呂 煒 王 勇 黃麗華 范玉錚 張 杰 李 彬 楊積軍 李 儉

1.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委信息中心，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公室，廣西南寧530021；3.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病所，廣西南寧530028；4.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急與信息管理科，廣西南寧530028

住院費(fèi)用的過度增長(zhǎng)不僅是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中面臨的突出問題[1]。而醫(yī)院級(jí)別是影響住院醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素[2]。本研究通過調(diào)查分析2011年廣西省、市、縣屬綜合醫(yī)院住院患者的費(fèi)用特征及其影響因素，旨在為廣西衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)程、解決群眾“看病難、看病貴”問題提供數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)。

表1 省、市、縣屬醫(yī)院住院患者的疾病順位

表2 不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用和住院時(shí)間情況

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》中廣西綜合醫(yī)院2011年出院患者的住院資料。在有關(guān)專家的指導(dǎo)下，選擇資料齊全、數(shù)據(jù)可靠的7家省屬醫(yī)院（占省屬綜合醫(yī)院總數(shù)的77.78%），38家市屬醫(yī)院（占市屬綜合醫(yī)院總數(shù)的65.52%），55家縣屬醫(yī)院（占縣屬綜合醫(yī)院總數(shù)的74.03%）作為樣本來源。

1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

分析前剔除數(shù)據(jù)庫(kù)中不合格的記錄，剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非2011年出院病例；（2）無首要診斷病例；（3）住院總費(fèi)用或藥費(fèi)或床位費(fèi)為零的病例；（4）部分主要變量缺失的病例，如住院天數(shù)漏填等；（5）住院天數(shù)＜1d的病例，符合以上條件之一者即予以刪除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用描述性分析、Spearman相關(guān)分析、新灰色關(guān)聯(lián)法等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)三個(gè)級(jí)別醫(yī)院患者的病種分布、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1 674 359 例住院患者中，省屬醫(yī)院153 234例（占4.67%）；市屬醫(yī)院844 221例（占52.91%）；縣屬醫(yī)院676 904例（占42.42%）。3個(gè)級(jí)別醫(yī)院病例的男女性別比均接近1∶1（省屬為1.06∶1，市屬為0.98∶1，縣屬為0.97∶1）?；颊吣挲g構(gòu)成方面，省屬醫(yī)院以60歲以上的病例為主，占29.82%；市屬和縣屬醫(yī)院以15歲以下（分別為18.27%、23.41%）和60歲以上（分別為29.34%、24.91%）的病例為主。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院疾病構(gòu)成情況

按照ICD-10疾病分類編碼，以出院時(shí)第一疾病診斷進(jìn)行疾病分類，省、市、縣屬醫(yī)院住院患者有21個(gè)疾病類別。前10個(gè)疾病排列情況見表1。省屬醫(yī)院以循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤為主（占省屬醫(yī)院總病例34.44%）；市屬醫(yī)院以妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病，呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主（占市屬醫(yī)院總病例39.94%）；縣屬醫(yī)院以妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病，呼吸系統(tǒng)疾病和損傷、中毒為主（占縣屬醫(yī)院總病例46.33%）。見表1。

2.3 不同級(jí)別醫(yī)院住院時(shí)間情況

醫(yī)院級(jí)別越高?；颊咦≡簳r(shí)間越長(zhǎng)。省屬醫(yī)院的平均住院時(shí)間最長(zhǎng)，為13d，其次為市屬醫(yī)院（10d），縣屬醫(yī)院（7d）。省屬醫(yī)院住院時(shí)間主要分布在8～14d（占32.56%），市和縣屬醫(yī)院主要分布在4～7d（分別為37.65%、40.47%）。Spearman相關(guān)分析顯示，住院費(fèi)用與住院天數(shù)均呈正相關(guān)（r省屬=0.753，P＜0.001；r市屬=0.710，P＜0.001；r縣屬 =0.705，P ＜ 0.001）。

表3 不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2.4 不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用情況

各級(jí)別醫(yī)院的平均住院費(fèi)用：省屬（10994.45元）＞市屬（7124.44元）＞縣屬（3355.56元）。省屬醫(yī)院總費(fèi)用主要分布在“2000元～”、“4000元～”和“6000元～”費(fèi)用組，占51.73%；市屬醫(yī)院總費(fèi)用主要分布在“0元～”、“2000元～”和“4000元～”費(fèi)用組，占66.63%；縣屬醫(yī)院總費(fèi)用主要分布在“0元～”和“2000元～”費(fèi)用組，占75.32%。

