鄭寶琴

鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450100

闌尾炎是臨床急診的常見疾病，起病急，發(fā)展快[1]，需要盡快做出病因診斷和正確治療。超聲的應(yīng)用為診療闌尾炎提供了可靠的客觀依據(jù)[2]。本研究收集我院2012年6月～2013年9月60例闌尾炎患者的資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年9月，因急性腹痛到本院就診，經(jīng)臨床診斷高度懷疑闌尾炎行超聲檢查并手術(shù)的60例患者，其中男35例，女25例，年齡12～62歲，平均年齡32歲，就診時(shí)間為發(fā)病后2h～10d。本組病歷中超聲檢查診斷闌尾炎52例，陽(yáng)性率占86.7%，6例檢查結(jié)果呈陰性，占13.7%，誤診2例，占0.3%，其中急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎31例，急性壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎5例，聲像圖與單純性闌尾炎相似，誤診腸占位兩例。

1.2 儀器與方法

采用Aloka-3500超聲診斷儀，彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為3.5及7.5MHz，檢查前無(wú)明顯特殊要求，患者仰臥位，首先用腹部凸陣探頭（探頭頻率為2～5MHz）常規(guī)探查腹部、盆腔，排除引起腹痛的其它明顯陽(yáng)性超聲影像異常的疾?。ㄓ覀?cè)輸尿管結(jié)石、腹部包塊、腸梗阻，婦科急癥、有無(wú)腹水等），然后探頭著重檢查右下腹闌尾區(qū)，首先放大局部圖像，觀察闌尾區(qū)深部及周邊有無(wú)異常聲像間接異常聲像圖（周邊腸系膜淋巴結(jié)有無(wú)腫大、局部有無(wú)大網(wǎng)膜增厚包繞闌尾、右側(cè)髂窩有無(wú)少量積液、周邊腸管有無(wú)擴(kuò)張、粘連），然后，沿右下腹腰大肌前方、右側(cè)髂血管內(nèi)上方探查闌尾，先用低頻探頭確定回盲部位置，觀察能否發(fā)現(xiàn)闌尾，然后換高頻探頭在已定位置加壓，可探及闌尾，觀察闌尾的形態(tài)、厚徑、壁厚度，腸腔及與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前經(jīng)高頻、低頻超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較

60例闌尾炎患者術(shù)前經(jīng)高頻、低頻超聲檢查結(jié)果，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果對(duì)比。結(jié)果，本組病歷中超聲檢查診斷闌尾炎52例，陽(yáng)性率占86.7%，6例檢查結(jié)果呈陰性，占13.7%，誤診2例，占0.3%，其中急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎31例，急性壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎5例，聲像圖與單純性闌尾炎相似，誤診腸占位兩例。

2.2 彩超聲像圖特點(diǎn)

正常闌尾。一般不易顯示，體形較瘦或嬰幼兒易顯示，聲像圖表現(xiàn)成條索樣、蚯蚓樣回聲，管壁薄而光滑，官腔狹長(zhǎng)，腔內(nèi)張力不高，內(nèi)可見低回聲，直徑小于6mm，橫切面為圓形[3]。

急性單純性闌尾炎。病理特點(diǎn)：炎癥尚屬早期，病變常局限于黏膜和黏膜下層，亦可逐漸擴(kuò)展至機(jī)層和漿膜層[4]，超聲圖像：闌尾輕度水腫，直徑多在7 ～ 10mm，管壁增厚，呈低回聲，似臘腸樣，短軸管呈“同心圓”征，周圍有時(shí)可見少量液性暗區(qū)。CDFI：壁及周邊可見血流信號(hào)，如圖1所示。

