呂麟亞，李秋，李映良，宋萍，何大維，張學(xué)兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400016 )

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實(shí)施日間手術(shù)模式對(duì)外科管理的影響及體會(huì)

呂麟亞，李秋，李映良，宋萍，何大維，張學(xué)兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400016 )

目的評(píng)價(jià)日間手術(shù)病房運(yùn)行對(duì)改進(jìn)外科管理指標(biāo)的影響。方法通過分析比較建立日間病房前、后外科平均住院日和平均住院費(fèi)用以及周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)，表明其在降低平均住院日和平均費(fèi)用、加快病房周轉(zhuǎn)、保障病人安全及提高患兒家長(zhǎng)滿意度方面的作用。結(jié)果醫(yī)院在2014年3—7月實(shí)行日間手術(shù)病房后，其前八位疾病占總病人的98.27%，平均住院天數(shù)1天，平均費(fèi)用 3317元，較2013年同時(shí)期均有明顯下降，外科系統(tǒng)的病房周轉(zhuǎn)率明顯提高，手術(shù)并發(fā)癥降低，第三方調(diào)查病人滿意度提高96.5%。結(jié)論實(shí)施外科日間病房具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善病區(qū)的各項(xiàng)管理指標(biāo)，是保障病人安全，提高醫(yī)療效率，并能得到患兒家屬認(rèn)可的運(yùn)行模式，不但節(jié)約大量社會(huì)資源，也符合當(dāng)前醫(yī)療改革的要求。

日間病房；手術(shù)管理模式；醫(yī)療效率；醫(yī)療服務(wù)；日間手術(shù)；ICD-10

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.001

日間手術(shù)(Day surgery)，也稱當(dāng)日歸宅手術(shù)，是指手術(shù)病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院、手術(shù)，24 小時(shí)內(nèi)出院的一種手術(shù)管理模式[1]。該模式起始于20世紀(jì)初，近30年在國(guó)內(nèi)外得到快速發(fā)展。目前日間手術(shù)量已占到美國(guó)擇期手術(shù)的90%以上，在丹麥、西班牙、瑞典占到80% 以上。國(guó)內(nèi)，上海在2005 年首先引進(jìn)這種服務(wù)，隨后全國(guó)各大醫(yī)院陸續(xù)開展[2]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)是西南地區(qū)兒科學(xué)區(qū)域醫(yī)療中心，住院床位總數(shù)1545張，除滿足重慶市600余萬兒童醫(yī)療保健工作外，還承擔(dān)著西南其他省市兒童的醫(yī)療保健工作，外埠病人達(dá)37%。盡管醫(yī)院近幾年不斷擴(kuò)大規(guī)模和床位，但仍不能滿足廣大兒童病人的就醫(yī)需求。特別是外科系統(tǒng)，開放床位488張，是全國(guó)兒童外科專業(yè)最全、床位最多的醫(yī)院，但許多專科的擇期手術(shù)預(yù)約時(shí)間仍然長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上，一床難求的局面幾乎成為常態(tài)。如何加快床位資源的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，成為醫(yī)院醫(yī)療管理亟待解決的頭等大事。因此，醫(yī)院借鑒國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)服務(wù)模式的管理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，于2014年3月正式推行了日間手術(shù)管理模式，以期緩解患病兒童“入院難、手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)”的局面，現(xiàn)將運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。

1　日間病房的組織框架

醫(yī)院成立專門的日間病房，配備專有手術(shù)間5間及病床29張，歸屬大外科管理。由外科選派一名副主任醫(yī)師和一名副主任護(hù)師擔(dān)任管理崗位工作，負(fù)責(zé)日常管理和協(xié)調(diào)。設(shè)立獨(dú)立護(hù)理單元，配備專職護(hù)士7名，其余手術(shù)醫(yī)師、麻醉師均來自相應(yīng)的住院科室，輪流執(zhí)行24小時(shí)值班制度。根據(jù)各自專業(yè)納入日間病房的病種，日間病房各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)核算分別歸入各專業(yè)病房，實(shí)行門診病房一體化管理模式。率先開展日間手術(shù)的專業(yè)有普外科、腫瘤、肝膽、泌尿、燒傷整形及骨科6個(gè)專業(yè)。

2　納入標(biāo)準(zhǔn)及管理制度

2.1病種納入標(biāo)準(zhǔn)及管理制度、執(zhí)行流程

每個(gè)專業(yè)組均制定了進(jìn)入日間病房的病種納入標(biāo)準(zhǔn)，以及入院、出院等各種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和病人管理流程。由醫(yī)務(wù)處、外科教研室及外科督導(dǎo)專家對(duì)上述各標(biāo)準(zhǔn)和流程等進(jìn)行審訂。手術(shù)病人經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)有手術(shù)指征及無術(shù)前合并癥后，預(yù)約日間病房入院，從入院、術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)、出院和術(shù)后支持6個(gè)環(huán)節(jié)，均遵守住院手術(shù)病人的全程管理制度，且在24小時(shí)內(nèi)完成。制訂簡(jiǎn)易、規(guī)范的醫(yī)護(hù)共用表格，修訂、完善各種病史資料，同步納入病房病歷管理。

