劉學(xué)軍，倪麗艷，高金建，李　勇，黃賽瑜，凡啟軍，張初琴，陳波蓓

微創(chuàng)外科治療慢性鼻竇炎患者的負(fù)性情緒調(diào)查

劉學(xué)軍1，倪麗艷1，高金建1，李勇2，黃賽瑜1，凡啟軍1，張初琴1，陳波蓓1

（1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.耳鼻咽喉科；2.神經(jīng)心理科，浙江溫州325027）

目的探討慢性鼻-鼻竇炎（CRS）患者行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前的心理特點(diǎn)。方法選取2010年1月-2014年12月該院收治行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的310例CRS患者為研究對(duì)象，歸為觀察組，同時(shí)選取同期的200名健康成人作為對(duì)照組，采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、癥狀自評(píng)量表SCL-90來評(píng)估研究對(duì)象的情緒和心理狀態(tài)，然后對(duì)鼻塞、流涕、頭痛、面部疼痛或壓迫感、精力下降、嗅覺減退等6個(gè)CRS癥狀進(jìn)行視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。比較兩組患者的SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分及SCL-90的因子分和總均分，通過單因素和多因素Logistic回歸分析篩選出患者發(fā)生焦慮和抑郁等不良情緒的影響因素。結(jié)果觀察組的SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組中無、輕度、中度和重度焦慮者分別為247例（79.7%）、28例（9.0%）、22例（7.1%）和13例（4.2%），無、輕度、中度和重度抑郁者分別為228例（73.5%）、36例（11.6%）、26例（8.4%）和20例（6.5%）。觀察組SCL-90的軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且與SAS評(píng)分和SDS評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果表明，女性和合并哮喘是患者發(fā)生單純焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），女性、合并哮喘及變應(yīng)性鼻炎（AR）是患者發(fā)生單純抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），女性、鼻塞評(píng)分≥5分、頭痛評(píng)分≥5分是患者發(fā)生焦慮合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論CRS患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前常合并焦慮、抑郁等不良情緒，故在進(jìn)行術(shù)前談話過程中應(yīng)注重其情緒和心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

鼻內(nèi)鏡；焦慮；抑郁；鼻竇炎

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科的一種常見的慢性疾病，具有發(fā)病率較高、病情易反復(fù)的特點(diǎn)，病程較長，其治療一直是個(gè)棘手問題。對(duì)于初治CRS患者目前主要推薦給予糖皮質(zhì)激素和抗生素等藥物治療，對(duì)于保守治療效果不佳者，現(xiàn)常進(jìn)行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效顯著，應(yīng)用范圍越來越廣。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CRS不僅可引起鼻塞、流涕等鼻腔的局部癥狀，也可影響患者的心理狀態(tài)，部分患者可合并焦慮、抑郁等負(fù)面情緒［1-2］，拒絕手術(shù)治療，不配合醫(yī)囑，甚至出現(xiàn)惡意傷醫(yī)的事件。本研究旨在調(diào)查與探討患者術(shù)前的心理特點(diǎn)，為術(shù)前準(zhǔn)備提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月-2014年12月收治行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的310例CRS患者為研究對(duì)象，歸為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CRS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南［3］；②同意參加本研究，并簽署知情同意書；③小學(xué)及以上文化程度；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；②合并糖尿病、甲亢、甲低等全身慢性疾??；③合并精神或心理疾病，或一級(jí)親屬中存在精神疾病者；④術(shù)后病理結(jié)果提示腫瘤患者。同時(shí)隨機(jī)選取同期來本院體檢的200名健康成人歸為對(duì)照組。觀察組中，男181例，女129例，年齡20～76歲，平均（47.8±13.1）歲，術(shù)前病情嚴(yán)重程度（2012，昆明）：輕度96例，中度165例，重度49例。對(duì)照組中，男118名，女82名，年齡24～78歲，平均（49.1±14.0）歲。兩組的性別和年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

