程黎娜，丁　輝，楊　惠，王修齊

老年晚期惡性梗阻性黃疸3種姑息治療方法的療效比較

程黎娜，丁輝，楊惠，王修齊

［鄭州大學人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，河南鄭州450003］

目的對3種姑息性減黃治療對老年晚期惡性梗阻性黃疸的療效進行比較。方法2011年1月—2012年12月該院的95例老年晚期惡性梗阻性黃疸患者，按照治療方法分為膽腸吻合組、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）組和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽管支架置入組，對3種姑息性治療措施的治療效果、術(shù)后近期并發(fā)癥、住院時間及患者的生存時間進行回顧性研究。結(jié)果ERCP膽管支架置入組較膽腸吻合組近期并發(fā)癥、住院時間明顯減少；PTCD組較膽腸吻合組住院時間明顯縮短，近期并發(fā)癥明顯減少；ERCP組較PTCD組術(shù)后并發(fā)癥減少。3組之間術(shù)后黃疸消退、肝功恢復情況及生存時間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論ERCP膽管支架置入作為一種微創(chuàng)性姑息性治療手段具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果好和適應(yīng)證廣等優(yōu)點，對老年患者惡性梗阻性黃疸等癥狀的改善及生存質(zhì)量的提高具有確切療效，應(yīng)優(yōu)先選用。

晚期惡性梗阻性黃疸；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；膽腸吻合術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)

收稿日期：2015-04-09

［通信作者］王修齊，E-mail：13939027207@163.com；Tel：0371-65897750

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多因肝癌、膽管癌、胰腺癌及各種轉(zhuǎn)移性癌對左右肝管主干、肝總管以及膽總管造成壓迫或者侵犯，引發(fā)膽管狹窄，從而引起進行性加重的黃疸、肝功能衰竭、并發(fā)嚴重感染、凝血功能異常和腎功能衰竭。而老年晚期MOJ患者由于臟器機能減退，免疫力反應(yīng)性差，且合并癥多，死亡率很高。自2011年1月-2012年12月本科共收入95例無法施行根治性手術(shù)切除的老年MOJ患者分別行膽腸吻合、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）膽管支架置入術(shù)，并對患者的療效進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年1月-2012年12月本科收入院的95例因惡性腫瘤引起的晚期MOJ病人，男59例，女36例；年齡60～84歲，平均（68.2±11.2）歲；病變種類：肝癌32例，膽管癌16例，膽囊癌8例，胰腺癌17例，十二指腸乳頭癌8例，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起膽道梗阻14例。所有患者均符合以下納入標準：①明顯的梗阻性黃疸，總膽紅素＞171μmol/L；②術(shù)前均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或穿刺病理活檢提示為惡性梗阻性黃疸；③術(shù)前評估無行根治性手術(shù)機會；④術(shù)前檢查出凝血時間、肝功能和黃疸指數(shù)等均有不同程度異常；⑤知情同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)本研究手術(shù)病例均采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。離斷遠端空腸，在梗阻近端行膽管空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，近端空腸和遠端空腸行端側(cè)吻合。

1.2.2ERCP并膽管支架置入術(shù)術(shù)前常規(guī)準備，先行ERCP，明確梗阻部位、程度及范圍后插入導絲，越過梗阻部位，狹窄處以探條擴張膽管，選擇合適長度的膽道支架，循導絲置入膽管塑料或金屬支架后釋放，在X線透視下確定支架位置及金屬支架膨脹情況，內(nèi)鏡下觀察引流效果。術(shù)后觀察腹痛并監(jiān)測術(shù)后血淀粉酶和第7天肝功能。

1.2.3PTCD據(jù)B超探查結(jié)果以及肝內(nèi)膽管擴張情況選擇穿刺靶點，患者仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，用18 G穿刺針穿刺，抵達靶點，拔出針芯，多數(shù)患者可見白色黏稠膽汁或墨綠色膽汁溢出，置入引導絲至肝內(nèi)擴張膽管。將PTCD引流管順引導絲置入，拔出引導絲，接引流袋。