2.2人員準(zhǔn)入

日間手術(shù)人員必須由具有6年以上臨床工作經(jīng)歷、主治醫(yī)師技術(shù)職稱以上的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行主刀和麻醉，以便能應(yīng)對(duì)各種門診手術(shù)突發(fā)狀況，即要保證整個(gè)診療過程快速有效地進(jìn)行，又要保障手術(shù)安全和質(zhì)量，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理團(tuán)隊(duì)由具有4年以上外科護(hù)師或護(hù)士組成，要求責(zé)任心強(qiáng)，同時(shí)有一定隨訪經(jīng)驗(yàn)。

3　實(shí)施效果及評(píng)價(jià)

3.1一般情況

2014年3—7月，日間病房共收治手術(shù)病人1269例，占全院同期擇期手術(shù)病人的15.91%。其中年齡最小3月，最大15歲，中位年齡3.3歲。男986例，女261例，男女比為3.78∶1。主要病種分別是腹股溝斜疝(720例)，鞘膜積液(283例)，先天性狹窄性腱鞘炎(127例)，鈣化上皮瘤(32例)，表皮囊腫(29例)，黑素細(xì)胞痣(23例)，副耳廓(20例)及副指(趾)(13例)，這前八位病種占總收治病人的98.27%。

3.2平均住院日及費(fèi)用對(duì)比分析

按上述八種疾病的ICD-10編碼，選取2013年同期同病種的平均住院日進(jìn)行對(duì)比分析(見表1)，總住院日平均下降了4.62天。日間病房共收治這八種疾病的病人1247人，兩者相乘計(jì)算，相當(dāng)于日間病房的運(yùn)行共節(jié)約了5761個(gè)床日。按2013年全院平均住院日8.94天計(jì)算，在床位不變的情況下，醫(yī)院可以多收病人644人。說明日間病房的運(yùn)行，加快了病人周轉(zhuǎn)。

將上述八種疾病在2014年3—7月日間病房平均費(fèi)用和2013年同期全院的平均費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，總費(fèi)用減少了51.03%，如表1所示。

表1　前八位疾病平均住院日和費(fèi)用對(duì)比分析

3.3日間病房運(yùn)行對(duì)外科整體效率指標(biāo)的影響

日間病房運(yùn)行加快了外科系統(tǒng)整體病床周轉(zhuǎn)率，2014年3—7月較上年同期周轉(zhuǎn)次數(shù)加快了0.87次，一日手術(shù)比率從上年同期的26.96%上升至2014年的40.3 %。同時(shí)，日間病房的運(yùn)營(yíng)使外科病房的整體“平均住院日”和“術(shù)前平均住院日”分別直接減少了1.19天和0.79天(見表2、表3)。

表2　日間病房對(duì)外科平均住院日的影響

注：日間病房對(duì)住院日的影響=外科實(shí)際平均住院日增減天數(shù)-排除日間病房計(jì)算的平均住院日增減天數(shù)

表3　日間病房對(duì)外科擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的影響

注：日間病房對(duì)術(shù)前住院日的影響=外科實(shí)際術(shù)前住院日增減天數(shù)-排除日間病房計(jì)算的術(shù)前住院日增減天數(shù)

4　討論

4.1日間手術(shù)運(yùn)行模式帶來的積極影響

從2014年3—7月統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，日間病房的運(yùn)行模式明顯降低兒童外科病房平均住院日和降低平均住院費(fèi)用，對(duì)加快病人周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療資源的利用率有非常積極的作用，這與國(guó)內(nèi)其他兒童專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院結(jié)論一致[1-3]。

日間病房的運(yùn)行不但明顯使醫(yī)院外科各項(xiàng)醫(yī)療管理指標(biāo)得到極大改善，并且在保障整個(gè)外科病人安全方面也起到了積極的推動(dòng)作用。通過嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前評(píng)估制度、術(shù)前核查制度、手術(shù)部位標(biāo)記制度、醫(yī)患溝通制度及健康教育制度等，使手術(shù)醫(yī)師對(duì)患兒病情掌握更詳盡，工作流程更規(guī)范，保障了診治過程的安全，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。日間病房運(yùn)行后，在一系列制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程及準(zhǔn)入措施的保障下，近1300例日間手術(shù)病例，未發(fā)生一例醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴和術(shù)后并發(fā)癥。進(jìn)一步證明日間病房的運(yùn)行模式是一種安全、高效的管理模式。

