曹　彬，胡宏艷，周永清，湯勝君，郜素琴，汪　潔，郭金枝，張元瑞，姜林昊

放大胃鏡對胃黏膜隆起病變定性診斷的臨床研究*

曹彬1，胡宏艷1，周永清2，湯勝君1，郜素琴1，汪潔1，郭金枝1，張元瑞1，姜林昊1

（安徽省銅陵市第四人民醫(yī)院1.消化內科；2.病理科，安徽銅陵244000）

目的通過比較分析放大胃鏡和普通胃鏡下胃癌及癌前病變的胃黏膜病變的形態(tài)特征，評價放大胃鏡對胃黏膜隆起病變定性診斷的臨床價值。方法將2014年3月-2015年3月符合要求的291例患者分成兩組。其中，148例行放大胃鏡檢查，觀察胃小凹及微血管形態(tài)，指導靶向活檢；143例行普通胃鏡下的常規(guī)黏膜活檢。結果放大胃鏡組檢出胃黏膜上皮內瘤變25例（16.9%），其中高級別瘤變1例（0.7%），早期胃癌5例，早期胃癌檢出率3.4%，總的胃癌及癌前病變的檢出率20.3%；與普通胃鏡組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；癌變胃小凹分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；微血管形態(tài)主要為C型和D型。結論放大胃鏡有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變。

放大胃鏡；微黏膜相；早期胃癌；癌前病變；隆起病變

胃黏膜隆起病變在臨床工作中很常見，主要類型有息肉、息肉樣隆起、丘疹樣隆起、黃（白）斑樣微隆起和不規(guī)則隆起。其中，有良性（慢性炎）、有癌前病變（腸化、上皮內瘤變和腺瘤等）、也有惡性（早期胃癌或淋巴瘤），憑借普通胃鏡很難進行鑒別診斷，即使同時進行組織病理學檢查有時亦難定性。放大胃鏡能將局部病灶放大80～400倍，以直接或借助電子染色和化學染色技術觀察胃黏膜的微細結構，通過尋找不同類型隆起病變表面微細結構的變化特征，同時在表面結構最具病變可疑的部位活檢（靶向活檢），可較準確得出隆起性病變的定性診斷。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年3月-2015年3月胃鏡檢查的患者共291例。放大胃鏡組148例，男85例，女63例；年齡22～77歲，平均（52.1±12.3）歲；普通胃鏡組143例，男58例，女85例；年齡25～78歲，平均（55.1±11.4）歲。對普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃黏膜隆起病變患者，愿意繼續(xù)選擇放大胃鏡檢查者進入實驗組，不愿意繼續(xù)接受放大胃鏡檢查者進入對照組，兩組均剔除有明顯胃惡性病灶者。無論實驗組或對照組均在病灶取活檢送病理檢查，實驗組要詳細描述病變黏膜的胃小凹及微血管形態(tài)。

1.2方法

1.2.1設備與器材普通胃鏡采用Fujinon EC-4400型電子胃鏡、放大胃鏡采用Fujinon EG-590ZW型高清胃鏡，以及配套設備；病理科相關實驗室采用德國產(chǎn)RM2235-LEICA切片機、奧林巴斯BX顯微鏡及病理圖文系統(tǒng)等。

1.2.2放大胃鏡操作方法術前5 min受檢者口服祛泡劑，左側臥位，放大胃鏡頭端安裝透明帽，常規(guī)進鏡，依次觀察食管-賁門-胃底-胃體-胃竇-幽門-十二指腸，再退鏡至胃竇，倒鏡觀察胃角-胃體小彎-胃底-賁門，發(fā)現(xiàn)黏膜隆起病變后，局部沖洗黏膜面，對準病灶黏膜，調焦放大胃鏡至300～400倍，仔細觀察胃小凹和黏膜微血管情況，并進行電子染色，采集彩色照片。觀察結束后調焦放大胃鏡到60倍（該鏡的最小倍數(shù)），對以上觀察到的可疑病灶處（胃小凹不規(guī)則或破損或微血管紊亂）活檢2～3塊，送病理。