1.3術(shù)后處理及觀察指標

術(shù)后給予抗炎、止血、保肝治療，內(nèi)引流患者還要給予防止胰腺炎治療。所有患者術(shù)后均嚴密觀察生命體征和腹部體征，觀察治療前、后患者肝功能和體能變化，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的比較采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

附圖惡性膽道梗阻ERCP膽道金屬支架置入

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

48例選擇ERCP治療。內(nèi)鏡下的觀察結(jié)果見附圖。28例置入金屬支架，20例置入塑料支架，其中4例胰頭癌置入膽管胰管雙支架。22例采用PTCD引流，2例因術(shù)后脫管再次行PTCD。25例轉(zhuǎn)肝膽外科行膽腸吻合術(shù)，手術(shù)順利。其中5例因消化道梗阻加做胃空腸吻合術(shù)。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率

48例ERCP治療后的患者，2例并發(fā)輕癥急性胰腺炎，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例并發(fā)消化道出血。其中，1例經(jīng)藥物保守治療好轉(zhuǎn)，另1例行內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處滲血行鈦夾夾閉止血。22例PTCD治療的患者中，1例術(shù)后感染，1例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，2例脫管。25例膽腸吻合術(shù)患者切口感染2例，消化道出血2例，膽漏1例，膽管炎2例。ERCP組近期并發(fā)癥發(fā)生率（8.3%）較PTCD組（18.2%）及膽腸吻合組（28.0%）明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.85和3.45，均P＜0.05）。PTCD組（18.2%）較膽腸吻合組（28.0%）近期并發(fā)癥明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.26，P=0.025）

2.3術(shù)后肝功恢復情況

3組患者術(shù)后黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢等癥狀消失或減輕，體能情況均逐漸得到改善。術(shù)后3組患者血清總膽紅素、谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均有明顯減退，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組組間比較術(shù)后黃疸下降指標之間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.49，P＞0.05）。見表1。

2.4住院時間

膽腸吻合組的平均住院天數(shù)（15.3±5.2）d明顯高于ERCP組（5.1±2.3）d及PTCD組（6.1±2.8）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而ERCP組與PTCD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　3組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能情況（x±s）

2.5術(shù)后生存時間

3組間術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 2.42，P=0.298）。見表2。

表2　3組生存率的比較

3　討論

惡性梗阻性黃疸多因膽胰原發(fā)腫瘤或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移導致膽道進行性狹窄所致，由于受到肝膽胰部位的解剖學特點和腫瘤的生物學特性限制，大部分患者確診時已失去根治性手術(shù)機會。主要死因為阻塞性黃疸造成的肝功能衰竭及嚴重膽道感染。大量患者需進行姑息性治療以達到減輕黃疸、改善肝功能及延長生命的目的［1-2］。目前主要的姑息性減黃治療包括：ERCP、PTCD或內(nèi)支架術(shù)及外科膽腸吻合術(shù)等。

膽腸吻合術(shù)的優(yōu)點是引流效果好，符合機體生理，不破壞機體內(nèi)環(huán)境的平衡，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。但因手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。而且手術(shù)使Oddi括約肌功能喪失，反流性膽管炎的發(fā)生率仍較高［3］。膽腸吻合術(shù)由于是開放手術(shù)，可以在術(shù)中放入化療藥物、并進行腫瘤定位以利于術(shù)后放療等，這也是ERCP和PTCD技術(shù)所無法實現(xiàn)的。

