□馬 攀

(河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 開封 475001)

居家養(yǎng)老服務(wù)是指為居住在家的老年人提供以解決日常生活中的困難為主要內(nèi)容的一種服務(wù)形式［1］。居家養(yǎng)老服務(wù)是為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老能力不足而出現(xiàn)的，是家庭養(yǎng)老的一種補(bǔ)充。為解決老年人的居家養(yǎng)老存在的問(wèn)題，尤其是廣大農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問(wèn)題，筆者對(duì)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)，期望能在實(shí)際操作中發(fā)揮作用，并為其他同類地區(qū)提供可行性的參考。

1 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體

為農(nóng)村的老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，首要問(wèn)題就是確定誰(shuí)是責(zé)任主體。誰(shuí)是服務(wù)費(fèi)用的承擔(dān)者誰(shuí)就可以認(rèn)為是責(zé)任主體。政府、社會(huì)和個(gè)人都可以成為責(zé)任主體。對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)困難的孤寡老年人、獨(dú)居老年人和高齡老年人，應(yīng)形成以政府主導(dǎo)為基礎(chǔ)，社會(huì)和慈善組織積極參與的養(yǎng)老責(zé)任體系。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許的老年人，可以由老年人自己或者其家人來(lái)承擔(dān)服務(wù)費(fèi)用。

2 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任內(nèi)容

基層政府的責(zé)任可以具體概括為:一是做好政策上的支持。全國(guó)老齡辦等十部委辦局于2008年出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》。意見指出，農(nóng)村社區(qū)依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、村級(jí)組織活動(dòng)場(chǎng)所等現(xiàn)有設(shè)施資源，力爭(zhēng)80%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)擁有一處集院舍住養(yǎng)和社區(qū)照料、居家養(yǎng)老等多種服務(wù)功能于一體的綜合性老年福利服務(wù)中心，三分之一左右的村委會(huì)和自然村擁有一所老年人文化活動(dòng)和服務(wù)的站點(diǎn)。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老年福利服務(wù)中心很多處于閑置狀態(tài)，很多老年人甚至不知道它的用途;二是提供財(cái)政上的支持。財(cái)政上的支持是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的重要保障;三是盡好監(jiān)督管理的責(zé)任。基層政府對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的資金落實(shí)和服務(wù)質(zhì)量應(yīng)承擔(dān)監(jiān)管的責(zé)任。

3 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)計(jì)構(gòu)想

筆者對(duì)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的構(gòu)想是:以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，成立專項(xiàng)工作組，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生為組長(zhǎng)，大學(xué)生村官、包村干部為成員，為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。通過(guò)定期家訪的形式，將所得的信息形成書面材料，有條件的可以形成錄音或者視頻資料。

居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容應(yīng)該是評(píng)估機(jī)制和干預(yù)機(jī)制的結(jié)合。評(píng)估的目的是要獲取一些基本信息，并在此基礎(chǔ)上識(shí)別出哪些支持性的服務(wù)可以幫助老年人保持令他們滿意的生活方式。評(píng)估是一個(gè)教育性的過(guò)程，它讓老年人和相應(yīng)的照顧人員注意到可能會(huì)危及老年人健康的高危情況。評(píng)估可以是定期評(píng)估，也可以是定期評(píng)估和臨時(shí)評(píng)估。定期評(píng)估因地制宜，量力而行，可以是一個(gè)月一次，也可以是一季度一次。而臨時(shí)評(píng)估常常是在老年人發(fā)生某個(gè)變化之后進(jìn)行，諸如患上嚴(yán)重的疾病、跌倒、喪偶或者是家庭成員或照顧人員發(fā)覺(jué)老年人有某方面的困難。一個(gè)實(shí)實(shí)在在的評(píng)估即應(yīng)該識(shí)別出老年人能充分發(fā)揮自身功能之處，也應(yīng)該識(shí)別老年人面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。一旦識(shí)別出老年人受到的限制，就能以支持老年人康復(fù)或者得到替代功能為目標(biāo)提供具體服務(wù)。綜合性評(píng)估的主要內(nèi)容主要包括四大方面:身體健康、心理健康、經(jīng)濟(jì)狀況和環(huán)境安全。

