陳國(guó)棟，王江源，劉玉蘭

原發(fā)性大腸淋巴瘤內(nèi)鏡和病理的相關(guān)性及預(yù)后影響因素分析

陳國(guó)棟，王江源，劉玉蘭

（北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科，北京100044）

目的探討大腸淋巴瘤的臨床、內(nèi)鏡、病理特點(diǎn)及影響預(yù)后的相關(guān)因素，以提高大腸淋巴瘤的診治水平。方法回顧性分析5年來(lái)該院經(jīng)手術(shù)和內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)的20例大腸淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)。結(jié)果男女比例為1.22∶1，中位年齡58歲（29～90歲），13例患者以腹痛為主訴就診，9例病變位于回盲部，11例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為潰瘍，4例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉，2例表現(xiàn)為累及全結(jié)腸的彌漫充血性紅斑，腫瘤直徑1～12 cm不等，11例病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，10例患者Ki-67超過(guò)60.0%。8例乳酸脫氫酶（LDH）水平高于正常。結(jié)論原發(fā)性大腸淋巴瘤男性略多于女性，好發(fā)于回盲部，內(nèi)鏡下潰瘍型多見(jiàn)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的病理類型。乳酸脫氫酶和腫瘤大小與預(yù)后相關(guān)。

大腸淋巴瘤；內(nèi)鏡表現(xiàn)；危險(xiǎn)因素

消化道是非何杰金淋巴瘤最常見(jiàn)的結(jié)外侵犯器官，胃最常見(jiàn)，原發(fā)性大腸淋巴瘤少見(jiàn)，僅占整個(gè)消化道淋巴瘤的10.0%～15.0%，由于病例數(shù)少，癥狀缺乏特異性，給診斷和治療帶來(lái)一定困難。大腸淋巴瘤為惡性疾病，影響其預(yù)后的因素研究較少。本文通過(guò)回顧性分本院近5年來(lái)20例原發(fā)性大腸淋巴瘤的臨床、內(nèi)鏡和病理資料，來(lái)探討其臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)以及預(yù)后的影響因素。

收稿日期：2015-05-12

［通信作者］劉玉蘭，Email：liuyulan@pkuph.edu.cn；Tel：010-88325559

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2004年6月-2009年6月本院經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)的原發(fā)性大腸淋巴瘤20例。20例患者中，男11例，女9例，男女比例1.22∶1；男性略多于女性，年齡29～90歲，平均（59.6±16.1）歲。全部病例均符合1961年DAWSON提出的原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例隨訪超過(guò)5年。分析年齡、性別、腫瘤大小、臨床分期、組織中Ki-67表達(dá)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、白蛋白（albumin，ALB）以及治療方法（單純化療、單純手術(shù)治療和手術(shù)聯(lián)合化療）和病理分型對(duì)預(yù)后因素的影響。除3例腸梗阻患者行手術(shù)確診外，其余患者均行行內(nèi)鏡檢查，并取活檢4～8塊。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用1961 年DAWSON標(biāo)準(zhǔn)：①患者初診時(shí)全身淺表淋巴結(jié)不腫大或腫大，但病理不能證實(shí)為惡性淋巴瘤；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常；③胸片未見(jiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大；④肝脾無(wú)腫大。

原發(fā)性大腸淋巴瘤的臨床分期采用改良的ANN ARBOR臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，I期局限于胃腸道；II期腫瘤自胃腸道延伸至區(qū)域淋巴結(jié)；III期腫瘤累及鄰近器官和區(qū)域淋巴結(jié)，或橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)受累；IV期腫瘤累及遠(yuǎn)處器官伴廣泛轉(zhuǎn)移（肝、骨髓）。原發(fā)性大腸淋巴瘤的病理分型參考2001年WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示。生存率的影響因素分析采用Cox比例危險(xiǎn)回歸模型，先進(jìn)行單因素分析，取P＜0.10的變量進(jìn)入多因素分析。多因素分析前使用SPSS的線性回歸模塊進(jìn)行共線性診斷。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

