⑦上腹不適；⑧腹痛；⑨腹脹；⑩嘔血黑便。121例HH患者中，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例、咳嗽1例、反酸燒心14例、胸骨后不適或疼痛6例、噯氣惡心嘔吐5例、呃逆2例、吞咽梗阻感3例、上腹不適37例、腹痛37例、腹脹13例和嘔血黑便10例。HH的主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹、反酸燒心及嘔血黑便。見表1。

表1　121例HH患者癥狀分布特征

2.4HH分型

1.1例HH中，I型112例、II型6例和III型3例，構(gòu)成比分別為92.56%、4.96%和2.48%。

2.5E-G線距門齒距離

1.1例HH患者E-G線距門齒距離介于30～40 cm之間，平均（36.32±2.20）cm。其中，30～35 cm 有46例占38.02%，36～37 cm 33例占27.27%，38～40 cm有42例占34.71%。

2.6疝囊大小

以內(nèi)鏡直徑作為參照，胃鏡倒鏡下觀察賁門部疝囊直徑，分為小疝囊（＜2 cm）、中疝囊（2～5 cm）和大疝囊（≥5 cm）。121例患者中，小疝囊17例、中疝囊101例和大疝囊3例，構(gòu)成比分別為14.05%、83.47%和2.48%，大部分為中疝囊。

2.7伴食管賁門疾病情況

伴發(fā)食管賁門的疾病包括：反流性食管炎46例、病理活檢證實的Barrett食管4例、食管胃黏膜異位1例、食管潰瘍1例、食管靜脈曲張2例、賁門黏膜撕裂3例和賁門息肉2例，無合并食管賁門疾病66例。121例患者中，無合并食管疾病占54.55%、反流性食管炎占38.02%、Barrett食管占3.31%和賁門黏膜撕裂占2.48%。

46例HH合并反流性食管炎中，LA-A 24例、LA-B 18例、LA-C 2例、LA-D 2例，構(gòu)成比分別為52.17%、39.13%、4.35%和4.35%。4例Barrett食管中，75.00.%（3/4）同時合并反流性食管炎，且均在LA-C和LA-D患者中，僅1例為食管下段島狀Barrett食管。見表2。

2.8伴發(fā)胃十二指腸疾病情況

1.1例HH患者中伴發(fā)胃十二指腸疾病共35例，占28.93%，包括：膽汁反流性胃炎2例、消化性潰瘍15例（胃潰瘍4例、十二指腸球部潰瘍9例、復合潰瘍2例）、胃黏膜下腫物2例、胃十二指腸息肉9例和十二指腸球炎7例。

表2　46例HH合并反流性食管炎患者的特征

3　討論

3.1HH的檢出率、年齡、性別分布及癥狀特點

既往對HH的發(fā)病率的認識是，歐美發(fā)病率高，約2.00%～45.00%，亞洲發(fā)病率低，且多基于上消化道鋇劑造影結(jié)果［1］。隨著肥胖人群增加及年齡結(jié)構(gòu)的改變，國內(nèi)HH的發(fā)病率目前沒有大宗的人群調(diào)查結(jié)果。此外，在國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，胃鏡檢查已經(jīng)普及，上消化道造影的應用比例明顯減少。與國外一樣，胃鏡目前已成為國內(nèi)診斷HH的主要檢查方法。HH的胃鏡檢出率國內(nèi)報道較少，韓國1項對1 010個有上消化道癥狀的患者進行胃鏡檢查的研究提示，HH的胃鏡檢出率為4.10%［4］。本回顧性研究，胃鏡診斷HH檢出率為0.17%，檢出率較國內(nèi)外報道低，其原因除了胃鏡診斷HH的局限性外，考慮與東莞地區(qū)人口構(gòu)成中以中青年為主有一定關(guān)系。同樣，在年齡分布的分析中，有別于國內(nèi)其他地區(qū)的報道，筆者發(fā)現(xiàn)在東莞地區(qū)HH的平均年齡是（54.28± 17.89）歲，老中青比約為2∶1∶2（50∶24∶47），青中年人在胃鏡診斷的HH患者構(gòu)成比中占了58.68%（71/121）。在年齡分布上，青中年人中HH的檢出率構(gòu)成比增高，除了考慮人口構(gòu)成因素外，青中年肥胖人群的比例增加也可能是原因之一。CHE等報道［5］，近40.00%病態(tài)胖肥患者存在HH。因此，可以推測，隨著肥胖的年輕化，HH的發(fā)病率也可能隨之增高。在HH的性別分布上，國內(nèi)文獻報道結(jié)果各異，男女比介于1∶3～1.5∶1；國外一項meta分析報道［6］，HH在男性患者更常見。本研究提示男女檢出率比為2.3∶1，男性明顯高于女性（P＜0.05）。

HH沒有特異性的癥狀，主要癥狀是上腹不適、腹痛腹脹、反酸燒心及嘔血黑便，共占91.74% （111/121）。進一步分析提示，HH患者出現(xiàn)反酸燒心癥狀時，71.43%（10/14）存在反流性食管炎。