1.2.3病理診斷方法所選病例標本均以4%中性甲醛緩沖溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，蘇木精伊紅（HE）染色。按照2010年版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類診斷［1］，常規(guī)診斷中少數(shù)低分化癌病例，均行CKpan和LCA免疫組織化學標記確診。

1.3診斷標準

1.3.1入選及剔除標準入選標準：①同1天由主治醫(yī)師以上內鏡醫(yī)生操作并診斷的“息肉、息肉樣隆起、丘疹樣隆起、黃（白）斑樣微隆起和不規(guī)則隆起”患者，繼續(xù)接受放大胃鏡檢查者進入實驗組，其余歸入對照組；②有完整的疾病信息登記，且病理報告完善；③年齡在18周歲以上者。剔除標準：①凡有嘔血或黑便者；②明顯消瘦且有消化性潰瘍病史者；③胃鏡發(fā)現(xiàn)胃惡性病灶者-如火山口樣隆起、皮革袋胃征象；④隆起病灶伴有明顯潰瘍者；⑤病理診斷單純腺瘤者。

1.3.2放大胃鏡診斷標準胃小凹分型標準（TANAKA分型［2］）：Ⅰ型：圓形（大小形態(tài)均勻）；Ⅱ型：細條狀（或裂隙狀）；Ⅲ型：腦回形（或絨毛狀）；Ⅳ型：不規(guī)則形；Ⅴ型：結構紊亂或破壞。微血管分類標準（本組擬定）：A型：微血管走向及粗細規(guī)則+有毛細血管網(wǎng)；B型：微血管走向及粗細規(guī)則+無毛細血管網(wǎng)；C型：微血管紊亂或中斷+有毛細血管網(wǎng)；D型：微血管紊亂或中斷+無毛細血管網(wǎng)。

1.3.3病理診斷標準參照文獻［3］。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，組間顯著性檢驗和組內占比采用χ2檢驗，對于等級資料，采用多組單向有序秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1放大胃鏡組與普通胃鏡組檢出結果的比較

放大胃鏡組胃黏膜慢性炎71例，腸上皮化生47例（31.8%），上皮內瘤變25例（16.9%）。其中，低級別上皮內瘤變24例（16.2%），高級別上皮內瘤變1例（0.7%），早期胃癌5例，早期胃癌檢出率3.4%，總的胃癌及癌前病變檢出率為20.3%。普通胃鏡組胃黏膜慢性炎96例，腸上皮化生38例（26.6%），低級別上皮內瘤變9例（6.3%），沒有檢出高級別上皮內瘤變及早期胃癌。胃黏膜慢性炎及低級別上皮內瘤變率在兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2胃小凹分型、微血管形態(tài)和放大胃鏡診斷及病理診斷的相互關系

Ⅰ型胃小凹多見于胃黏膜慢性炎癥（60.0%）及腸上皮化生（40.0%），Ⅱ型胃小凹除慢性炎外，另見31.1%的腸上皮化生，19.7%的上皮內瘤變。Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型胃小凹主要為腸上皮化生、低級別上皮內瘤變及早期胃癌，見附圖。微血管形態(tài)A型和B型中，組織病理類型主要為黏膜慢性炎和腸上皮化生，而早期胃癌和上皮內瘤變主要見于C型和D型微血管形態(tài)。見表2和3。

2.3胃微黏膜相與放大胃鏡診斷及病理診斷的關系

實驗組148例出現(xiàn)微黏膜相形式18種，比較集中表現(xiàn)形式有8種。見表4。它們與胃鏡診斷和病理診斷相關性比較均有統(tǒng)計學意義，按照占比進行χ2檢驗。胃鏡診斷：n=42，χ2=100.09，P=0.005；病理診斷：n=56，χ2=81.17，P=0.025。

