汪幫琦，趙永斌，張長(zhǎng)征，張利朝，胡衛(wèi)列

3D腹腔鏡在腎臟腫瘤保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)*

汪幫琦，趙永斌，張長(zhǎng)征，張利朝，胡衛(wèi)列

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510010）

目的探討3D腹腔鏡在腎臟腫瘤保留腎單位（NSS）手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。方法收集2014年1月-2015年1月因腎臟腫瘤T1N0M0在該院行“保留腎單位手術(shù)”治療45例患者的資料。其中，實(shí)施3D腹腔鏡手術(shù)患者16例，2D腹腔鏡手術(shù)患者29例。回顧性分析兩種方式患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎蒂阻斷時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的臨床差異。結(jié)果兩種手術(shù)方式患者均獲得手術(shù)成功，3D腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（96.43±22.49）min、平均術(shù)中出血量（30.71±6.73）ml、平均腎蒂阻斷時(shí)間（15.43±2.23）min、術(shù)后平均住院時(shí)間（6.00±1.00）d；2D腹腔鏡手術(shù)組中平均手術(shù)時(shí)間為（120.67±30.10）min、平均術(shù)中出血量為（42.91±20.61）ml、平均腎蒂阻斷時(shí)間（23.83±4.63）min、術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.42±1.24）d。3D腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、腎蒂阻斷時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于2D腹腔鏡手術(shù)組（P＜0.01）。兩組間術(shù)后平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論3D腹腔鏡在保留腎單位手術(shù)應(yīng)用較傳統(tǒng)2D有明顯優(yōu)勢(shì)，它縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度。在空間定位及深度感覺上優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3D腹腔鏡；腎臟腫瘤；保留腎單位手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，泌尿外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。同時(shí)不斷革新的影像學(xué)技術(shù)，使得腹腔鏡技術(shù)由傳統(tǒng)的平面二維圖像技術(shù)（2D腹腔鏡）正逐步向高清三維視覺技術(shù)（3D腹腔鏡）方向發(fā)展。3D腹腔鏡技術(shù)提供了更加接近真實(shí)的術(shù)野，降低了手術(shù)難度，將手術(shù)引領(lǐng)入更加精細(xì)操作的時(shí)代。本院2014年1月-2015年1月采用傳統(tǒng)2D腹腔鏡和3D腹腔鏡共實(shí)施腎臟腫瘤保留腎單位（nephron sparing surgery，NSS）手術(shù)45例，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡較2D腹腔鏡在縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

收稿日期：2015-03-12

*基金項(xiàng)目：廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2011B031800199）

［通信作者］胡衛(wèi)列，E-mail：huwl-mr@vip.sina.com

1　資料與方法

1.1一般資料

2.14年1月-2015年1月本科共進(jìn)行45例腎臟腫瘤“保留腎單位”手術(shù)。其中，16例患者采用3D腹腔鏡技術(shù)，29例患者采用2D腹腔鏡技術(shù)。兩組患者平均年齡、腫瘤直徑大小、RENAL評(píng)分和體重指數(shù)（body mass index，BMI）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有患者術(shù)前均雙腎CT及CTA檢查，明確腫瘤大小、位置和腎臟動(dòng)脈走行。

1.2方法

手術(shù)器械：3D腹腔鏡手術(shù)組采用德國(guó)STORZ公司3D腹腔鏡系統(tǒng)，2D腹腔鏡手術(shù)組采用日本Olympus腹腔鏡系統(tǒng)。手術(shù)過程：45例患者均經(jīng)腹膜后入路手術(shù)。采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋。建立腔鏡操作通道：于患側(cè)腋后線上、十二肋緣下1 cm處（A點(diǎn)）作一個(gè)15 mm切口，用血管鉗鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙，并自此切口伸入食指確認(rèn)層面。從切口置入一自制氣囊于腹膜后間隙，向氣囊注入約600 ml氣體以擴(kuò)張腹膜后間隙，然后退出氣囊。于腋中線上、髂嵴上方2 cm作一10 mm切口（B點(diǎn)），置入10 mm Trocar并充入二氧化碳CO2，建立氣腹。食指自A點(diǎn)切口伸入，從B操作通道置入腹腔鏡30°鏡頭，腔鏡直視下于腋前線上、11肋緣下1 cm水平處（C點(diǎn)）作一5 mm切口，置入5 mm Trocar；退出食指，從A點(diǎn)切口置入10 mm Trocar。從A、C點(diǎn)置入操作器械進(jìn)行手術(shù)操作。游離腹膜后脂肪，顯示腎周筋膜。超聲刀縱行剪開腎周筋膜，沿腎臟背側(cè)向上下兩極內(nèi)側(cè)游離，找到腎動(dòng)脈并充分游離。根據(jù)術(shù)前腫瘤定位游離腫瘤周圍脂肪組織并充分暴露腫瘤。用無創(chuàng)傷血管夾暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，用剪刀沿腫物邊緣將其完整切除，用V-Loc可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面。開放腎動(dòng)脈，明確無活動(dòng)性出血后，將腫物裝入標(biāo)本袋后經(jīng)B腔鏡通道將標(biāo)本袋取出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎蒂阻斷時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