3.2HH內(nèi)鏡下特點

HH在胃鏡檢查中的主要表現(xiàn)是E-G線上抬、疝囊及賁門口松馳。根據(jù)張?zhí)┎淌趯H的分類標準［1］：滑動型食管裂孔疝（I型）、食管旁疝（II型）和混合型食管裂孔疝（III型）。本研究121例HH中，I 型112例、II型6例和III型3例，I型HH占92.56%，與國內(nèi)外文獻報道一致。E-G線距門齒平均距離為（36.32±2.20）cm，E-G線上抬3 cm以上患者占65.29%。疝囊大部分以中等疝囊（2～5 cm）為主，占83.47%?？偨Y(jié)HH的內(nèi)鏡下特點有助于加深內(nèi)鏡醫(yī)師的認識，并提高診斷率。內(nèi)鏡誤診HH較少，漏診可能性較大，尤其在小疝囊及E-G線上抬不明顯時。

3.3HH與反流性食管炎、Barrett食管的關(guān)系

HH與反流性食管炎有密切關(guān)系。文獻［1，7］報道，32.00%～51.90%反流性食管炎患者合并HH，23.90%～64.00%HH患者合并反流性食管炎，且食管炎的程度與疝的嚴重程度呈正相關(guān)。最近臺灣WANG等報道［8］，HH與無癥狀的糜爛性食管炎明顯相關(guān)。本組研究提示38.02%（46/121）HH合并反流性食管炎。其中，食管炎的嚴重程度構(gòu)成比分別是LA-A 52.17%（24/46）、LA-B 39.13%（18/46）、LA-C 4.35%（2/46）和LA-D 4.35%（2/46），以輕中度食管炎為主。進一步亞組分析提示，HH是否合并反流性食管炎，與E-G線距門齒距離有呈密切關(guān)系，E-G線距門齒距離越短，越容易合并反流性食管炎（P＜0.05）。原因可能是E-G線上抬越高，使得食管胃的夾角（His角）由正常的銳角變鈍角的可能性越大，最終賁門口黏膜失去活瓣的抗反流屏障作用。HH是否合并反流性食管炎，與患者年齡、性別、HH分型無關(guān)（P＞0.05）。

TSENG等［9］報道，Barrett食管在人群中的檢出率為0.28%（56/19 812）。CAMERON［10］報道，96.00% Barrett食管患者存在HH。本組HH患者中合并Barrett食管發(fā)現(xiàn)4例，占3.31%（4/121），比人群的檢出率明顯升高。但值得令人注意的是，4例Barrett食管中，75.00%（3/4）同時合并反流性食管炎，且均在LA-C和LA-D患者中。推測Barrett食管的發(fā)生更多可能與反流性食管炎有關(guān)。因此，HH患者Barrett食管的發(fā)病率是否升高，有待進一步研究。

3.4HH合并其他上消化道疾病情況

HH患者常常合并有其他上消化道疾病，包括食管胃黏膜異位、食管靜脈曲張、賁門黏膜撕裂、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜下腫物及息肉等，值得臨床醫(yī)師重視。本組121例HH中合并食管、賁門及胃十二指腸疾病共有79人，占65.29%。進一步分析，有嘔血或黑便的10例患者中，6例消化性潰瘍、3例賁門黏膜撕裂和1例食管靜脈曲張。

綜上所述，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人口構(gòu)成變化及生活方式改變，HH的流行病學在不同地區(qū)有了一定的變化。內(nèi)鏡醫(yī)師可以通過在實踐中不斷學習及總結(jié)HH的鏡下表現(xiàn)特點，提高HH的診斷水平。反流性食管炎發(fā)病率在亞洲呈上升趨勢，由于HH與反流性食管炎有密切關(guān)系。因此，HH相關(guān)問題的研究亦需引起重視。

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（曾文軍編輯）

Clinical epidemiology of hiatal hernia：retrospective investigation in a single endoscopy center

Jian-dong SU，Di JIANG，Qiao-ling YANG，Xiu-min LIAO，Yu-jie LIU
（Department of Gastroenterology，Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan，Guangdong 523110，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical epidemiological characteristics of hiatal hernia（HH）.【Methods】Clinical，endoscopic，and histologic data were reviewed for patients with a HH diagnosis between 2009 and 2014 in a large hospital of Dongguan area，Guangdong.The prevalence，gender，age distribution，symptoms，classification，diameter of hernia，and concomitant disease of upper digestive tract were evaluated.【Results】A total of 71413 patients underwent endoscopy during the past six years.121 patients（0.17%）were diagnosed with HH，of 0.23%patients were males and 0.10%patients were women（the ratio of man and women：2.3：1）.The prevalence of HH was 41.32%in the elderly，19.83%in middle-aged and 38.84%in youth，respectively.92.56%（112/121）patients were classified as type I，and 83.47%（101/121）patients were categorized by size as moderate（2～5 cm）.There were 38.02%（46/121）patients in combination with reflux esophagitis，3.31%（4/121）combined with Barrett's esophagus，and 28.93%（35/121）associated with gastroduodenal diseases.The main symptom of HH was epigastric discomfort，abdominal pain or distension，acid reflux，and heartburn.【Conclusions】HH should be paid more attention，because it's a common disease with a high proportion of reflux esophagitisis.

hernia hiatal；epidemiology；gastroesophageal reflux disease；gastroscopy

R571

A

1007-1989（2015）11-1182-04