9例患者有B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）。腹痛是最常見(jiàn)癥狀，13例患者以腹痛為主訴癥狀就診，占65.0%，其中有3例發(fā)生腸梗阻，4例表現(xiàn)為便血，2例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，息肉切除后病理確診，1例為大便習(xí)慣改變。9例發(fā)生在回盲部，占45.0%，4例位于升結(jié)腸，1例病變?cè)跈M結(jié)腸，2例在降結(jié)腸，2例T細(xì)胞淋巴瘤累及全結(jié)腸，3例發(fā)生于直腸。見(jiàn)表1。

表1　20例患者的臨床資料

2.2腫瘤大小

除2例T細(xì)胞淋巴瘤累及全結(jié)腸外，其他表現(xiàn)為潰瘍和息肉，大小從1～12 cm不等。

2.3內(nèi)鏡表現(xiàn)及確診時(shí)的內(nèi)鏡檢查次數(shù)

內(nèi)鏡下11例表現(xiàn)為潰瘍，4例表現(xiàn)為息肉樣隆起，2例T細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)為全結(jié)腸的彌漫充血性紅斑。17例內(nèi)鏡檢查的患者中，首次內(nèi)鏡即確診的有11例，占64.7%；進(jìn)行2次內(nèi)鏡檢查確診有5例，占29.4%；有1例進(jìn)行了4次內(nèi)鏡活檢方確診。

2.4病理類型

11例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），占55.0%，5例為黏膜組織相關(guān)淋巴瘤（mucosa associated lymphadenoma tumor，MALT），占25.0%，2例為套細(xì)胞淋巴瘤，2例為T細(xì)胞淋巴瘤。見(jiàn)表2。

2.5檢測(cè)指標(biāo)水平

LDH水平125～440 u/L（正常值0～240 u/L），有8例高于正常。ALB水平28～47 g/L（正常值35～50 g/L），有5例低于正常，Hb水平98～151 g/L（正常值120～170 g/L）9例有貧血。組織活檢病理中Ki-67水平：從5.0%～90.0%不等，超過(guò)60.0%以上的10例。

2.6診斷時(shí)的臨床分期治療方法及生存時(shí)間

診斷時(shí)I期患者3例，II期6例，III期4例，IV 期7例。治療方法采用單純外科手術(shù)5例，單純化療3例，手術(shù)加化療11例，未治療1例。5年存活率：50.0%（10/20）。見(jiàn)表3。

表2　20例患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理類型

表3　20例患者的臨床分期和治療方法

2.7生存率的影響因素分析

分別納入年齡、性別、有無(wú)B癥狀、腫瘤大小、臨床分期、病理分型、Ki-67、HB、LDH、ALB以及治療方法進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、Ki-67和LDH對(duì)生存率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

將單因素Cox回歸中P＜0.05的5個(gè)因素即年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、Ki-67和LDH納入多因素Cox回歸分析（經(jīng)檢驗(yàn)，因變量之間無(wú)顯著共線性），采用前向法篩選變量。結(jié)果顯示，腫瘤大小和LDH對(duì)生存率的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4和5。

表4　大腸淋巴瘤預(yù)后影響因素的單因素Cox分析

表5　大腸淋巴瘤預(yù)后影響因素的多因素Cox分析

3　討論

消化道是結(jié)外非何杰金淋巴瘤最常見(jiàn)的累及部位，目前報(bào)道，發(fā)病率有增多的趨勢(shì)［1］。消化道淋巴瘤又以胃最為多見(jiàn)，小腸次之，大腸最為少見(jiàn)，僅占所有原發(fā)性消化道淋巴瘤的15.0%～20.0%，占大腸惡性腫瘤的0.2%～1.2%［2］。原發(fā)性大腸淋巴瘤的早期診斷可以有效預(yù)防結(jié)腸穿孔和腸梗阻的急性并發(fā)癥的發(fā)生，然而由于病例罕見(jiàn)，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，診斷常常很困難。既往研究表明［1］，大腸淋巴瘤患者中以中老年男性為主，本研究中男女比例1.22∶1；男性略多于女性，年齡29～90歲，平均為（59.6± 16.1）歲，這與既往研究一致［3］。腹痛是大腸淋巴瘤的主要癥狀，本研究中13例患者以腹痛為主訴就診，這與既往研究相一致［4-5］；其中有3例患者發(fā)生急性腸梗阻而行手術(shù)治療，占到所有例數(shù)的15.0%，這與ABEL所作的研究相一致［6］?；孛げ渴谴竽c淋巴瘤的好發(fā)部位，本組病例中，9例患者發(fā)生在回盲部，占所有病例45.0%，文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與這一部位淋巴組織豐富有關(guān)［6］，這亦與馬升高等［7］和田秀嶺等［8］的研究相一致。