45例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。3D腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（96.43± 22.49）min、平均術(shù)中出血量（30.71±6.73）ml、平均腎蒂阻斷時(shí)間（15.43±2.23）min和術(shù)后平均住院時(shí)間（6.00±1.00）d；2D腹腔鏡手術(shù)組中平均手術(shù)時(shí)間為（120.67±30.10）min、平均術(shù)中出血量（42.91± 20.61）ml、平均腎蒂阻斷時(shí)間（23.83±4.63）min和術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.42±1.24）d。

45例患者術(shù)后病理報(bào)告均為腎細(xì)胞癌。其中，透明細(xì)胞癌32例，乳頭狀腎細(xì)胞癌8例，嫌色細(xì)胞癌3例，多房囊性腎細(xì)胞癌2例。

將兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：3D腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腎蒂阻斷時(shí)間均明顯少于2D腹腔鏡手術(shù)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間術(shù)后平均住院數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　手術(shù)患者一般情況

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎蒂阻斷時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間的比較

3　討論

保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證是腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除將導(dǎo)致患者腎功能不全或尿毒癥［1］。對(duì)于T1a期腎癌患者，保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除的腫瘤治療效果無明顯差異，采用保留腎單位手術(shù)患者降低了發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，有效地保存了腎功能，總體生存率得到了提高［2-3］。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行，目前在有條件的中心，保留腎單位手術(shù)基本上采用腹腔鏡手術(shù)［4］。

傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科腎臟手術(shù)已普遍應(yīng)用。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷少、操作更加精準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。但是傳統(tǒng)2D腹腔鏡提供的圖像為二維平面，使術(shù)者失去縱深感，影響術(shù)者對(duì)臟器及操作器械相對(duì)位置的精確判斷，尤其是在行縫合等精細(xì)操作時(shí)，增加了手術(shù)難度，延緩了手術(shù)操作，增加手術(shù)時(shí)間。對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行開放手術(shù)的醫(yī)師來說，會(huì)感覺無法適應(yīng)縱深感缺失，需經(jīng)過長(zhǎng)期訓(xùn)練才能完全勝任。學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［6-7］。

目前大多數(shù)3D腹腔鏡系統(tǒng)，均內(nèi)置兩枚攝像頭，可捕捉兩幅圖像，并分別以水平偏振光和垂直偏振光用顯示器播放，術(shù)者戴上偏振片眼鏡之后，兩只眼鏡分別有左右攝像頭的一幅圖像，形成視差，從而構(gòu)建立體視覺。研究報(bào)道，手術(shù)者從傳統(tǒng)2D腹腔鏡轉(zhuǎn)換到3D腹腔鏡過渡性適應(yīng)非常迅速，對(duì)術(shù)者術(shù)中的操作及患者的安全無影響，尤其對(duì)于初學(xué)者更加有利，使其學(xué)習(xí)曲線縮短［8-9］。

保留腎單位手術(shù)要求操作精細(xì)，主要體現(xiàn)在：①術(shù)中游離：清晰正確的游離暴露是腹腔鏡手術(shù)的基本要求。腹膜后間隙空間狹小，前方有腹膜及腹腔內(nèi)臟器，內(nèi)有腎蒂血管及腔靜脈。對(duì)手術(shù)暴露要求較高，特別是腎臟手術(shù)。傳統(tǒng)2D腹腔鏡下盡管與周圍臟器、血管均呈現(xiàn)在同一平面上，但術(shù)者缺乏自然視覺下對(duì)深度的感覺，易產(chǎn)生視覺偏差，導(dǎo)致周圍重要臟器及血管的損傷［10］。3D腹腔鏡可提供高清的立體空間，有利于對(duì)主要解剖標(biāo)志進(jìn)行辨識(shí)，如腰大肌、腎蒂血管、腹膜反折、腎上腺及生殖血管等，術(shù)中可獲得它們準(zhǔn)確的立體結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)中對(duì)它們精確分離。因此，可做到減少出血，始終保持腹腔鏡下手術(shù)視野的清晰。同時(shí)清晰的層次暴露，可減少術(shù)者術(shù)中總體操作時(shí)間。本研究中所有手術(shù)術(shù)者均為同一人完成，但對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間比2D手術(shù)明顯縮短，充分說明了3D腹腔鏡在術(shù)中游離的優(yōu)勢(shì)；②游離腎蒂血管：充分的游離腎蒂并阻斷腎蒂血管是施行保留腎單位手術(shù)的首要條件。充分的立體感和位置感使腎門血管清晰地顯示在3D腹腔鏡中，避免在游離腎動(dòng)脈時(shí)誤傷腎靜脈、下腔靜脈、腰靜脈等毗鄰重要血管［11］。3D腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)中無術(shù)中發(fā)生血管損傷的手術(shù)并發(fā)癥；③腫瘤切除：將腫瘤完整切除并盡量保留正常腎組織是實(shí)施保留腎單位手術(shù)的目的［12］。本研究利用組織剪沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除，3D腹腔鏡下能清晰顯示腫瘤組織和正常腎組織，降低了手術(shù)切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)。3D腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后病理報(bào)告無切緣陽性病例；④腎臟創(chuàng)面縫合：精確可靠的縫合是保留腎單位手術(shù)成功的關(guān)鍵，它降低了術(shù)中切除腎臟、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)后出血、尿漏等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生可能。3D腹腔鏡充分的空間立體感增加了術(shù)者對(duì)臟器及操作器械相對(duì)位置的精確判斷，有利于判斷縫針的進(jìn)針位置、進(jìn)針方向及深度，減少了因空間立體感缺失造成術(shù)者調(diào)整縫針位置和方向的時(shí)間，使得縫合更加可靠、精確和省時(shí)。同時(shí)本研究采用V-Loc可吸收倒刺線，節(jié)約了縫線固定及打結(jié)的時(shí)間，總體降低了縫合難度［13］。使腎臟創(chuàng)面縫合時(shí)間、腎蒂阻斷時(shí)間及整個(gè)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，相應(yīng)地降低了術(shù)中的出血量。本研究中3D腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、腎蒂阻斷時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)組，充分體現(xiàn)了3D腹腔鏡的立體空間及三維成像優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，3D腹腔鏡系統(tǒng)擁有傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)所不具有的立體視覺和空間定位感，可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)效率，減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生率，是一項(xiàng)值得推廣的新技術(shù)，可以獲得更大范圍的應(yīng)用。