圖1 急性單純性闌尾炎，闌尾壁輕度水腫

急性化膿性闌尾炎。病理炎癥加劇，闌尾腫脹顯著，漿膜層高度充血并附有較多纖維素和膿性滲出物，形成局限性闌尾炎闌尾腔內(nèi)有積膿[5]。超聲影像示闌尾體積明顯增大，張力增高，直徑多超過(guò)10mm，黏膜回聲增強(qiáng)，肌層內(nèi)低回聲，可見“雙邊征”，腔內(nèi)可見無(wú)回聲及低回聲，內(nèi)透聲極差，可見細(xì)密點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分由糞石樣強(qiáng)回聲，周圍出現(xiàn)較多的液性暗區(qū)，大網(wǎng)膜聚集包繞，腸管局部擴(kuò)張輕度粘連現(xiàn)象，如圖2所示。

圖2 急性化膿性闌尾炎，闌尾腔內(nèi)積膿，可見糞石樣強(qiáng)回聲

壞疽及穿孔性闌尾炎。病理特征：闌尾壁因梗阻、積液導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高而發(fā)生血運(yùn)障礙及壞死，或穿孔形成腹膜炎，此時(shí)腹肌緊張明顯，患者有抗壓征像，超聲影像特征闌尾區(qū)回聲雜亂[6]，從腸系膜聚集的稍強(qiáng)回聲內(nèi)仔細(xì)尋找闌尾，闌尾增粗，形態(tài)失常，層次不清，有時(shí)闌尾顯示不清，在闌尾區(qū)可見不均質(zhì)包塊，其內(nèi)可見稍強(qiáng)回聲（大網(wǎng)膜）及液性暗區(qū)混亂分布，CDFI：其周邊可探見動(dòng)脈血流信號(hào)。如圖3所示。

圖3 闌尾正常形態(tài)消失，可見不均質(zhì)混合性包塊

慢性闌尾炎聲像圖與單純性闌尾炎相似，難以鑒別。

3 討論

3.1 解剖與臨床特點(diǎn)

3.1.1 解剖特點(diǎn) 闌尾是從盲腸下部?jī)?nèi)后方伸出的細(xì)長(zhǎng)盲管，蚯蚓狀，一般長(zhǎng)約50～100mm，直徑約5～7mm，多數(shù)闌尾尖端游離，可指向不同方向，常在盲腸的內(nèi)、外、后、下方，因胚胎發(fā)育過(guò)程中腸管旋轉(zhuǎn)異常，盲腸和闌尾有異位的可能，可高至肝下，或低至盆腔，甚至在左下腹。闌尾黏膜和黏膜下層中含有豐富的淋巴組織，成縱行分布，這是闌尾感染常沿黏膜下層擴(kuò)散的原因，闌尾的血運(yùn)有闌尾動(dòng)脈供給，它是腸系膜上動(dòng)脈所屬的回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支，無(wú)側(cè)支循環(huán)，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死[7]。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈會(huì)流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎時(shí)，菌栓脫落可引起門靜脈和細(xì)菌性肝膿腫。

3.1.2 闌尾臨床特點(diǎn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是臨床闌尾炎的特點(diǎn)，大多數(shù)人開始有上腹部痛和臍周痛，位置不固定，這是內(nèi)臟神經(jīng)反射或牽涉性疼痛，不同位置的闌尾炎性腹痛部位亦有區(qū)別，闌尾炎發(fā)病早期常引起反射性惡心、嘔吐，有的病例可有便秘和腹瀉，盆腔位時(shí)闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起里急后重及尿痛，當(dāng)發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻。闌尾炎可出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、頭痛，其發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。腹痛部位多變，臨床癥狀易與腸道疾病、泌尿系疾病及婦科疾病混淆。

3.2 超聲診斷要點(diǎn)及注意點(diǎn)

闌尾炎檢出率主要和實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，良好熟練的操作技術(shù)和細(xì)致的判斷能力是超聲診斷闌尾炎的必備條件。

