宋萍，李秋，李映良，佘穎

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400014)

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住院患者非計劃再手術(shù)原因分析及控制措施

宋萍，李秋*，李映良，佘穎

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400014)

目的探討非計劃再手術(shù)發(fā)生的原因、控制對策以及患兒發(fā)生的特點。方法檢索、篩選出84例住院患兒非計劃再手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果找出了非計劃再手術(shù)病例在年齡分布和手術(shù)類別、級別、切口情況、醫(yī)生職稱、再手術(shù)原因、專業(yè)分布等方面的特點。結(jié)論減少非計劃再手術(shù)的發(fā)生，應(yīng)重視病情以及病人自身的基礎(chǔ)狀況，強調(diào)醫(yī)療核心制度的完善和落實，重視醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，并將非計劃再手術(shù)納入醫(yī)院常態(tài)化管理。

非計劃再手術(shù)；原因；控制措施；醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量；圍手術(shù)期

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.002

非計劃再手術(shù)也稱非預(yù)期重返手術(shù)室，是指同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良后果而重返手術(shù)室進(jìn)行的再次手術(shù)，它可能是因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生[1]。非計劃再手術(shù)給患者帶來了額外的痛苦和傷害，延長了患者的住院天數(shù)，增加了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[2]，在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為嚴(yán)重的術(shù)后負(fù)性事件，是引發(fā)醫(yī)療糾紛很重要的原因之一[3]。在國外非計劃再手術(shù)被確認(rèn)為非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。在國內(nèi)也逐漸被業(yè)界重視，特別是在原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中，將非計劃再手術(shù)管理納入了評審范圍，并將其作為評價圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在國內(nèi)更是引起了醫(yī)管部門的廣泛關(guān)注。本研究收集、整理了某兒童醫(yī)院住院非計劃再手術(shù)病例，進(jìn)行回顧性分析，旨在探討這一指標(biāo)的發(fā)生率、原因、控制對策以及患兒發(fā)生的特點，以期給業(yè)界在非計劃再手術(shù)管理方面提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于某三級甲等綜合性兒童醫(yī)院，2013年度手術(shù)患者的病案首頁信息及多次手術(shù)患者的住院病歷。

1.2方法

(1)回顧檢索。在該院病案首頁系統(tǒng)檢索全部手術(shù)、非再手術(shù)及≥2次手術(shù)的住院病例信息；

(2)病歷篩選。由專業(yè)人員對≥2次的手術(shù)病歷進(jìn)行逐份篩查，結(jié)合臨床科室非計劃再次手術(shù)上報情況，排除分期、分部位及其他由于病情需要而進(jìn)行的計劃再次手術(shù)病例；

(3)選取對照。采用ICD-9北京臨床版手術(shù)編碼，進(jìn)行手術(shù)統(tǒng)計及選擇對照組；

(4)數(shù)據(jù)分析。用EXCEL軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、排序和匯總，用SAS9.1統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2　結(jié)果

該院手術(shù)系列專業(yè)科室12個，2013年全年住院手術(shù)人數(shù)15 090人，非計劃再次手術(shù)84例，發(fā)生率0.56%，小于國內(nèi)報道的1.15%和臺灣地區(qū)的0.84%[1]，接近澳大利亞平均發(fā)生率0.6%[4]。

2.1年齡分布

非再手術(shù)、計劃再手術(shù)與非計劃再手術(shù)病人年齡分組顯示，非計劃再手術(shù)具有明顯的低齡化趨勢(見圖1)，三組間年齡分布比較，χ2=39.324 1，P<0.01，有極顯著性差異(見表1)。

本組非計劃再手術(shù)病人中，小于1歲的病人占總數(shù)的45.24%，其中Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)占40.54%，其余的Ⅱ

級手術(shù)中77.27%是急診手術(shù)，先天性疾病占57.89%。

圖1　各年齡組比例分布

類別分組<1歲1歲～3歲～6歲～≥12歲χ2檢驗結(jié)果非再手術(shù)病人例數(shù)3236358736153434830比例(%)22.0124.4024.5923.365.65計劃再手術(shù)病人例數(shù)7952836724χ2=39.3241比例(%)25.9017.0527.2121.977.87P<0.01非計劃再手術(shù)病人例數(shù)381612135比例(%)45.2419.0514.2915.485.95

