沙　杰，朱炳良，徐麗芳，陳　琳，龔　潔，鞠艷云，巢　燁，陳銀君

窄帶成像放大腸鏡下NICE分型對結(jié)直腸小息肉的診斷價值*

沙杰，朱炳良，徐麗芳，陳琳，龔潔，鞠艷云，巢燁，陳銀君

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化科，江蘇靖江214500）

目的探討窄帶成像（NBI）放大腸鏡下NICE分型對結(jié)直腸小息肉的診斷價值。方法對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的264個結(jié)直腸小息肉進行窄帶成像放大腸鏡檢查，觀察病灶表面的顏色、血管以及腺管開口，根據(jù)NICE分型預測息肉的性質(zhì)，與內(nèi)鏡下切除或外科手術后的病理結(jié)果進行對比分析。結(jié)果窄帶成像放大腸鏡下NICE分型判斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為：93.6% （102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4%（102/108）和95.5%（149/156）。結(jié)論NBI放大腸鏡下NICE分型可較好的區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對于“切除丟棄”的治療策略具有重要的指導價值。

窄帶成像；放大腸鏡；NICE分型；結(jié)直腸小息肉

結(jié)直腸小息肉指直徑小于1.0 cm的息肉，目前臨床上常發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡下切除并送檢病理檢查。近來國外學者提出“切除丟棄”的治療策略，對于直腸、乙狀結(jié)腸的增生性息肉可不必切除以避免內(nèi)鏡下切除風險的發(fā)生，對于直徑小于1.0 cm的小息肉切除后可不必送檢病理檢查以減輕患者的經(jīng)濟負擔［1］?；谶@種治療策略，內(nèi)鏡下即時正確判斷息肉的性質(zhì)顯得尤為重要。國際上新近提出了內(nèi)鏡下窄帶成像（narrow band imaging，NBI）下NICE分型系統(tǒng)［2-5］，可在內(nèi)鏡下即時準確判斷息肉的性質(zhì)。本研究對窄帶成像放大腸鏡下該分型在結(jié)直腸小息肉中的診斷價值進行探討?，F(xiàn)報道如下：

收稿日期：2015-04-21

*基金項目：泰州市第四期“311高層次人才培養(yǎng)工程”資助項目（No：2012）；泰州市科技發(fā)展計劃資助項目（No：2012）

1　資料與方法

1.1一般資料

納入2014年7月-2015年3月在本院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸小息肉樣隆起（直徑＜1.0 cm）共187例，有凝血障礙或血小板＜50×109/L者不納入。其中，男82例，女105例，平均年齡（59.4±10.6）歲。所有息肉均在普通腸鏡檢查后行窄帶成像放大腸鏡檢查，息肉摘除后標本送病理檢查。所有患者均簽署內(nèi)鏡檢查治療同意書，本研究已獲得本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1器械和材料日本Olympus CF-H260AZI電子放大腸鏡，Olympus CV-260SL處理器，HM/101-A-18/1600一次性活檢鉗。

1.2.2方法腸鏡檢查當天早晨口服復方聚乙二醇2盒加水2 000 ml進行腸道準備，內(nèi)鏡檢查由同一位NBI、放大腸鏡操作經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。普通腸鏡下進鏡至回盲部，退鏡觀察，發(fā)現(xiàn)病灶后，清水盡量沖凈表面的黏液及附著物，切換到NBI模式，構(gòu)造強調(diào)等級選擇A3，并啟用放大器，放大指數(shù)設定4，鏡頭由遠而近逐漸接近病灶，圖像最清晰時保存圖像。對于直徑＜0.5 cm的病灶，活檢鉗活檢摘除后標本送檢病理檢查；直徑＞0.5 cm的病灶予以活檢，活檢標本提示增生性息肉或腺瘤性息肉者擇期行內(nèi)鏡黏膜下切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，切除后標本送檢病理檢查，對于活檢病理提示黏膜下深層浸潤癌者行外科手術。所有病理標本均由同一位高年資的病理醫(yī)師完成。

1.2.3NICE分型標準1型：病灶表面顏色與背景顏色相似或更淺，表面無血管或僅有孤立的絲帶狀血管，黑色或白色均勻一致的腺管開口，提示增生性息肉，建議隨訪，見附圖A；2型：病灶表面顏色比背景顏色深，呈棕色，白色的腺管開口周圍圍繞著棕色的血管，腺管開口呈卵圓形、管狀或分支狀，提示腫瘤性病變，包括腺瘤、黏膜內(nèi)癌和黏膜下淺層浸潤癌，建議EMR或ESD，見附圖B；3型：病灶表面顏色呈棕色或棕黑色，可有局部發(fā)白區(qū)域，局部血管、腺管開口不規(guī)則或缺失，提示黏膜下深層浸潤癌，建議手術治療，見附圖C［2-5］。

1.3統(tǒng)計學方法

圖像由2位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師按照NICE分型系統(tǒng)獨立進行組織學預判，采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行Kappa檢驗評價觀察者之間的一致性，較差（Kappa值＜0.4），中等（0.41～0.60），較好（0.61～0.80），好（0.81～1.00）。