在內(nèi)鏡表現(xiàn)方面，11例患者表現(xiàn)為潰瘍，是最常見(jiàn)的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。值得注意的是，原發(fā)性胃淋巴瘤所形成的潰瘍性病變常常有多灶性、多形性和彌漫性等特點(diǎn)［7］，通常不會(huì)引起胃壁蠕動(dòng)異常和幽門梗阻，內(nèi)鏡醫(yī)生可以根據(jù)以上特點(diǎn)區(qū)分胃癌和胃淋巴瘤，然而大腸淋巴瘤所形成的潰瘍性腫物與大腸癌在內(nèi)鏡下很難鑒別，且病變常常為單發(fā)，病理診斷常常成為唯一的鑒別方法；4例患者表現(xiàn)為息肉樣隆起，均是在息肉完整切除后送大活檢病理得以確診，息肉的表現(xiàn)在鏡下無(wú)顯著特征性；2例表現(xiàn)為全結(jié)腸彌漫充血性紅斑，內(nèi)鏡醫(yī)生在首次檢查時(shí)均誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，并給予美沙拉嗪的治療，在治療效果不佳并復(fù)查內(nèi)鏡再次活檢時(shí)才得以確診，這與馬升高等［7］分析的誤診疾病一致。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，潰瘍性結(jié)腸炎常常是彌漫的黏膜水腫、病變呈連續(xù)性，病變的黏膜表面有糜爛或潰瘍形成，而淋巴瘤可以表現(xiàn)為廣泛的糜爛和紅斑形成，但在糜爛和紅斑之間，黏膜相對(duì)正常，也就是說(shuō)病變并不是處在一個(gè)炎癥水腫黏膜的背景之上。但是，本研究的病例少，需要更多的病例來(lái)佐證。從確診前內(nèi)鏡的檢查次數(shù)看，17例進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者中，11例（64.7%）患者在首次內(nèi)鏡檢查活檢中即得到確診，5例患者進(jìn)行了第2次內(nèi)鏡活檢時(shí)確診，有1例患者進(jìn)行了4次內(nèi)鏡活檢才得以確診。

在組織病理學(xué)方面，11例患者為高侵襲性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，占所有病例的55.0%，5例MALT淋巴瘤，在病理分型中占第2位，其他還有2例套細(xì)胞淋巴瘤，2例T細(xì)胞淋巴瘤。國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道［1，9］表明，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的病理分型，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致。套細(xì)胞淋巴瘤2例，占10.0%，與報(bào)道一致。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)不同的病理類型有著相對(duì)特異的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，20例患者中有2例為T細(xì)胞淋巴瘤，年齡均為中年，因便血就診，2例患者均在開(kāi)始時(shí)診斷為炎癥性腸病，給予美沙拉嗪治療仍出現(xiàn)病情反復(fù)，后反復(fù)取活檢最終確診，KASHI等［10］也有類似的報(bào)道。4例患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為盤狀息肉樣隆起，其中有3例直徑小于2 cm，這3例患者病理均為MALT淋巴瘤，另1例直徑為5 cm，病理為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，這在一定程度上提示臨床醫(yī)生腸道的息肉樣隆起要考慮到淋巴瘤的可能性，同時(shí)這種息肉樣隆起的內(nèi)鏡表現(xiàn)可能提示為MALT淋巴瘤。不過(guò)本研究例數(shù)還很少，還需要總結(jié)更多的病例，同時(shí)結(jié)合相關(guān)的報(bào)道得出不同病理類型特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。