［1］MARONI P，MOSS J.Nephron-sparing surgery［J］.Semin Intervent Radiol，2014，31（1）：104-106.

［2］GONZáLEZ J，CóZAR JM，GóMEZ A，et al.Nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma：current perspectives on technical issues［J］.Curr Urol Rep，2015，16（2）：6.

［3］MACLENNAN S，IMAMURA M，LAPITAN MC，et al.Systematic reviewofperioperativeandquality-of-lifeoutcomesfollowing surgical management of localised renal cancer［J］.Eur Urol，2012，62（6）：1097-1117.

［4］LJUNGBERG B，COWAN NC，HANBURY DC，et al.EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma：the 2010 Update［J］.Eur Urol，2010，58（3）：398-406.

［5］GONG EM，ORVIETO MA，ZORN KC，et al.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors［J］.J Endourol，2008，22（5）：953-957.

［6］AGGARWAL R，MOORTHY K，DARZI A.Laparoscopic skills training and assessmentJ］.Br J Surg，2004，91（12）：1549-1558.

［7］TANAGHO YS，ANDRIOLE GL，PARADIS AG，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

［8］ALARAIMI B，EL BAKBAK W，SARKER S，et al.A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional（3D）vs.two-dimensional（2D）laparoscopy［J］. World J Surg，2014，38（11）：2746-2752.

［9］BUCHS NC，MOREL P.Three-dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon's armamentarium［J］.Surg Technol Int.，2013，23：19-22.

［10］LUSCH A，BUCUR PL，MENHADJI AD，et al.Evaluation of the impact of three-dimensional vision on laparoscopic performance［J］.J Endourol，2014，28（2）：261-266.

［11］HONECK P，WENDT-NORDAHL G，RASSWEILER J，et al. Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks［J］.J Endourol，2012，26（8）：1085-1088.

［12］KRABBE LM，BAGRODIA A，MARGULIS V，et al.Surgical management of renal cell carcinoma［J］.Semin Intervent Radiol，2014，31（1）：27-32.

［13］沈旭東，周駿，梁朝朝，等.3D腹腔鏡技術(shù)在腎臟疾病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（7）：581-5833.

（曾文軍編輯）

Clinical advantage of 3D laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm*

Bang-qi WANG，Yong-bin ZHAO，Chang-zheng ZHANG，Li-chao ZHANG，Wei-lie HU
（Department of Urology，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou，Guangdong 510010，P.R.China）

【Objective】To explore the advantage of 3D laparoscopic techniques in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.【Methods】We retrospectively analyzed 45 cases（from Jan 2014 to Jan 2015）of laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm（T1N0M0）.16 cases accepted 3D laparoscopic nephron sparing surgery and 26 cases 2D laparoscopic nephron sparing surgery.We compared the operation duration，blood loss，time of renal pedicle clamp and the postoperative hospital time between the two groups.【Results】All patients were performed with laparoscopic surgery.3D group have significantly superiority compared to 2D group in operation duration（96.43±22.49）vs（120.67±30.10）min，the blood loss（30.71±6.73）vs（42.91±20.61）ml and the time of renal pedicle clamp（15.43±2.23）vs（23.83±4.63）ml（P＜0.01）.The postoperative hospital stay［3D：（6.00± 1.00）d vs 2D：（6.42±1.24）d］have no difference between two group（P＞0.05）.【Conclusions】3D laparoscopic techniques have superiority in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.Surgical separation more accurate and suture more easy，and will be a promising procedure in the surgery of renal neoplasm.

3D laparoscopy；renal neoplasm；nephron sparing surgery

R737.11

A

1007-1989（2015）11-1126-04