4.2存在的問題及需要完善的工作

醫(yī)院日間手術(shù)服務(wù)模式盡管取得了較好的成績(jī)，但還存在一些問題：首先，病人承擔(dān)的總費(fèi)用雖有所降低，但因前期未納入醫(yī)保，故患者實(shí)際自付費(fèi)用仍較高。為了切實(shí)解決該問題，醫(yī)院通過與重慶市醫(yī)保局積極溝通，將日間病房收治病人的住院費(fèi)用，包括術(shù)前檢查費(fèi)用等均納入了兒童醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，患兒在日間病房手術(shù)同樣能享受住院報(bào)銷比例，真正形成了醫(yī)保和患者均減少費(fèi)用的雙贏格局。

其次，因納入病人量太少、病種較少、部分外科專業(yè)尚未納入等原因，故日間病房手術(shù)率較低，不到擇期手術(shù)病人的20%，床位使用率也很低，需要進(jìn)一步擴(kuò)大納入的專業(yè)和病種。因此，醫(yī)院應(yīng)提供更好的管理平臺(tái)及更好的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)各專業(yè)多開展日間手術(shù)，逐步增加日間手術(shù)的病人量、病種及實(shí)現(xiàn)專業(yè)的全覆蓋。

另外，在日間病房的運(yùn)行中還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：(1)要有健全的醫(yī)療管理制度；(2)要做好充分的術(shù)前評(píng)估，保證術(shù)中手術(shù)及麻醉質(zhì)量，要有規(guī)范、持續(xù)的術(shù)后隨訪指導(dǎo)；(3)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員應(yīng)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度；(4)建立門診病房一體化管理模式，增強(qiáng)日間手術(shù)內(nèi)動(dòng)力，爭(zhēng)取醫(yī)保體系的支持形成外動(dòng)力。

總之，在日間手術(shù)運(yùn)行模式下，患者手術(shù)等候時(shí)間縮短，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，手術(shù)質(zhì)量高，術(shù)后恢復(fù)好，更利于患者就診，提高病人滿意度，緩解醫(yī)患矛盾，同時(shí)也使有限的醫(yī)療資源得到高效利用，是一種真正讓病人、醫(yī)院和國(guó)家均受益的醫(yī)療服務(wù)模式，是一種非常值得推廣的手術(shù)模式[4-5]。同時(shí)，日間手術(shù)還減少了患者家屬在院陪護(hù)時(shí)間和精力，且家庭氛圍也更有利于患者的休養(yǎng)和康復(fù)，符合醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的大趨勢(shì)，具有良好的發(fā)展前景。既節(jié)約了大量的社會(huì)資源，也符合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求。

[1]馬洪升，戴燕.日間手術(shù)治療模式國(guó)內(nèi)外發(fā)展簡(jiǎn)述[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(1)：47-48.

[2]戴燕，李繼平，劉素珍，等.華西醫(yī)院日間手術(shù)服務(wù)模式的構(gòu)建[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(7)：1124-1126.

[3]顧碩,顧松,許文妍,等.兒童?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(7)：662-663.

[4]陳迎春，李勁松.實(shí)施日間手術(shù)治療模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(7)：24-25.

[5]張忠平，虞濤，李鶴.日間手術(shù)模式下醫(yī)療費(fèi)用及床位使用情況的研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13(4)：398-402.

修回日期：2015-01-18

(編輯于慧清)

Influence of Daytime Operation on Surgery Management and Experience

LV Lin-ya,LI Qiu,LI Ying-liang,SONG Ping,HE Da-wei,ZHANG Xue-bing

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

Objective:To evaluate the influence of daytime operation ward running on managerial indexes in surgical department.Method:The authors analyze and compare the indexes indicating the average days of hospitalization and ward turnovers before and after the establishment of daytime operation ward,and find the indexes play the role in reducing the average days of hospitalization and the average expenses,fastening ward turnover,ensuring patient’s safety and improving satisfactory degree of the parents.Result:After implementing daytime operation ward from March to July,2014,the top eight diseases trouble 98.27% of the total patients,the hospitalization day is averagely 1,and the average expense is 3317 yuan,which is lower significantly than those of 2013.And the ward turnover rate in surgical department increases,the complication reduces and the third party’s satisfactory degree by means of questionnaires increases to 96.5%.Conclusion:The implementation of daytime operation shows great advantages,which improves all managerial indexes on ward section,ensures patients’ safety,improves medical efficiency,saves a lot of social resources and meets the requirements of the current medical reform.

daytime ward;operation management mode;medical efficiency;medical service;day surgery;ICD-10

2014-12-21

R197

A

1672-4232(2015)03-0002-03

呂麟亞(1968-)，女，博士，教授；研究方向：兒童腫瘤外科。