2.4胃小凹分型、微血管形態(tài)與Hp感染的關系

胃小凹分型與幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染情況經(jīng)單向有序秩和檢驗，結果提示差異無統(tǒng)計學意義。微血管形態(tài)分型與Hp感染情況經(jīng)單向有序秩和檢驗，結果提示不同微血管形態(tài)分型中，Hp感染情況差異有統(tǒng)計學意義，H=8.692，P= 0.025。見表5。

表1　兩組癌前病變及胃癌總例數(shù)的對照比較例（%）

表2　病理診斷與胃小凹及微血管分型的關聯(lián)性分析例（%）

表3　胃鏡診斷與胃小凹及微血管分型的關聯(lián)性分析例（%）

表4放大胃鏡微黏膜相與胃鏡診斷及病理診斷的關聯(lián)性分析例

表5　Hp感染與胃小凹分型及微血管形態(tài)的關聯(lián)性分析例（%）

3　討論

3.1兩組早期胃癌及癌前病變檢出情況和病理診斷結果的比較

胃黏膜分子生物學與形態(tài)學改變是胃部疾病發(fā)生、發(fā)展與診斷的基礎，黏膜的良性病變有可能轉化為惡性病變［3-5］。胃黏膜上皮內瘤變（異型增生）作為胃癌的癌前病變已得到公認，而胃癌的診斷，內鏡檢查一直是最直接、準確的方法。目前普通胃鏡作為診斷早期胃癌最常用最有效的方法，仍有1.0%～9.0%的假陰性率，由此導致胃癌診斷的延遲［6］。當胃黏膜發(fā)生病變時，首先發(fā)生變化的是胃小凹形態(tài)，在不同病理情況下胃小凹形態(tài)結構有一定的改變，而普通胃鏡下難以觀察到胃小凹的形態(tài)改變［7］。只有通過可以對分辨率進行數(shù)十倍及數(shù)百倍放大的新型內鏡才能實現(xiàn)對胃小凹形態(tài)的觀察。

本研究通過放大胃鏡觀察隆起病變的胃小凹形態(tài)、微血管（集合靜脈和毛細血管網(wǎng)）的改變，并指導鏡下活檢，明顯提高了早期胃癌和癌前病變的檢出率［5，8］。本研究結果發(fā)現(xiàn)上皮內瘤變檢出率16.9%，早期胃癌檢出率3.4%，總的胃癌及癌前病變檢出率為20.3%；雖低于發(fā)達國家水平［3-4］，但遠高于普通胃鏡組（P＜0.05）。

3.2胃小凹分型與放大胃鏡診斷及病理診斷的關系

放大胃鏡用于診斷早期胃癌的目的主要是判斷病變的良惡性、區(qū)分其組織學類型以及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度［9］。由于黏膜的癌變一般是在有炎癥浸潤的基礎上發(fā)生的，而炎癥本身對胃黏膜的微細形態(tài)有一定的影響，所以有時要想判斷出癌變的部位及界限是比較困難的。TANAKA認為在小凹未被破壞消失的情況下，乳頭狀早期胃癌常為紅色病灶及不規(guī)則的C型小凹；高分化腺癌的特征為細條紋狀背景萎縮的胃黏膜，粗糙，呈Ⅲ型；中分化管狀腺癌的小凹與周圍相似，不易鑒別；而印戒細胞癌和低分化腺癌不形成明顯的腺管狀外觀，其主要部位一般為糜爛性改變，小凹消失，周圍可出現(xiàn)各種形態(tài)的Ⅳ型。本組檢出的5例早期胃癌（其中1例印戒細胞癌和1例低分化腺癌）與此觀點基本一致。本研究同時發(fā)現(xiàn)：胃息肉和隆起糜爛灶主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型胃小凹，黃（白）斑主要表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ型胃小凹，不規(guī)則隆起不表現(xiàn)為Ⅱ型胃小凹；腸上皮化生、上皮內瘤變和早期胃癌主要表現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹，比較胃鏡診斷結果、病理診斷結果與胃小凹分型的關系，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01和P＜0.05）。