長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)在大腸淋巴瘤的治療中占據(jù)重要地位，這主要是緣于大腸淋巴瘤在病情發(fā)展或治療過(guò)程中容易發(fā)生梗阻、出血和穿孔。隨著療效的提高以及患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，器官功能的保全越來(lái)越受到重視。淋巴瘤是一種對(duì)化療敏感的腫瘤，化療對(duì)大腸淋巴瘤的作用已得到共識(shí)［11］。本組病例的治療方法主要包括單純手術(shù)治療、單純化療以及手術(shù)和化療的聯(lián)合治療3種方式。影響大腸淋巴瘤的預(yù)后因素很多，研究表明［12］，Ki-67是組織病理學(xué)上反映腫瘤細(xì)胞增殖的指標(biāo)，其數(shù)值的高低往往表明腫瘤的惡性程度的高低。截至目前，一些研究表明［12-15］，淋巴瘤患者的預(yù)后與年齡、腫瘤大小、臨床分期、病理分型、ALB、LDH和Hb水平相關(guān)。對(duì)本組病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，在進(jìn)行單因素分析后，年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、Ki-67和LDH對(duì)生存率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行多因素分析后。結(jié)果表明，腫瘤大小和LDH水平對(duì)生存率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果可能與本研究總體病例數(shù)較少有關(guān)，這需要在今后的工作中，進(jìn)一步總結(jié)病例，以便獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。

由于大腸淋巴瘤的發(fā)病率低，病例數(shù)少，隨訪資料完全的報(bào)道更為罕見(jiàn)。據(jù)未發(fā)表的協(xié)和腫瘤醫(yī)院的一份關(guān)于41例大腸淋巴瘤的資料顯示，其5年生存率為51.9%，而本組病例的5年生存率為50.0%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)大腸淋巴瘤的預(yù)后較差，這需要臨床醫(yī)生提高對(duì)大腸淋巴瘤的診斷意識(shí)，對(duì)于腹痛、便血的患者在發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下紅斑、糜爛和潰瘍性腫物時(shí)，不僅要考慮到炎癥性腸病和大腸癌，同時(shí)應(yīng)該警惕大腸淋巴瘤的可能，從而可以進(jìn)行多部位，深挖活檢，必要時(shí)對(duì)可疑病例進(jìn)行大黏膜活檢，實(shí)現(xiàn)大腸淋巴瘤的早期診斷；目前生物治療在各種惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著日益重要的作用，也希望特征性的靶向治療能夠應(yīng)用于大腸淋巴瘤的臨床治療，從而有效地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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（曾文軍編輯）

Correlation and prognostic influence factors'analysis of endoscopic presentation and pathological of primary colon lymphoma

Guo-dong CHEN，Jiang-yuan WANG，Yu-lan LIU
（Department of Gastroenterology，People's Hospital of Peking University，Beijing 100044，P.R.China）

【Objective】To improve the diagnostic level of the large intestine lymphoma and discuss related factors affecting prognosis of this disease，clinical presentation，endoscopic and pathological characteristics of large intestine lymphoma were discussed.【Methods】Clinical presentation and endoscopic features of twenty cases of large intestine lymphoma verified by surgery and endoscopic biopsy pathology over the past 5 years in our hospital were analyzed retrospectively.【Results】The rate of male to female was 1.22∶1 and the median age 58（29～90）.Abdominal pain was the chief complaint of thirteen cases.Nine cases had lesion locations in ileocecal region.Under endoscopic examination，eleven cases presented with ulcer type neoplasm whose diameters were around 1～12 cm.The pathologic type of eleven cases was diffuse large B cell lymphoma and Ki-67 of ten cases was more than 60.0%.The LDH level was higher than normal in eight cases.【Conclusion】Male was slightly more than female in primary large intestine lymphoma.Ileocecal region was the most frequent lesion location.Ulcer type was the most frequent endoscopic presentation and diffuse large B cell lymphoma was the most pathologic type.LDH and tumor size were key factors affecting prognosis of large intestine lymphoma.

colon lymphoma；endoscopic presentation；risk factor

R735.34

A

1007-1989（2015）11-1161-05