經(jīng)PTCD膽道引流優(yōu)點為手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、僅需局麻即可完成操作以及花費少等。但易發(fā)生引流管堵塞、感染、脫落和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等并發(fā)癥，需要留置外引流袋，生活質(zhì)量明顯下降，而且可能造成膽汁丟失而引起水、電解質(zhì)紊亂和消化酶缺乏，影響消化吸收；并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。本組中經(jīng)PTCD膽道引流術(shù)后發(fā)生膽道感染1例，膽道出血1例，但作為合并嚴重心肺或其他全身性疾病、高齡、不適合或不能耐受ERCP操作者，PTCD仍為一種較好的臨床姑息治療選擇。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)ERCP內(nèi)鏡下膽管放置內(nèi)支架解除膽管梗阻，作為一種微創(chuàng)性姑息性治療手段已得到廣泛開展［5］。金屬內(nèi)支架具有對膽道狹窄部位膨脹、支撐力大、組織相容性好、不易堵塞、不易脫落以及置放靈活等優(yōu)點［6-8］。金屬支架十分昂貴，對于估計生存期較短的晚期腫瘤患者，或膽管受侵極廣、引流效果有限的患者，昂貴的金屬支架并不比塑料支架有太大的優(yōu)越性。金屬支架選擇應(yīng)根據(jù)梗阻部位的長度、金屬支架的種類、支架末端放置的位置等因素綜合考慮。金屬內(nèi)支架置入膽道釋放后，可恢復原伸展狀態(tài)，它更適用于治療膽道惡性狹窄［9］。金屬內(nèi)支架對治療惡性膽道梗阻性黃疸比塑料內(nèi)支架更有效，可以使膽道保持通暢的時間更為長久。本研究中植入金屬支架的患者，其6個月內(nèi)發(fā)生阻塞及脫落均明顯低于使用塑料支架組。

本研究通過ERCP膽道支架、經(jīng)PTCD膽管支架置入及外科膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)3種術(shù)式對不能根治切除的老年惡性梗阻性黃疸患者的治療效果、術(shù)后近期并發(fā)癥、住院時間及患者的生存時間進行比較，證明3種方法均能減除膽道梗阻，可以達到減黃目的并能較長時間維持通暢，在減黃效果和生存時間上差異無統(tǒng)計學意義。而在并發(fā)癥上經(jīng)ERCP膽道支架明顯優(yōu)于后兩者，在術(shù)后住院時間上明顯優(yōu)于膽腸吻合組，達到減輕患者痛苦并節(jié)約醫(yī)療費用的目的。對較晚的惡性阻塞性黃疸患者，肝功能損害嚴重，有腹水和凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)，最好選擇ERCP和PTCD，以延長患者的生存期。

綜上所述，經(jīng)ERCP途徑置膽管支架治療具有創(chuàng)傷小、成功率高、適用范圍廣和可反復應(yīng)用等特點，并可達到膽汁生理引流目的，已廣泛用于惡性膽管梗阻的治療，可作為老年晚期惡性梗阻性黃疸姑息治療的首選方法。

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（曾文軍編輯）

Research on three kinds of palliative therapeutic measures for the treatment of advanced malignant obstructive jaundice in elder patients

Li-na CHENG，Hui DING，Hui YANG，Xiu-qi WANG
（Department of Gastroenterology，the Affiliated People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450003，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of 3 kinds of palliative therapeutic measures for the treatment of elder patients with advanced malignant obstructive jaundice.【Methods】Ninety-five elder patients with advanced malignant obstructive jaundice were divided into 3 groups including the group of cholecystojejunostomy，the group of percutaneous transhepaticcholangial drainage（PTCD）and the group of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）in the People's Hospital of Henan province from January 2011 to December 2012.A retrospective study was carried out for the operative effect，postoperative complications，the average days of stay in hospital，the changes of jaundice and the liver function and the survival time of the patients.【Results】The patients in the group of ERCP had shorter stay in hospital and less postoperative complications compared with the patients in the group of cholangioenterostomy.The patients in the group of PTCD had shorter stay in hospital and less postoperative complications compared with the patients in the group of cholangioenterostomy.The patients in the group of ERCP had less postoperative complications compared with the patients in the group of PTCD.There were no significant differences in the change of jaundice and hepatic functions，and survival time between the three groups. 【Conclusion】The ERCP as a minimally invasive surgery has the advantages of less pain，less trauma，good effect and wide range of indications.Therefore，the ERCP is the first choice to the treatment for the elder patients with advanced malignant obstructive jaundice.

advanced malignant obstructive jaundice；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；cholangioenterostomy；percutaneous transhepaticcholangial drainage

R73-37

A

1007-1989（2015）11-1148-04