3.3微血管形態(tài)與放大胃鏡診斷及病理診斷的關系

胃黏膜表層有毛細靜脈叢，其環(huán)繞胃小凹的頸部并彼此匯合形成下行性集合小靜脈，在黏膜固有層內垂直或略斜下行至黏膜肌層，注入黏膜下層的靜脈叢，每根集合小靜脈引流收集來自環(huán)繞60個胃小凹的毛細血管環(huán)的血流。胃體部黏膜的集合小靜脈分布均勻規(guī)則，用普通胃鏡觀察時表現(xiàn)為無數(shù)均勻一致的小紅點，改換放大內鏡觀察時，可見此類無數(shù)的紅點實為呈海星狀。胃黏膜發(fā)生病變時，不論是水腫糜爛還是占位擠壓，必然表現(xiàn)為微血管的走向改變、粗細紊亂甚至中斷［10-11］，只有當腫瘤生長至進展期則表現(xiàn)除外。本研究證實：胃息肉和隆起糜爛灶的微血管以A型為主，黃（白斑）以C型為主，而不規(guī)則隆起以D型為主，結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A型和B型中，組織病理類型主要為黏膜慢性炎和腸上皮化生，而早期胃癌及上皮內瘤變主要見于C型和D型微血管形態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4Hp感染與胃微黏膜相的關系

Hp感染因細菌附著于胃黏膜表面，繼之分泌毒素，胃黏膜出現(xiàn)局部破損，胃小凹及周圍微血管均會發(fā)生相應變化［12-15］。本組由于樣本偏小，Hp感染與胃小凹分型差異無統(tǒng)計學意義，但多集中在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型胃小凹，嚴重感染多對應于Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型胃小凹，這也間接證明Hp感染與胃癌及癌前病變存在某種關系；但Hp感染特別是嚴重感染（+++）都集中在C和D兩型微血管形態(tài)中，結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.5放大胃鏡微黏膜相與放大胃鏡診斷及病理診斷的關聯(lián)性

盡管胃小凹和微血管分別與胃鏡診斷和病理診斷均有較密切的相關性，但具體到某一個患者總會表現(xiàn)為不同的微黏膜相，即既有胃小凹的表型又有微血管的表象，按照排列組合理論上存在如下20種組合形式的微黏膜相：Ⅰ+A、Ⅰ+B、Ⅰ+C、Ⅰ+D、Ⅱ+A、Ⅱ+B、Ⅱ+C、Ⅱ+D、Ⅲ+A、Ⅲ+B、Ⅲ+C、Ⅲ+D、Ⅳ+A、Ⅳ+B、Ⅳ+C、Ⅳ+D、Ⅴ+A、Ⅴ+B、Ⅴ+C和Ⅴ+D。在本組中“Ⅰ+C（下稱ⅠC，如此類推）”和“ⅣB”未出現(xiàn)，這從理論上能夠解釋［16-18］，即胃小凹規(guī)則完整的病灶不可能發(fā)生微血管的明顯變化，反之亦然。本研究樣本中出現(xiàn)最多的（5例以上）微黏膜相是ⅡA、ⅢA、ⅡD、ⅠA、ⅤD、ⅢC、ⅢD和ⅣC等8種；高級別上皮內瘤變及早期胃癌均表現(xiàn)為ⅢC、ⅢD、ⅣC和ⅣD 4種微黏膜相，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01和P＜0.05）。這與房殿春等［12，19-20］指出的條紋狀、網(wǎng)格狀的小凹以及腫瘤血管的出現(xiàn)和集合靜脈、真毛細血管網(wǎng)的破壞或消失為放大胃鏡下早期胃癌的特征性改變相符合。