2.2手術(shù)類別及切口情況

全年手術(shù)患者中，急診手術(shù)3399例，非急診手術(shù)11 688例，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率分別是0.94%和0.44%，兩者檢驗，χ2=11.565 3，P<0.01，有極顯著性差異。非計劃再手術(shù)病例切口構(gòu)成中，Ⅱ類切口占61.9%，Ⅲ類切口占14.29%，Ⅰ類切口占20.24%。

2.3手術(shù)分級及醫(yī)師職稱情況

2013年全院手術(shù)以Ⅱ級手術(shù)最多，占59.35%，其次是Ⅲ級手術(shù)，兩類手術(shù)占總數(shù)的78.58%。Ⅲ級及以上手術(shù)、Ⅲ級以下手術(shù)，非計劃再手術(shù)平均發(fā)生率分別為0.81%和0.45%，兩者檢驗，χ2=7.208 1，P<0.01。有極顯著性差異(見表2)。

表2　手術(shù)分級統(tǒng)計

從發(fā)生非計劃再手術(shù)醫(yī)師的職稱情況看，副主任醫(yī)師最多，各職稱發(fā)生率隨職稱的增高呈上升的趨勢。副主任及以上職稱的醫(yī)師和以下職稱醫(yī)生的發(fā)生率分別是0.73%和0.34%，兩者檢驗，χ2=10.402 0，P<0.01，有極顯著性差異(見表3)。

表3　手術(shù)醫(yī)師職稱情況

2.4手術(shù)部位分布

非計劃再手術(shù)病例以腹部的手術(shù)最多，47例，占55.95%，其次是胸部手術(shù)12例和咽喉部手術(shù)10例，三部位手術(shù)占總數(shù)的82.14%。47例腹部手術(shù)中，腸類手術(shù)25例，占53.19%；肝、膽類手術(shù)11例(Ⅱ級以上手術(shù)7例)，占23.4%。

將以上三類手術(shù)的ICD-9手術(shù)編碼，對照統(tǒng)計2013年全院所有手術(shù)中相應(yīng)編碼的例數(shù)，分別計算這三類非計劃再手術(shù)的發(fā)生率，結(jié)果顯示：腹部手術(shù)3.11%；胸部手術(shù)3.32%；咽喉部手術(shù)0.98%，均明顯高于全院平均發(fā)生率。

2.5再手術(shù)直接因素

非計劃再手術(shù)排在第一位的直接因素是“術(shù)后切口感染裂開”占33.33%，全部是Ⅱ類切口的手術(shù)，其中腹部手術(shù)是其主要的手術(shù)，占75%。排在第二位的是“術(shù)后出血、血腫”，14例(占16.67%)，其中咽喉部出血8例，腹部血腫5例。“胸腹腔積液”12例(占14.29%)排在第三位，其中腹腔積液8例，胸腔積液4例?！盁o效改其他治療”和“治療不理想重復(fù)手術(shù)”分別排在第4位和第5位，這五種因素占總數(shù)的77.38%(見表4)。

2.6專業(yè)分布

非計劃再手術(shù)發(fā)生最多的科室是普外新生兒科(23例)和肝膽外科(20例)，占總數(shù)的51.19%，其發(fā)生率分別為1.77%和1.28%。肝膽外科的Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)占47.83%，其余的Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)中83.33%都是急診手術(shù)。普外新生兒科75%都是小于1歲的嬰兒，再從手術(shù)類別統(tǒng)計，75%都屬急診手術(shù)。這兩個科室主要是腹部的手術(shù)以及急診的手術(shù)，本組病例中腹部手術(shù)的87.23%以及急診手術(shù)的90.35%均屬于這兩個科室。

表4　非計劃再次手術(shù)原因統(tǒng)計表

3　原因分析及措施討論

3.1重視病情以及病人自身的基礎(chǔ)狀況

3.1.1低齡患者。本組非計劃再手術(shù)病例中，小于1歲的患病嬰兒近半。這類病人，除了急診手術(shù)，基本都是大型的手術(shù)，屬于非做不可的高危、高風(fēng)險的病例。同時，因自身免疫系統(tǒng)還未完全建立，手術(shù)后抗感染和愈合的能力均很弱，對于這類患病嬰兒的手術(shù)，應(yīng)建立常態(tài)管理機制。

