任永紅

（甘肅省民樂縣中醫(yī)醫(yī)院腔鏡中心 甘肅民樂 734500）

隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和新手術(shù)器械的問世,腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門食管周圍血管離斷術(shù)逐漸在臨床得到應(yīng)用[1－6]。這些患者圍手術(shù)期的護理,需結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和肝硬化門脈高壓癥手術(shù)兩類?？撇∪说淖o理知識和經(jīng)驗,與其它患者比較[7－8],具有相對獨立的臨床護理要求和特點。我科自2012年1月至2014年5月,共開展腹腔鏡脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)22例,效果滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有入選病例均為肝硬化門靜脈高壓征合并胃底食管靜脈曲張患者。22例病人中肝炎后肝硬化21例,酒精性肝硬化1例。肝功能A級15例,B級7例。男性19例,女性3例。年齡42 -64歲,平均(47.5+8)歲。全部為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行腹腔鏡下脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)。17例肝結(jié)節(jié)樣增生嚴重,同時取肝組織活檢。

1.3 圍手術(shù)期護理要點

術(shù)前加強呼吸功能煅練,進行咳嗽訓(xùn)練;講解及早下床活動的重要意義并進行踝泵訓(xùn)練;術(shù)后幫助患者盡早肢體活動;準確觀察引流液性質(zhì)數(shù)量;動態(tài)監(jiān)測血小板變化;正確的消化道管理;及時協(xié)同醫(yī)生處理各項并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間(180+30)分鐘;術(shù)中平均出血量(150+100)ml.1例中轉(zhuǎn)開腹。并發(fā)呼吸道感染4例,腹水增多1例。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間16－72小時,平均(24+12)小時;下床時間最早8小時,最遲36小時,平均(18+6)小時;術(shù)后住院時間7－14天,平均(10+2)天。術(shù)后隨訪時間最長2年,最短者1月。

3 討論

3.1 加強呼吸功能鍛練和咳嗽訓(xùn)練對腹腔鏡脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)患者的意義

腹腔鏡脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)盡管創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小[2],但一些關(guān)鍵性手術(shù)操作集中于膈肌附近,如脾膈韌帶的離斷、賁門周圍及食管下段血管的離斷等,均可以對膈肌造成創(chuàng)傷,從而影響到患者術(shù)后呼吸深度。另外腹腔鏡手術(shù)二氧化碳氣體長時間對膈肌刺激也在一定程度上影響著患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。這些因素綜合起來,使該類患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的機率大為增加。本組患者共并發(fā)呼吸道感染4例,均集中在該術(shù)式開展的早期。因這一明顯的醫(yī)學(xué)不良信息引起我科醫(yī)護人員的高度關(guān)注,聯(lián)合麻醉醫(yī)師、臨床醫(yī)師和護理團隊深入討論總結(jié)后,得出以上結(jié)論。之后,麻醉醫(yī)師盡可能減少術(shù)前擴容的總液體量和晶體液體量,護理團隊則加強了術(shù)前宣教和術(shù)后呼吸道管理。具體方法是:教會病人定期深度呼吸和正確的咳嗽方法,術(shù)后每小時咳嗽一組,每組大聲咳嗽十聲。經(jīng)過這些努力后,之后的病人呼吸道感染情況大為下降。實踐證明,常規(guī)的咳嗽訓(xùn)練是預(yù)防下呼吸道感染最有效的措施,是腹腔鏡門脈高壓癥手術(shù)患者護理的重要內(nèi)容。

3.2 踝泵訓(xùn)練和早期下床活動可有效預(yù)防脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)患者深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的機理和高危因素主要由三個方面,即:靜脈血流速度減慢、血液處于高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷。腹腔鏡脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)集中了以上至少兩種深靜脈血栓形成的高危險因素。首先是脾臟切除后血小板快速升高使血流處于高凝狀態(tài);其次是術(shù)中氣腹壓力使下腔靜脈以下靜脈血管內(nèi)血流速度減慢[8];另外脾切除后殘端可形成一盲袋,該處血流緩慢,在高凝狀態(tài)下易形成血栓[9]。我們針對這些特點采取相應(yīng)護理措施。具體做法是:術(shù)前反復(fù)向患者講解術(shù)后下肢功能鍛練的重要性;術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇后開始督促患者進行踝泵訓(xùn)練。踝泵訓(xùn)練可以和咳嗽訓(xùn)練序貫進行,每小時一組,每組雙側(cè)各10次。其它措施包括術(shù)后8小時開始下床小幅度活動;夜班護士提前送檢血常規(guī)檢驗標本,將當天的血小板計數(shù)結(jié)果在每晨醫(yī)護交班時報告醫(yī)生,以便醫(yī)生第一時間下達抗血小板凝聚的醫(yī)囑。這些護理措施和抗血小板凝聚治療方案相結(jié)合,使本組病人無一例發(fā)生深靜脈血栓形成。

3.3 病情觀察的要點

引流管的護理是脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)后病情觀察最重要的內(nèi)容之一。 脾切除加賁門食管周圍血管離斷術(shù)腹腔引流管有三個特點和用途:一是手術(shù)創(chuàng)面大,及時觀察創(chuàng)面滲血的情況;二是手術(shù)創(chuàng)傷對肝臟功能的影響,導(dǎo)致腹水生成的情況;三是胃底賁門食管周圍漿肌層破壞誘發(fā)消化道瘺的情況。因此,在嚴密觀察生命體征的同時,要密切觀察引流液的性質(zhì)、量和部位。引流液的性質(zhì)靠引流液本身的顏色、性狀可以基本判斷;引流量與商品引流袋上的刻度不相符,必須靠注射器抽取測量以得到準確數(shù)值;左腹部引流管放置于脾床和賁門左側(cè),反應(yīng)賁門左和胃大彎及脾床的情況,右腹部的引流管放置于小網(wǎng)膜孔附近,反應(yīng)胃小彎側(cè)和賁門右側(cè)部位的情況。分別觀察和記錄有助于判斷并發(fā)癥發(fā)生的大致部位,有助于評估病情。除此之外,腹腔鏡手術(shù)使用能量器械多,遲發(fā)性損傷的發(fā)生概率相對較高,故引流管的放置時間略長于開腹手術(shù),以利于更安全地觀察病情。

綜上,有針對性的護理措施,能減少和預(yù)防腹腔鏡門靜脈高壓癥手術(shù)患者的并發(fā)癥,對腹腔鏡脾切除加賁門食管周圍血管離斷手術(shù)的成功開展,具有重要的意義。

[1]王躍東.腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9):641-643.

[2]董瑞,杜錫林,陰繼凱等.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(12):892—894.

[3]姚英民,鄭鑫,吳振華等.全腹腔鏡與開腹手術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床對比研究[J].中國實用外科雜志,2010,30(5):378—380。

[4]譚敏.腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(4):300—301.