收集所有患者的性別、年齡、病程、有無哮喘、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、鼻竇手術(shù)史等資本資料，在術(shù)前1周內(nèi)對(duì)所有觀察組患者進(jìn)行焦慮、抑郁情緒、心理狀態(tài)、CRS癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，然后采用同樣的量表評(píng)估健康對(duì)照者的焦慮、抑郁情緒及心理狀態(tài)。評(píng)分工具包括：①Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）：包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，1分代表沒有或很少時(shí)間，2分代表有時(shí)有，3分代表大部分時(shí)間有，4分代表絕大部分或全部時(shí)間均有，除了第5、9、13、17和19條采用反向評(píng)分外，其余條目采用正向評(píng)分，將各條目的評(píng)分相加即為總分，然后乘以1.25后取整為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重，正常人的標(biāo)準(zhǔn)分＜50分，50～59分視為輕度焦慮，60～69分視為中度焦慮，≥70分視為重度焦慮；②Zung抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）：包含20個(gè)條目，包括精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙及抑郁的心理障礙共4組特異性癥狀，每個(gè)條目按照1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，將各條目的評(píng)分相加即為總分，然后乘以1.25后取整為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重，正常人的標(biāo)準(zhǔn)分＜53分，53～62分視為輕度焦慮，63～72分視為中度焦慮，≥73分視為重度焦慮；③癥狀自評(píng)量表SCL-90：共有90個(gè)條目，包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他共10個(gè)因子，每個(gè)條目按照1～5級(jí)進(jìn)行評(píng)分，1分為無，5分為嚴(yán)重，總分90～450分，各個(gè)因子的評(píng)分是每個(gè)因子的總分除以其所含的條目數(shù)得到；④CRS癥狀的視覺模擬量表評(píng)分（visual analog scale，VAS）：采用10分制對(duì)患者的鼻復(fù)合體的阻塞情況，塞、流涕、頭痛、面部疼痛或壓迫感、精力下降和嗅覺減退等6個(gè)CRS癥狀進(jìn)行評(píng)分，0分為嚴(yán)重程度最輕，10分為最重；⑤鼻竇Lund-Mackay CT評(píng)分：通過鼻竇的CT掃面結(jié)果來客觀評(píng)估CRS病變范圍，即上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇等鼻竇的渾濁狀況及竇口鼻道每側(cè)0～12分，總分0～24分，評(píng)分越高，病變范圍越廣。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析SAS平均標(biāo)準(zhǔn)分、SDS平均標(biāo)準(zhǔn)分及SCL-90的因子分之間的關(guān)系，采用Logistic多元回歸分析探討影響患者焦慮及抑郁的影響因素，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)前心理狀態(tài)

觀察組310例患者中SAS評(píng)分結(jié)果表明，無焦慮者247例（79.7%），輕度、中度和重度焦慮者分別為28例（9.0%）、22例（7.1%）和13例（4.2%）；SDS評(píng)分結(jié)果表明，無抑郁者228例（73.5%），輕度、中度和重度抑郁者分別為36例（11.6%）、26例（8.4%）和20例（6.5%）。觀察組的SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SCL-90方面，觀察組的軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因子分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者的術(shù)前心理狀態(tài)（±s）

表1　兩組患者的術(shù)前心理狀態(tài)（±s）

組別SAS標(biāo)準(zhǔn)分SDS標(biāo)準(zhǔn)分SCL-90因子分軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁觀察組（n=310）40.58±11.7354.36±11.271.62±0.451.81±0.501.69±0.481.73±0.46對(duì)照組（n=200）30.12±10.6942.10±11.081.39±0.511.72±0.611.53±0.541.51±0.49 t值10.1812.075.351.823.505.14 P值0.0000.0000.0000.0700.0000.000組別SCL-90因子分焦慮敵對(duì)偏執(zhí)恐怖精神病性其他總均分觀察組（n=310）1.63±0.421.58±0.521.55±0.541.39±0.431.41±0.421.69±0.551.62±0.57對(duì)照組（n=200）1.42±0.441.46±0.491.49±0.461.32±0.381.34±0.391.60±0.491.49±0.52 t值5.411.911.301.881.891.882.60 P值0.0000.0570.1950.0610.0590.0600.010