3.1 身體健康的評(píng)估及干預(yù)

由各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)生作為老年人評(píng)估小組的成員主要就是因?yàn)獒t(yī)生和護(hù)士能對(duì)老年人的健康做出專業(yè)評(píng)估。他們可以根據(jù)學(xué)到的關(guān)于生理衰老過(guò)程中正常變化的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，仔細(xì)觀察老年人的身體健康情況。首先要咨詢老年人是否正在遭受某些健康上的問(wèn)題，比如視力、聽力是否有損傷，行走是否困難，是否感到心臟方面有問(wèn)題，是否患有三高、糖尿病等。得到回答后，可以詢問(wèn)老年人是否正在接受某些治療，服用哪些藥物。在經(jīng)過(guò)允許的情況下，可以查看老年人的藥瓶或者治療器材。老年人的生活習(xí)慣也關(guān)系到老年人的身體健康。跟老年人談?wù)撘幌滤娘嬍沉?xí)慣，可以幫助了解他的營(yíng)養(yǎng)是否充足，飲食是否健康合理。筆者在和老年人的交談中，發(fā)現(xiàn)很多老年人都有著不健康的飲食習(xí)慣。有的因?yàn)槲队X(jué)退化而攝入鹽分過(guò)多，有的喜愛(ài)燙食，食物還很燙的時(shí)候就已經(jīng)開始吃了，并且吃飯速度很快，不僅會(huì)把胃和食道燙傷還會(huì)加重腸胃負(fù)擔(dān)。還有部分的老年人因?yàn)槟贻p時(shí)期生活清苦，晚年生活富裕了，偏愛(ài)大魚大肉，也是飲食習(xí)慣不健康的表現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)老年人飲食上有不良習(xí)慣后，要以誠(chéng)懇的態(tài)度告訴老年人健康飲食的重要性，并提醒老年人的家人注意。

為保障老年人的健康問(wèn)題，基層政府可以依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每年對(duì)老年人組織進(jìn)行一次體檢。農(nóng)村的老年人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的限制，也沒(méi)有定期體檢的意識(shí)，普遍存在著小病是病，大病是命的想法。有點(diǎn)小病小痛硬扛著，等到出現(xiàn)大問(wèn)題的時(shí)候才去醫(yī)院看病。通過(guò)體檢可以早期檢查出疾病或評(píng)估已發(fā)現(xiàn)疾病的病情，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

3.2 心理健康的評(píng)估及干預(yù)

當(dāng)人處在特殊的年齡階段，進(jìn)入老年期以后，由于生理上和心理上的雙重變化，對(duì)社會(huì)和生活的適應(yīng)能力逐漸下降，同時(shí)還面臨著喪偶、慢性病折磨、收入下降等變化，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁等不良心理問(wèn)題，這也使得老年人的心理狀況更加復(fù)雜［2］。

心理健康的評(píng)估可以從詢問(wèn)老年人覺(jué)得現(xiàn)在的日子過(guò)得怎么樣開始。然后可以提問(wèn)一些相對(duì)具體的問(wèn)題，比如最近有什么煩心事和高興的事情。從具體的問(wèn)題中可以看出老年人是怎么應(yīng)對(duì)壓力的，其情緒是否健康，記憶力是否衰退。對(duì)于一些年紀(jì)較大的老年人，評(píng)估人員可以向他們咨詢一些簡(jiǎn)單的小問(wèn)題，比如日期和具體物品的名稱，從老年人處理和表達(dá)邏輯思想、確定時(shí)間和方位、回憶近期或者遠(yuǎn)期的事件中觀察到老年人是否出現(xiàn)了癡呆癥的癥狀。