綜上所述，放大胃鏡診斷胃黏膜隆起病變臨床價值較高，在放大300倍以上時，可直接通過觀察（結合染色）胃小凹及微血管的表象提出初步診斷，回縮到60倍進行靶向活檢，診斷準確性更進一步提高，較普通白光胃鏡能明顯提升早期胃癌及癌前病變的檢出率。本組認為（診斷思路）：①圓形、條狀、腦回狀等均勻有序的胃小凹且微血管存在，多為單純慢性炎性病變，微黏膜相表現(xiàn)為ⅠA、ⅡA和ⅢA；②胃小凹有局部變化如缺失或不均，微血管有走向紊亂，多為慢性炎伴有腸上皮化生，微黏膜相表現(xiàn)為ⅢB、ⅣA和ⅣB；③胃小凹結構紊亂或明顯破壞，微血管有走向紊亂或中斷或缺失，多出現(xiàn)上皮內瘤變甚至早期胃癌，微黏膜相表現(xiàn)為ⅢC、ⅢD、ⅣC、ⅣD和ⅤD。

致謝：安徽醫(yī)科大學胡傳來教授及其研究生田朝勤同學，他們?yōu)楸菊n題的統(tǒng)計處理做了大量工作。

［1］周曉軍，樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類［J］.臨床與實驗病理學雜志，2011，27（4）：344-346.

［2］TANAKA K，TOYODA H，KADOWAKI S，et al.Features of early gastric cancer and gastric adenoma by enhanced-magnification endoscopy［J］.Gastroenterol，2006，41（4）：332-338.

［3］INAGAKI H，KUMKAWA T，NONAMI T，et al.Handassisted laparoscopic left lateral segmentectomy of the liver for hepatocellular cacinoma with cirrhosis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10（4）：295-298.

［4］NAKAYOSHI T，TAJIRI H，MATSUDA K，et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer［J］.Endscopy，2004，36（12）：1080-1084.

［5］張靜潔，孟憲梅，黨彤，等.胃小凹形態(tài)及微血管變化聯(lián)合PCNA，p53檢測在胃癌前病變診斷中的應用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（30）：9-12.

［6］賴四海，陳小燕，吳建維，等.胃小凹毛細血管環(huán)形態(tài)改變對早期胃癌及癌前病變的診斷價值［J］.中國醫(yī)學工程，2013，21（8）：23-24.

［7］李亞俊，陶偉，楊力.窄帶成像及放大胃鏡觀察胃小凹形態(tài)改變對胃黏膜病變診斷價值的研究［J］.寧夏醫(yī)科大學學報.2012，33（12）：1153-1155.

［8］嚴山，凌紅，徐永成.胃癌前病變黏膜微細結構形態(tài)變化與組織學改變相關性研究［J］.臨床消化病雜志，2011，23（3）：160-162.

［9］林香春，顧雁，李玉紅，等.放大胃鏡對幽門螺桿菌相關性胃炎的診斷價值［J］.中國內鏡雜志，2007，13（8）：789-791.

［10］李增山，李清.2010年版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類解讀［J］.中華病理學雜志，2011，40（5）：351-354.

［11］徐雷鳴，陳惠芳，李定國.對照比較放大染色胃鏡與普通胃鏡檢查對胃癌及癌前病變的診斷價值［J］.中國內鏡雜志.2005，11（2）：119-121.

［12］TSUJI S，DOYAMA H，YAMADA S，et al.Endoscopic submucosal dissection of a squamous cell carcinoma in situ in the anal canal diagnosed by magnifying endoscopy with narrow-band imaging［J］.Gastroenterol，2014，7（3）：233-237.

［13］樊錦河，錢俊波，臧宏，等.放大染色胃鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值［J］.中國內鏡雜志，2011，17（4）：351-353.

［14］張瑩，張斌，李長鋒，等.放大內鏡對幽門螺桿菌感染性胃炎診斷的實用性［J］.中國實驗診斷學，2009，13（11）：1552-1554.

［15］陳星，劉變英，汪嶸，等.放大胃鏡下根除幽門螺桿菌前后胃粘膜分型的變化［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21（5）：336-337.