3.1.2急診手術(shù)。這類手術(shù)的非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯高于其他類別的手術(shù)。因病情緊急，相關(guān)的術(shù)前討論、術(shù)前評估、術(shù)前檢查來不及做得非常充分和完整，容易引發(fā)感染和其他并發(fā)癥。本組的這類病人90.35%集中在普外新生兒和肝膽外科，應(yīng)根據(jù)?？频奶攸c重點加強對這兩個科室急診手術(shù)的管理，加強各級醫(yī)師對緊急手術(shù)的處治及預(yù)判能力。

3.1.3沾染和感染切口。Ⅱ、Ⅲ類沾染和感染切口占總數(shù)的75.91%，對這類本身就有感染的病例，尤其應(yīng)注意防范切口感染的風(fēng)險。

3.2強化圍手術(shù)期管理

3.2.1落實醫(yī)療核心制度。醫(yī)療核心制度不落實是誘發(fā)非計劃再手術(shù)風(fēng)險的根本原因[3]。應(yīng)首先加強各種制度的建設(shè)，尤其對醫(yī)師的準(zhǔn)入資質(zhì)應(yīng)進(jìn)行明確的規(guī)定，嚴(yán)格分級管理，并強化制度的落實，絕對禁止越級手術(shù)。

3.2.2嚴(yán)格術(shù)前管理。術(shù)前準(zhǔn)備的充分與否是手術(shù)成敗的重要前提和基礎(chǔ)工作。特別是針對技術(shù)難度高、風(fēng)險高的手術(shù)，如小于1歲嬰兒的手術(shù)以及Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)，在術(shù)前務(wù)必進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前討論、術(shù)前評估、術(shù)前檢查等，掌握可能誘發(fā)感染和并發(fā)癥的可能情況，確保手術(shù)的安全。甚至在某些特殊的情況下，應(yīng)組織跨專業(yè)的大討論。同時，應(yīng)強調(diào)醫(yī)護(hù)一體化，讓護(hù)士參與術(shù)前討論[5]，讓護(hù)士了解疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，了解該手術(shù)的目的和方法，以便護(hù)士能根據(jù)手術(shù)方案進(jìn)行更有針對性的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2.3強化術(shù)中管理。在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、查對制度及各種操作規(guī)范，特別對Ⅱ、Ⅲ類沾染和感染切口的病人，尤其應(yīng)重視感染風(fēng)險的防范。操作要規(guī)范，止血方式應(yīng)正確，傷口縫合要細(xì)致，抗生素的應(yīng)用要合理、有效。

3.2.4重視術(shù)后的觀察和治療。嚴(yán)格執(zhí)行并落實術(shù)后3天內(nèi)每日主刀醫(yī)生查房制度，對可能或正在發(fā)生的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)士與病人接觸的機會更多，可以更早地發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后恢復(fù)過程中細(xì)微的變化，因此，應(yīng)加強術(shù)后護(hù)理，可以更早地對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行觀察，降低二次手術(shù)的發(fā)生率[5]。

3.3重視醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

本組病例并非全是大型手術(shù)，Ⅲ級以下的小手術(shù)占58.33%，在小手術(shù)上出現(xiàn)二次手術(shù)情況，基本都與醫(yī)務(wù)人員的操作處理不當(dāng)有關(guān)[6]。其次，切口感染裂開和出血、血腫占總數(shù)的50%。這類情況的發(fā)生，反映出醫(yī)師的基本技能和操作不夠扎實，術(shù)中疏忽大意，血管結(jié)扎不嚴(yán)實，止血方式不合適或切口關(guān)閉方法不當(dāng)?shù)?。第三，無菌切口引發(fā)了術(shù)后感染，與醫(yī)院感染管理的措施缺失，醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生、無菌技術(shù)不合格，醫(yī)療操作程度和技術(shù)不完善，醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療器械消毒不到位等有密切關(guān)系[7]。在三級醫(yī)院里，副主任醫(yī)師是Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)的主力軍，本組病例中，副主任醫(yī)師操作發(fā)生的非計劃再手術(shù)占比最高。醫(yī)院往往強化新進(jìn)人員的培訓(xùn)，而忽略了對高職稱人員的培訓(xùn)，以及沒有對高職稱人員履職狀況進(jìn)行有效的監(jiān)管。因此，對各級手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)級別的技能培訓(xùn)和考核，建立、完善和落實手術(shù)準(zhǔn)入制度。同時，加強對護(hù)士圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高對術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量和對并發(fā)癥觀察的敏銳性。最后還應(yīng)加強對患兒家屬的宣教，指導(dǎo)、協(xié)助其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和自我管理。