抑郁和焦慮是老年人常見的心理疾病。嚴(yán)重的抑郁通常包含兩個(gè)明顯特點(diǎn):一是抑郁情緒和明顯對(duì)以往有樂(lè)趣的活動(dòng)比如下象棋、打太極拳等失去了興趣;二是感到極度悲哀，經(jīng)常自己發(fā)呆或者哭泣，出現(xiàn)習(xí)慣性失眠或者嗜睡，正常的睡眠被打亂。老年人在遇到較大的變故后，如果不能正確處理自己的情緒，很容易造成抑郁，而患有抑郁癥的老年人會(huì)有自殺傾向。根據(jù)學(xué)者劉燕舞的調(diào)查，農(nóng)村老年人的自殺現(xiàn)象“已經(jīng)嚴(yán)重到觸目驚心的地步”。

劉燕舞畫出了一條“農(nóng)村老年人自殺率”的曲線:從1990年開始，中國(guó)農(nóng)村老年人自殺率大幅上升，并保持在高位。與之形成巨大反差的是，香港大學(xué)發(fā)布的一份研究報(bào)告稱，近10多年來(lái)中國(guó)自殺率陡降一半，“跌至世界最低行列”，每10萬(wàn)人自殺人口不足10例?！爸袊?guó)的自殺率總體上是在下降的。但是，農(nóng)村老年人卻越來(lái)越難以擺脫這條(自殺的)路，這或許是他們稀釋和消化現(xiàn)代老齡化社會(huì)痛苦的特有方式?！痹u(píng)估老年人的情緒時(shí)必須認(rèn)真思考其自殺風(fēng)險(xiǎn)，在評(píng)估過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)幾個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題以清楚確認(rèn)老年人的自殺風(fēng)險(xiǎn)是否存在，是否需要對(duì)老年人進(jìn)行精神疾病的評(píng)估。

3.3 經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估及干預(yù)

經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是農(nóng)村老年人養(yǎng)老遇到的首要問(wèn)題，也是基礎(chǔ)性的問(wèn)題。評(píng)估的時(shí)候可以咨詢一下老年人的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的老年人比較排斥回答這一問(wèn)題，所以在評(píng)估的時(shí)候可以通過(guò)一些間接的問(wèn)題引出經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。比如在詢問(wèn)老年人的身體健康問(wèn)題時(shí)候，如果老年人有正在服用的藥物，可以問(wèn)老年人藥品的錢是不是自己支付的。在咨詢經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的時(shí)候，要讓老年人相信評(píng)估人員是來(lái)幫助老年人的，是為了他們好，是為了幫助他們提高生活質(zhì)量，這樣老年人就會(huì)配合評(píng)估人員的工作。

總體來(lái)說(shuō)農(nóng)村老年人的整體收入是偏低的。農(nóng)村的養(yǎng)老保障主要來(lái)自土地保障和家庭保障，而土地保障方面的收入是目前我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老的主要支柱［3］。農(nóng)村老年人從小養(yǎng)成的干農(nóng)活的習(xí)慣，到年紀(jì)大的時(shí)候依然保持著。干農(nóng)活不僅讓他們鍛煉了身體，也維持著他們?cè)谕恋厣系氖杖?。晚輩孝敬的金錢，所在的基層政府逢年過(guò)節(jié)發(fā)放的撫慰金和面粉、食用油等也是他們收入的組成部分?；鶎诱跒槔夏耆私?jīng)濟(jì)創(chuàng)收上，可以發(fā)揮較大的作用。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，基層政府可以創(chuàng)造更多的就業(yè)機(jī)會(huì)提供給老年人。這樣不僅能讓老年人發(fā)揮勞動(dòng)余熱，還能享受勞動(dòng)成果。

3.4 環(huán)境安全的評(píng)估及干預(yù)