［16］王青釭，于永征.高清晰放大胃鏡對幽門螺桿菌感染治療前后胃粘膜的觀察［J］.北京醫(yī)學，2003，25（5）：348-349.

［17］于永征，王青忖，于中麟，等.高清晰放大胃鏡對幽門螺桿菌相關性胃炎胃粘膜表現(xiàn)的臨床研究［J］.中華消化內鏡雜志，2002，19 （5）：274-277.

［18］房殿春.放大胃鏡在胃癌及癌前病變診斷中的應用［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2005，10（3）：146-148.

［19］黃昌明，陸俊.胃癌癌前病變的診斷和處理［J］.中國實用外科雜志，2014，34（1）：30-33.

［20］呂培華，彭琳，徐陽，等.染色放大胃鏡結合腎上腺素對微血管病變的診斷價值［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（5）：523-525.

（曾文軍編輯）

Clinical research of magnification endoscopy for the qualitative diagnosis of uplift of gastric mucosa lesion*

Bin CAO1，Hong-yan HU1，Yong-qing ZHOU2，Sheng-jun TANG1，Su-qin GAO1，Jie WANG1，Jinzhi GUO1，Yuan-rui ZHANG1，Lin-hao JIANG1
（1.Department of Gastroenterology；2.Department of Pathology，the Fourth People's Hospital，Tongling，Anhui 244000 P.R.China）

【Objective】By comparing detection rates of gastric cancer and precancerous lesions between amplification gastroscope and ordinary gastroscope，analysis on amplification characteristics of micro-endoscopic gastric mucosa and laws，evaluate the clinic value of magnification endoscopy for the qualitative diagnosis of uplift of gastric mucosa lesion.【Methods】291 patients during March 2014 and March 2015 who met the requirements were randomly divided into two groups.Of these，148 patients were detected with magnification endoscopy to observe gastric pits form and guiding target biopsy.Their specimens were sent to pathologic examination；Other 143 patients were undertaken ordinary endoscopic mucosal biopsy.Their specimens were sent to histological examination.【Results】Magnification endoscopy group found 71 cases of mucosa chronic inflammation，47（31.8%）cases of intestinal metaplasia（31.8%），25（16.9%）cases of intraepithelial neoplasia（24 cases of low-level intraepithelial neoplasia，1 cases of high-level intraepithelial neoplasia），5 cases of early gastric cancer.Overall detection rate of gastric carcinoma and precancerous lesions was 20.3%；differences of mucosa chronic inflammation and lower-level intraepithelial neoplasia rate between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Gastric pit of precancerous lesions were divided into typeⅲ，ⅳ，ⅴ；Cancerous gastric pit were divided into typeⅲ，ⅳ，ⅴ（P＜0.01）.In micro-vascular-type A and type B，histopathological types mainly in mucosa of chronic inflammation and intestinal metaplasia，early gastric carcinoma and intraepithelial neoplasia occurred in c-type and d-type vessels（P＜0.05）；Micro-mucous membrane phase rule prompt high-level intraepithelial neoplasia and early gastric cancer showedⅱc，ⅲd，ⅳc andⅳd the four micro-Mucosa（P＜0.05）.【Conclusions】Magnification endoscopy in the diagnosis of early gastric carcinoma and precancerous lesions is superior to general endoscopy，magnification endoscopy is helpful to diagnose early gastric cancer and precancerous lesions.Characteristics of gastric micro-mucosa is helpful to set a diagnostic criteria ofmagnifying endoscopy for uplift of gastric mucosa lesion.

收稿日期：2015-08-13

*基金項目：銅陵市衛(wèi)生局醫(yī)學科學研究基金（No：衛(wèi)科研［2014］24號）

magnification endoscopy；gastric micro-mucosa；early gastric cancer；precancerous lesions；uplift of gastric mucosa lesion

R573.3；R735.2

A

1007-1989（2015）11-1138-06