2.2觀察組患者的SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分與SCL-90各因子分的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

結(jié)果表明，觀察組患者的SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分均與軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮等的因子分成明顯正相關(guān)（P＜0.05），與其余的因子分和總均分均無相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

表2　Pearson相關(guān)分析結(jié)果

2.3觀察組中各亞組的臨床資料比較

根據(jù)SAS及SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將觀察組中的310例患者分為正常組（n=200）、單純焦慮組（n=38）、單純抑郁組（n=47）及焦慮合并抑郁組（n=25）這4個(gè)亞組。單因素分析結(jié)果表明，與正常組相比，單純焦慮組的女性、合并哮喘的比例明顯升高，單純抑郁組的女性、合并哮喘、合并AR和頭痛評(píng)分≥5分的比例明顯升高，焦慮合并抑郁組的女性、合并哮喘和鼻塞評(píng)分≥5分、頭痛評(píng)分≥5分及Lund-Mackay CT評(píng)分≥8分的比例明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4多因素Logistic分析結(jié)果

以是否發(fā)生單純焦慮、單純抑郁或焦慮合并抑郁為因變量，以上表中的各因素作為自變量進(jìn)行賦值，多因素Logistic分析結(jié)果表明，女性、合并哮喘是患者發(fā)生單純焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），女性、合并哮喘及AR是患者發(fā)生單純抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），女性、鼻塞評(píng)分≥5分、頭痛評(píng)分≥5分是患者發(fā)生焦慮合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表3　觀察組中各亞組的臨床資料比較例（%）

表4　多因素Logistic分析結(jié)果

3　討論

以往對(duì)于常規(guī)藥物治療效果不佳的CRS患者主要采用傳統(tǒng)的手術(shù)，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)作為難治性CRS的首選治療方法，其有操作更精細(xì)、創(chuàng)傷更小、視野更清晰和手術(shù)時(shí)間更短等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果顯著。以往的研究［4-6］主要探討年齡、臨床分型、病史和藥物等對(duì)患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的影響，較少研究關(guān)注CRS患者術(shù)前的心理特點(diǎn)。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上越來越重視軀體疾病引起的精神及心理狀態(tài)的改變，不良情緒常存在慢性病患者中，不僅能加重臨床癥狀的加重，還能降低其治療依從性，延遲治療時(shí)間，心理疾病和軀體癥狀還能相互作用，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化。

本研究采用SAS、SDS和SCL-90這3個(gè)量表來評(píng)估CRS患者及健康對(duì)照者的情緒和心理狀態(tài)，結(jié)果表明觀察組310例患者的SAS和SDS平均標(biāo)準(zhǔn)分為（40.58±11.73）和（54.36±11.27）分，均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。其中，焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為20.3%及26.5%，焦慮合并抑郁的發(fā)生率為8.1%，稍低于既往的研究［7-8］報(bào)道。CRS患者常合并焦慮和抑郁，它們?cè)侨祟惖膬煞N自然情緒，當(dāng)人的身心受到創(chuàng)傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫的焦慮和抑郁，但對(duì)于慢性疾病患者而言，這種情緒多長期存在，且嚴(yán)重程度也超過常人的承受范圍，此時(shí)對(duì)疾病的預(yù)后就起到不可忽視的作用。此外，觀察組患者SCL-90的軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示CRS不僅可給患者帶來強(qiáng)烈的不適感，還能影響患者的心理狀態(tài)，主要是出現(xiàn)焦慮、抑郁及自卑感，并且觀察組患者的SAS 和SDS標(biāo)準(zhǔn)分均與軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮等的因子分均成顯著正相關(guān)（P＜0.05），這提示兩個(gè)量表對(duì)CRS患者有良好的效度?？傊箲]和抑郁情緒在CRS術(shù)前患者是比較常見的，應(yīng)引起臨床的重視，對(duì)于有嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒的患者，在與其進(jìn)行術(shù)前談話和溝通的過程中充分考慮這些不良情緒對(duì)患者依從性的影響，及時(shí)進(jìn)行積極的心理干預(yù)，避免出現(xiàn)惡意傷醫(yī)的事件發(fā)生。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果表明，女性患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性患者容易受到內(nèi)分泌變化的影響，特別是對(duì)于處于圍絕經(jīng)期的婦女而言，更容易合并焦慮和抑郁［9］，故對(duì)于女性CRS患者更應(yīng)該關(guān)注其情緒和心理變化，對(duì)其進(jìn)行早期防治。本研究還發(fā)現(xiàn)CRS患者合并哮喘和AR可顯著增加不良情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與兩個(gè)伴發(fā)疾病均存在變應(yīng)反應(yīng)，其可釋放白細(xì)胞介素-1來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)抑郁和疲勞情緒，并且血液中的免疫球蛋白E水平升高也可能是負(fù)面情緒出現(xiàn)的誘因之一［10-11］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛和鼻塞也與患者焦慮和抑郁等不良情緒有關(guān)，而其他癥狀及CT評(píng)分不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見并不是臨床癥狀和病變范圍越重，其焦慮和抑郁就更容易發(fā)生，反而較局限的頭痛和鼻塞可明顯影響其心理，這需要得到臨床的重視［12］。