2.5 不同級(jí)別住院費(fèi)用構(gòu)成情況

三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的住院費(fèi)用中，藥費(fèi)的比重最大，護(hù)理費(fèi)比重最小。省屬醫(yī)院藥費(fèi)構(gòu)成比為37.66%、市屬為38.77%、縣屬為36.29%。省屬醫(yī)院護(hù)理費(fèi)構(gòu)成比為1.47%、市屬為1.82%、縣屬為0.02%。運(yùn)用新灰色關(guān)聯(lián)法分析不同費(fèi)用類別對(duì)住院總費(fèi)用的影響，省、市、縣屬綜合醫(yī)院的各個(gè)費(fèi)用類別的關(guān)聯(lián)序一致，藥費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用的影響最大，其次為其他費(fèi)用、診療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。

3 討論

3.1 根據(jù)醫(yī)院級(jí)別合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院級(jí)別不同，疾病構(gòu)成各不相同。省屬和市屬醫(yī)院以慢性非傳染性疾病的病例為主，如循環(huán)系統(tǒng)疾病和腫瘤的病例構(gòu)成比均高于縣屬醫(yī)院。而縣屬醫(yī)院主要以損失中毒（居第三位）、產(chǎn)科?。ň拥谝晃唬┖蛧诩膊。ň拥诎宋唬┑牟±秊橹?。為了滿足廣大患者醫(yī)療需求，政府部門應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院的疾病構(gòu)成制定疾病防治措施，合理配置醫(yī)療資源。省、市屬醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)慢性病和腫瘤類疾病的治療研究，縣屬醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)對(duì)突發(fā)性意外傷害的應(yīng)急處理能力。

此外，醫(yī)院級(jí)別也是影響住院費(fèi)用的主要因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[3]。醫(yī)院級(jí)別越高住院費(fèi)用越高，這與高級(jí)別醫(yī)院采用高新醫(yī)療技術(shù)比例較高不無關(guān)系。隨著居民收入水平提高、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求更高，加上我國(guó)衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療資源80%主要集中在縣級(jí)以上醫(yī)院[4]，無法滿足居民需求，從而導(dǎo)致更多患者更傾向選擇高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)。但患者集中在高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)不僅不利于醫(yī)療資源的合理利用，也給患者本身帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此廣西應(yīng)優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，平衡城鄉(xiāng)投入，積極推進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，引導(dǎo)患者自覺選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)[5]。另外，要科學(xué)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)自付比例的差距，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者在不同級(jí)別醫(yī)院合理分流[2]。

3.2 控制住院費(fèi)用的關(guān)鍵在于合理控制藥品費(fèi)

陳鏡如[6]對(duì)2001～2010年廣西藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用的比重進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用比重呈現(xiàn)總體下降趨勢(shì)，而檢查費(fèi)、診療費(fèi)用則迅速增加?？赡苁車?guó)家加強(qiáng)藥品監(jiān)管力度影響，本研究中藥品費(fèi)用的比例比2010年的52.1%要低，但依然是構(gòu)成住院費(fèi)用的主要部分。總的來說，控制住院費(fèi)用的重點(diǎn)仍然是控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。從根本上解決藥品費(fèi)用虛高是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要在各環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)制，有學(xué)者認(rèn)為，控制藥品費(fèi)用應(yīng)從源頭上解決虛高定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革勢(shì)在必行[7]，另外，還應(yīng)全面整合醫(yī)藥流通企業(yè)，廢除藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制定等[8]。

3.3 改革醫(yī)療支付方式，制定合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

隨著藥品監(jiān)管力度加強(qiáng)，醫(yī)院極可能通過提高其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等來彌補(bǔ)藥品價(jià)格調(diào)控帶來的損失。而目前廣西醫(yī)院普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，更容易導(dǎo)致醫(yī)院提供更多檢查來增加收益。因此，改革醫(yī)療支付制度非常必要，有研究認(rèn)為，控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)最有效的方法是支付制度的改革[9]。近年來，北京、上海、四川等地已探索通過病例組合方式制定患者費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，2011年7月，衛(wèi)生部在北京6家醫(yī)院正式試點(diǎn)推行按病種分組付費(fèi)[10]。按病種付費(fèi)，醫(yī)保部門可以設(shè)定疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者費(fèi)用只與疾病診斷有關(guān)，與醫(yī)師服務(wù)量無關(guān)[11-12]。一旦診療費(fèi)用超過了醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院自身將承擔(dān)額外的費(fèi)用，因此醫(yī)院為了獲利，必將主動(dòng)降低成本，減少患者不必要的醫(yī)療支出。廣西可以在有條件的地方試行。

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