宿佩勇 王健

(廣西科技大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣西柳州 545005)

七版(新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)的《中醫(yī)診斷學(xué)》是這么定義陰虛的:“體內(nèi)陰液虧少而無以制陽,滋潤、濡養(yǎng)等作用減退,以咽干、五心煩熱、脈細(xì)數(shù)等為主要表現(xiàn)的虛熱證候?！倍αS在《內(nèi)科摘要·飲食勞倦虧損元氣等癥》言:“夫陰虛乃脾虛也,脾為至陰,因脾虛而致前癥,蓋脾稟于胃,故用甘溫之劑以生發(fā)胃中元氣,而除大熱?！边@與現(xiàn)在教材的定義,區(qū)別很大。那么薛立齋提出此說的根據(jù)是什么呢?

《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?！贝笠鉃?形體勞役則損傷軀干中的精氣,軀干中精氣虛少則導(dǎo)致身體乏倦。因四肢隸屬于脾,肌肉屬于胃,故軀于中精氣虛少,則導(dǎo)致胃氣虛不能腐熟,脾氣虛不能運化水谷,如此則水谷中精氣不能上升,糟粕亦不能下行,清濁混居于胃中,積而為熱,熱氣經(jīng)膈熏蒸于胸,故有陰虛內(nèi)熱之證。其中“有所勞倦,形氣衰少”,正為李東垣所強(qiáng)調(diào)的“形體勞役則脾病”,及“脾既病,則胃不能獨行津液,故亦從而病焉”。而此處對“陰虛生內(nèi)熱”的看法,則為李東垣脾胃學(xué)說的核心內(nèi)容,所謂“脾胃虧虛,陰火乘土”正是指此。其在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說:“…陰虛則內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內(nèi)熱?！逼⑽敢粋?五亂互作,其始病遍身壯熱,頭痛目眩,肢體沉重,四肢不收,怠惰嗜臥,為熱所傷,元氣不能運用,故四肢困怠如此?！庇纱丝煽闯?李東垣的學(xué)術(shù)思想源本《內(nèi)經(jīng)》。而《靈樞·本神》言“五臟主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死也”,又印證了以上的看法。上下兩條對比,則可知《內(nèi)經(jīng)》時代的陰虛主要是從陰陽二氣相摶抱,陰虛則陽走的角度來論述的,這和《內(nèi)經(jīng)》一貫的“陽主陰從”理論相符合,其治也當(dāng)從固護(hù)陽氣人手,這和后世的陰虛必有熱,當(dāng)滋陰清熱大不相同。

那么,現(xiàn)代的“陰虛”概念,是從什么時候出現(xiàn)的呢?這個限于學(xué)識,無從考證。然“陰虛”的這個概念,被廣泛地引用和使用,則當(dāng)從朱丹溪始。蓋丹溪認(rèn)為肝腎皆寄藏相火,心君若為物欲所擾而不明,則肝腎所藏之相火,必悍然而動,沖逆于上。其《格致余論》云“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。二臟皆有相火,而其系上屬于心。心君火也,為物所感則易動,心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起,雖不交會,亦暗流而疏泄矣”;又,“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?；鹌鹩谕?變化莫測,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死”。很明顯,丹溪的學(xué)術(shù)思想受到了當(dāng)時流行的程朱理學(xué)的影響,程朱理學(xué)講究“人欲凈盡,天理流行”,因丹溪本為大儒,故其治療也強(qiáng)調(diào)薄嗜欲而君火明,君火明則相火守位而不病。所以丹溪所出補(bǔ)陰諸法,皆以苦寒堅陰之品鎮(zhèn)攝相火,如四物湯加黃柏、知母之類,又或單用一味黃柏清瀉相火。其傳人虞摶在其《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》中有著更明確的回答,云:“曰陰虛者,腎精之真陰虛也,其病多壯熱,責(zé)其無水,治法以補(bǔ)血藥中加知母、黃柏等藥,或大補(bǔ)陰丸、滋陰大補(bǔ)丸之類。”由此可以看出,陰虛的概念到丹溪時已為之一變,延續(xù)至今,然畢竟已和《內(nèi)經(jīng)》所論不同。

那么,薛立齋論述“陰虛即脾虛”的實質(zhì)是什么呢?又有什么生理基礎(chǔ)?在《內(nèi)科摘要·飲食勞倦虧損元氣等癥》中第4案,薛立齋說:“脾屬土,為至陰而生血,故曰陰虛?！边@里涉及的主要問題,是脾為什么能生血?因血為水谷精華與津液的合成,通過經(jīng)脈的流行,把水谷精華輸送到全身,以供一身之用,而多余部分則化為精,儲存于五臟六腑,所以血虛為陰虛之漸,而陰虛則必血虛也。脾能生血在于脾藏營,《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此,故獨得行于經(jīng)隧,命日營氣。”而《靈樞·邪客》亦言:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑,以應(yīng)刻數(shù)焉。”以上兩條一略一詳,然又互相補(bǔ)充,從中可以總結(jié)出:水谷精華在肺中變化為血,血行脈中最終又化為營氣,而營氣的作用在于泌別津液,使津液注入脈中,與經(jīng)脈中的水谷精華化合上注于肺,而化為血。從這里可以看出,血的生成和三個方面息息相關(guān):首先,血為水谷之精華,為人身之大寶;其次,營氣和血雖為二物,但可以互相轉(zhuǎn)化;最后,水谷津液必經(jīng)過肺的宣散和運化才能化為血。而這三個方面都和脾的功能息息相關(guān):其一,脾為倉廩之官,主運化水谷;其二,脾藏營,主泌別津液;其三,脾為肺之母,能生肺金,《難經(jīng)》說:“損其肺者,益其氣。”

從上可知,立齋的“陰虛即脾虛”這個論點,源自《內(nèi)經(jīng)》,立足于陰血的生成,是有其特定的生理基礎(chǔ)作支撐的。