（1）在檢查闌尾之前首先詢問(wèn)病史，了解疼痛變化規(guī)律，先用腹部探頭排除引起腹痛的其他病變[8]，如：右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸梗阻、腸套疊、回盲部腫瘤、右側(cè)異位妊娠、卵巢囊腫及蒂扭轉(zhuǎn)、畸胎瘤扭轉(zhuǎn)、附件炎性包塊等，在短時(shí)間內(nèi)排除一些在超聲影像方面關(guān)于這些疾病明顯的特征，再關(guān)注闌尾炎診斷，以免做到事倍功半的效果，因早期闌尾炎及單純性闌尾炎、慢性闌尾本身就不容易被找到，費(fèi)盡精力找闌尾而忽略其它較明顯的病變，導(dǎo)致患者病情延誤。但在臨床可見腹膜后闌尾膿腫壓迫輸尿管一例，超聲影像示右腎積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，右下腹低回聲包塊，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)此聲像圖時(shí)不能立刻做出右側(cè)輸尿管結(jié)石的診斷，應(yīng)全方位思維，避免漏診。（2）當(dāng)闌尾不易顯示時(shí)，可觀察闌尾區(qū)周圍有無(wú)異常間接征像：如闌尾區(qū)腸系膜淋巴結(jié)有無(wú)腫大，大網(wǎng)膜有無(wú)聚集、包繞現(xiàn)象，局部腹腔有無(wú)積液、有無(wú)腸管局部粘連，探頭加壓有無(wú)壓痛、反跳痛。（3）闌尾位于深部時(shí)低頻探頭可以觀察，同時(shí)可以較大范圍了解腹部其他間接征像，闌尾部位表淺時(shí)易用高頻探頭，同時(shí)可以更清楚的顯示闌尾壁、腔及與周圍組織結(jié)構(gòu)[9-10]。（4）觀察闌尾時(shí)注意闌尾的完整顯示，以免漏診闌尾盲端的病變。（5）在正常闌尾區(qū)闌尾超聲影像不典型時(shí)，應(yīng)多詢問(wèn)患者的腹痛明顯部位及輔以探頭加壓，以免漏診異位闌尾炎[11]。（6）在多方位、多部位掃查未見闌尾異常超聲影像時(shí)，仍不能為臨床做出排除闌尾炎的超聲診斷報(bào)告。因闌尾影像由于多方面的干擾存有一定的陰性診斷率。

3.3 漏診誤診分析

客觀原因：（1）彩超機(jī)的分辨率不高，清晰度不夠，對(duì)闌尾顯示欠清晰。（2）闌尾炎早期，闌尾病理變化不典型，闌尾本身體積偏小，移位闌尾。（3）患者體胖、脂肪層過(guò)厚，腹痛、腹肌緊張、患者不配合。嬰幼兒急躁不能配合[12]。（4）患者腸道氣體過(guò)多，回盲部顯示不清。主觀原因：操作者技術(shù)不夠熟練，未對(duì)病史及患者臨床特征做綜合分析，未對(duì)闌尾做全面的觀察或是錯(cuò)認(rèn)闌尾、誤認(rèn)闌尾。筆者誤診兩例男性、年齡65歲以上，回盲部占位誤為闌尾炎，就是沒(méi)有對(duì)患者的病史、年齡及周圍組織的關(guān)系及低回聲與腸管的關(guān)系做清楚及時(shí)的分析，教訓(xùn)深刻[13]。

超聲檢查是一種方便、快捷、有效、無(wú)明顯痛苦及損傷性的檢查工具。尤其是高頻彩超的運(yùn)用大大提高了哪些臨床診斷不明確的闌尾炎診斷率，同時(shí)也為臨床診斷闌尾炎提供了明確的形態(tài)學(xué)依據(jù)，對(duì)選擇手術(shù)方式及確定手術(shù)部位有一定的幫助作用，有效降低了闌尾炎陰性切除率，降低了闌尾炎穿孔的發(fā)病率，及時(shí)、及早為患者做出明確的診斷。

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