附圖窄帶成像放大腸鏡下NICE分型

2　結(jié)果

2.1一般情況

187例患者共發(fā)現(xiàn)264個直徑＜1.0 cm的息肉。其中，直腸55個，乙狀結(jié)腸72個，降結(jié)腸29個，橫結(jié)腸52個，升結(jié)腸43個，回盲部13個；隆起型172個，平坦型92個；非腫瘤性息肉156個，腫瘤性息肉108個。見表1。

2.2NICE分型與組織病理學的關系

264個結(jié)直腸小息肉窄帶成像放大腸鏡下NICE分型1型156個。其中，非腫瘤息肉149個，腫瘤性7個；2型107個，有非腫瘤性6個，腫瘤性101個；3型1例，為黏膜下深層浸潤癌。窄帶成像放大腸鏡下NICE分型判斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為：93.6%（102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4%（102/108）和95.5%（149/156）。見表2。

2.3觀察者間一致性的評價

觀察者間一致性檢驗Kappa值等于0.751，一致性評價較好。

表1　結(jié)直腸息肉統(tǒng)計表個

表2　NICE分型與組織病理學的關系個

3　討論

本國的結(jié)直腸癌發(fā)病率正逐年升高［6-7］。結(jié)直腸癌常由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來［8］，因而發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸腺瘤能有效地降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率。隨著內(nèi)鏡下治療技術EMR和ESD的日漸成熟，目前臨床上常發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡下切除并送檢病理檢查，但內(nèi)鏡下治療仍然存在出血和穿孔等并發(fā)癥，而大部分結(jié)直腸小息肉為良性病變［9］，因而對這部分息肉需不需要切除以及切除后的標本需不需要送病理檢查成為臨床醫(yī)生必須思考的問題。

近來國外學者提出“切除丟棄”的治療策略，對于直腸、乙狀結(jié)腸的增生性息肉可不必切除以避免內(nèi)鏡下切除風險的發(fā)生，對于直徑小于1.0 cm的小息肉切除后可不必送檢病理檢查以減輕患者的經(jīng)濟負擔［1］。基于這種治療策略，內(nèi)鏡下即時正確判斷息肉為增生性或腺瘤性顯得尤為重要，如將腺瘤性息肉誤認為增生性息肉而不予切除必將增加腸癌的發(fā)病率；另一方面，如將切除后的標本丟棄不送病理檢查，勢必漏診黏膜下浸潤癌，而這部分患者需外科手術治療。

NBI是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，從而清楚地顯示黏膜表層的毛細血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)的一種內(nèi)鏡檢查技術。其判斷黏膜表層的毛細血管及腺管開口形態(tài)的準確性與染色內(nèi)鏡相似［10］，由于不需要特殊染料，僅需內(nèi)鏡按鈕之間切換，因而顯得更方便。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡常使得黏膜表層的毛細血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)顯示的更為清楚。

NICE分型系統(tǒng)根據(jù)病灶表面黏膜的顏色、血管和腺管開口情況對結(jié)直腸息肉進行分型［2-5］。NBI放大內(nèi)鏡下黏膜表面血管、腺管開口均較NBI非放大內(nèi)鏡下顯示得更為清楚，本研究窄帶成像放大腸鏡下NICE分型診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的特異性、準確性均較文獻報道NBI非放大腸鏡下高［1］。NBI非放大腸鏡下NICE分型僅可區(qū)分病灶為腫瘤性或非腫瘤性［2］，對于侵犯至黏膜下深層的進展期腫瘤無法判斷，根據(jù)“切除丟棄”的治療策略，必將漏診這部分患者，而這部分患者需外科手術治療。NBI放大腸鏡可對腫瘤浸潤的深度進行判斷［3］，可避免了漏診結(jié)直腸浸潤癌。本研究1例直腸小息肉NBI放大腸鏡下NICE 3型，進行了外科手術切除，術后病理提示腫瘤侵犯至黏膜下深層。

綜上所述，NBI放大腸鏡下NICE分型可較好的區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對于“切除丟棄”的治療策略具有重要的指導價值。

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（曾文軍編輯）

Efficacy of NICE classification under magnifying narrowband imaging in the diagnosis of small colorectal polyps*

Jie SHA，Bing-liang ZHU，Li-fang XU，Lin CHEN，Jie GONG，Yan-yun JU，Ye CHAO，Yin-jun CHEN
（Department of Gastroenterology，Jingjiang People's Hospital，Jingjiang，Jiangsu 214500，P.R.China）

【Objective】To investigate the diagnostic efficacy of magnifying narrow-band imaging in distinguishing neoplastic from non-neoplastic small colorectal polyps，using NICE（NBI international colorectal endoscopy）classification system.【Methods】A total of 264 small colorectal polyps were enrolled in this study.Each lesion was observed by magnifying narrow-band imaging，and the histology was predicted according to NICE classification system. The results were compared with histologic findings.【Results】The diagnostic sensitivity，specificity，accuracy，PPV，and NPV of magnifying narrow-band imaging were 93.6%（102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4% （102/108）and 95.5%（149/156），respectively.【Conclusion】NICE classification system with magnifying narrowband imaging is effective in distinguishing neoplastic from non-neoplastic small colorectal polyps.

narrow-band imaging；magnifying endoscopy；NICE classification；small colorectal polyps

R574.6

A

1007-1989（2015）11-1134-04