3.4將非計劃再次手術(shù)納入常態(tài)化管理

對所有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，都應(yīng)該進(jìn)行科室討論，尤其對需要進(jìn)行二次手術(shù)的病例，應(yīng)納入常態(tài)化重點管理。同時，醫(yī)管部門應(yīng)及時介入，監(jiān)控手術(shù)核心制度的落實，同時強化再次手術(shù)病例的病案質(zhì)量管理，規(guī)范病案書寫，做到“例例質(zhì)檢、逐個把關(guān)”[3]，盡量減少再次手術(shù)引發(fā)的糾紛及最大程度地減少病人的痛苦和負(fù)擔(dān)。

3.5基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集是關(guān)鍵

非計劃再次手術(shù)的管理，首先必須有完整的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，才能對非計劃再手術(shù)情況進(jìn)行全面的審視和分析。絕大多數(shù)醫(yī)院的指標(biāo)收集渠道，基本都是由臨床科室主動上報。但基于這一指標(biāo)嚴(yán)重的負(fù)性，臨床科室在上報過程中會更多地考慮自己的情面，漏報的情況很多[8]。該醫(yī)院2013年臨床主動上報的僅36例，漏報了48例。漏報直接造成數(shù)據(jù)的不完整，分析結(jié)果會出現(xiàn)偏差。所以準(zhǔn)確及時地收集數(shù)據(jù)是非計劃再手術(shù)管理首先應(yīng)做的基礎(chǔ)工作。本研究顯示，從多次手術(shù)病歷入手，進(jìn)行逐份的篩查，并與科室上報數(shù)據(jù)進(jìn)行對照，對篩查出的漏報病例反饋科室進(jìn)行分析、整改、補報，并實行獎報罰漏，持續(xù)提高臨床科室主動上報率。同時，應(yīng)加強對運行病歷的管理，實時監(jiān)控，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生，保證非計劃再手術(shù)數(shù)據(jù)收集的及時性和最大程度地防范風(fēng)險的發(fā)生。

總之，作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的非計劃再次手術(shù)，在防范醫(yī)療風(fēng)險及保證醫(yī)療質(zhì)量中將發(fā)揮舉足輕重的作用，醫(yī)院應(yīng)加大力度強化管理。

[1]許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(24)：17-19.

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修回日期：2015-01-18

(編輯于慧清)

Analysis on the Causes of Unplanned Reoperation on Inpatients and Control Measures

SONG Ping,LI Qiu,LI Ying-liang,SHE Ying

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

Objective:To explore the causes of the unplanned reoperation,control measures and the characteristics of child patients.Method:The authors made retrospective analysis on 84 cases with retrieval and screening.Result:They discovered the characteristics of operation category,classes,incision situation,doctors’ professional titles,the patients’ base conditions,causes of reoperation,professional distribution,etc.Conclusion:Patients’ illnesses and their conditions should be attached importance to,the core medical system be improved and implemented,medical workers be trained and the management of unplanned reoperation be normalized so as to reduce the occurrence of the unplanned reoperation.

unplanned reoperation;cause;control measure;medical safety;medical quality;perioperative period

2014-12-21

R197

A

1672-4232(2015)03-0005-04

李秋(1963-)，女，博士，教授；研究方向：醫(yī)院管理、兒童腎小球疾病的免疫發(fā)病機制及脂質(zhì)代謝障礙。