評(píng)估老年人的環(huán)境安全包括觀察房屋總體修繕情況、住宅有無(wú)安全隱患和基本的安全防護(hù)措施，確保老人在其居住的鄰里環(huán)境里身體安全有保障［4］。和子女同住的老年人的居住環(huán)境比獨(dú)居的老年人的居住環(huán)境要好很多，環(huán)境也相對(duì)安全很多。獨(dú)居的老年人應(yīng)該是評(píng)估老年人居住環(huán)境時(shí)的重點(diǎn)對(duì)象。獨(dú)居的老年人大都居住在早年修建的房子里。那些房子有的已經(jīng)有二三十年甚至更早的歷史，很多還是泥土或者泥土和少量紅磚的混合結(jié)構(gòu)建造而成的。大部分獨(dú)居老年人所居住的房子幾乎不存在裝修，照明條件也以一個(gè)電燈泡為主，做飯還采用老式的燒土鍋的方式。有些老年人因行動(dòng)不便，沒(méi)辦法經(jīng)常打理院子，導(dǎo)致院子里荒草叢生，容易滋生蛇蟻蚊蟲，給生活帶來(lái)了不便和安全隱患。評(píng)估時(shí)需要查看老年人居住空間里的家具是否存在絆腳或者倒落的危險(xiǎn)，電線是否老化，是否有易燃物品。老年人因?yàn)槟昀象w衰，精力衰退，在日常生活中需要一些便利設(shè)施，如在使用馬桶而不是傳統(tǒng)蹲坑，以及安裝扶手等。然而因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因，只有少量老年人享受到了一些日常便利措施?；鶎诱梢栽O(shè)立專項(xiàng)資金，也可以發(fā)動(dòng)社會(huì)捐款，為老年人安裝便利的生活設(shè)施。

老年人的鄰里環(huán)境也是需要評(píng)估的因素之一。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，社會(huì)交往是單個(gè)個(gè)體在其生理需求、安全需求得到滿足之后所產(chǎn)生的更高層次的需求。而當(dāng)就家庭內(nèi)部不能滿足個(gè)體的交往需求時(shí)，個(gè)體就有可能希望能從家庭外部，比如鄰里關(guān)系中，獲到滿足［5］。很多獨(dú)居的老年人居住在老舊的房子里，而通常他們的成年子女會(huì)選擇新的宅基地或者地段較佳、靠近馬路的土地上建造房子。那么老年人居住的老房子所在的村落就有可能慢慢荒廢，甚至被遺棄。這種現(xiàn)象在筆者所調(diào)研的河南省夏邑縣是普遍存在的。在這種環(huán)境中生活的老年人，如果遇到意外事件或者突發(fā)事故，可能會(huì)在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)得不到幫助甚至不被人知曉。中國(guó)有句俗話說(shuō)是遠(yuǎn)親不如近鄰。一個(gè)好的鄰居，一段和諧的鄰里關(guān)系，不僅可以讓老年人在日常生活中得到幫助，而且可以讓老年人在心理上有安全感。對(duì)于那些獨(dú)居在一片廢棄村落的孤寡老年人，經(jīng)濟(jì)能力又很受限制的，可以接入養(yǎng)老院進(jìn)行養(yǎng)老。

居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展是很有前景的。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)差距正在逐步縮小，相信居家養(yǎng)老服務(wù)會(huì)為老年人，尤其是為農(nóng)村老年人的晚年提供更好的服務(wù)。

［1］陳友華.居家養(yǎng)老及其相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題［J］.人口學(xué)刊，2012(4).

［2］薩日娜，林 毅，李秋萍.西部地區(qū)養(yǎng)老院護(hù)理現(xiàn)狀分析及前景展望［J］.全科護(hù)理，2008(12).

［3］凌文豪.論失地農(nóng)民社會(huì)保障體系的構(gòu)建［J］.經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2010(2).

［4］凱瑟琳麥金尼斯·迪特里克.老年社會(huì)工作生理、心理及社會(huì)方面的評(píng)估與干預(yù)［M］.隋玉杰，譯.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005.

［5］田北海，雷 華，鐘漲寶.生活境遇與養(yǎng)老意愿——農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老偏好影響因素的實(shí)證分析［J］.中國(guó)農(nóng)村觀察，2012(2).