綜上所述，CRS患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前常合并焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是女性、合并哮喘、AR、有嚴(yán)重的鼻塞和頭痛的患者，提示對(duì)CRS患者在進(jìn)行術(shù)前談話過程中應(yīng)注重其情緒和心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

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（曾文軍編輯）

Survey on negative emotion in patients with chronic rhinosinusitis undergoing minimally invasive surgery

Xue-jun LIU1，Li-yan NI1，Jin-jian GAO1，Yong LI2，Sai-yu HUANG1，Qi-jun FAN1，Chu-qin ZHANG1，Bo-bei CHEN1
（1.Department of E.N.T；2.Department of Neuro-Psychology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325027，P.R.China）

【Objective】To investigate the psychological characteristics in patients with chronic rhinosinusitis before endoscopic sinus minimally invasive surgery.【Methods】310 patients with chronic rhinosinusitis（CRS）undergoing endoscopic sinus minimally invasive surgery from January 2011 to December 2014 were enrolled for the study and classified as observation group.200 healthy adults during the same time were classified as control group.Selfrating anxiety scale（SAS），self-rating depression scale（SDS）and symptom checklist-90（SCL-90）were used to evaluate their emotion and psychological state.The visual analogue scale（VAS）was performed to evaluate their clinical symptoms including stuffy nose，runny nose，headache，facial pain or pressure，energy loss and hyposmia.The standard score of SAS and SDS，the factor score of SCL-90 and total score were compared between two groups.Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to screen out the related factors of anxiety and depression.【Results】The standard scores of SAS and SDS in observation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05）.No，mild，moderate and severe anxiety in the observation group were respectively 247 cases （79.7%），28 cases（9.0%），22 cases（7.1%）and 13 cases（4.2%）.No，mild，moderate and severe depression in the observation group were respectively 228 cases（73.5%），36 cases（11.6%），26 cases（8.4%）and 20 cases（6.5%）.The factor score of somatization，sensitivity of interpersonal relationship，anxiety，depression and total average score inobservation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05），and they had positive correlation with the standard scores of SAS and SDS（P＜0.05）.The result of multivariate logistic regression analysis showed that female and combined with asthma were the independent risk factors of patients complicated with pure anxiety （P＜0.05），female，combined with asthma and allergic rhinitis（AR）were the independent risk factors of patients complicated with pure depression（P＜0.05），female，score of nasal congestion≥5 and score of 5 headache≥score 5 were the independent risk factors of patients complicated with anxiety and depression（P＜0.05）.【Conclusions】Patients with CRS often has bad mood including anxiety and depression before endoscopic sinus surgery，so doctors should pay attention to the emotional and mental state in preoperative conversation process and given psychological intervention in time.

收稿日期：2015-08-09

nasal endoscope；anxiety；depression；rhinosinusitis

R765.41

A

1007-1989（2015）11-1173-05