晏子蘭

（銅仁市江口縣人民醫(yī)院 貴州 江口 554400）

近年來，隨著人們生活環(huán)境以及生活條件的變化，消化內(nèi)科疾病的發(fā)病率日趨上升，成為威脅人們身心健康的重要因素。加強(qiáng)消化內(nèi)科疾病的診治成為臨床內(nèi)科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，雖隨著醫(yī)學(xué)輔助診治工具發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，極大的促進(jìn)了消化學(xué)科的進(jìn)步，但臨床思維的科學(xué)性仍是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)和疾病診治的核心內(nèi)容［1］。所謂臨床思維，即臨床醫(yī)師在對(duì)疾病進(jìn)行診治過程中，對(duì)疾病現(xiàn)象所產(chǎn)生的分析、判斷、調(diào)查、推理及綜合等一系列的思維活動(dòng)［2］。消化內(nèi)科疾病是內(nèi)科疾病的一個(gè)較大的分支，其臨床診治中同樣需要臨床醫(yī)師運(yùn)用大內(nèi)科臨床思維來完善診治程序和方案，以提高疾病診治效果。

本文筆者結(jié)合工作實(shí)踐，在分析大內(nèi)科臨床思維的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，探討了大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應(yīng)用。

1 大內(nèi)科臨床思維的特點(diǎn)

大內(nèi)科臨床思維屬方法學(xué)范疇，是內(nèi)科學(xué)與思維學(xué)的有機(jī)結(jié)合，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的結(jié)合，因此，其不同于內(nèi)科疾病診斷學(xué)或系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)，主要具有以下特點(diǎn)：

1.1 時(shí)間性：即疾病的發(fā)生、發(fā)展時(shí)間，及臨床癥狀及體征的時(shí)間性表現(xiàn)。

1.2 個(gè)體性：同一疾病基礎(chǔ)上，不同患者個(gè)體的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)及治療反應(yīng)具有差異性。

1.3 動(dòng)態(tài)性：反復(fù)觀察、反復(fù)判斷、分析、思考、推理、驗(yàn)證。

1.4 模糊性：臨床診斷的初步印象，或可能性很大，或待查，實(shí)驗(yàn)性診斷或治療。

1.5 獨(dú)立性：避免臨床疾病診治的經(jīng)驗(yàn)學(xué)主義，不人云亦云，盲目隨從，要有自己獨(dú)立的見解和判斷方法。

1.6 系統(tǒng)性：對(duì)患者病史、臨床癥狀、體征、理化檢查等進(jìn)行綜合性、系統(tǒng)性的分析，以得出更有效的診治結(jié)論。

2 大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應(yīng)用

臨床醫(yī)師在消化疾病診治中對(duì)大內(nèi)科臨床思維的應(yīng)用必須具備兩個(gè)基本條件，一是扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括內(nèi)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，是疾病診治進(jìn)行邏輯推理和綜合分析判斷的基礎(chǔ)，二是豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。臨床醫(yī)師要真正做到疾病診治過程中有良好的分析判斷能力、邏輯推理能及靈活的應(yīng)付能力，必須具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在具備基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的前提下，合理運(yùn)用大內(nèi)科臨床思維進(jìn)行消化疾病的診治。它主要包括診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗(yàn)證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)。具體分析如下：

2.1 臨床資料的深入分析：臨床資料是疾病診治線索的主要來源，主要包括患者的主觀感受和臨床客觀指標(biāo)檢查所見。這就要求臨床醫(yī)師在疾病診治過程中應(yīng)加強(qiáng)與患者的接觸、溝通和交流，采用病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行充分收集后，通過發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)比較、客觀分析等過程有目的的篩選最具診斷價(jià)值的信息，再根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行深入分析和客觀評(píng)價(jià)，作出合理的判斷、解釋。

2.2 從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行初步診治：消化內(nèi)科疾病的診斷是一門復(fù)雜的科學(xué)，臨床實(shí)踐中遇到的消化內(nèi)科病種角度，且患者病情變化多端，同一種疾病可以有多種不同表現(xiàn)。如何在紛繁復(fù)雜的表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)，即表現(xiàn)明顯的、持續(xù)存在的、客觀的、有規(guī)律變化的、可復(fù)查得到的表現(xiàn)作出合理的臨床診斷是大內(nèi)科臨床思維應(yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，這就要求臨床醫(yī)師應(yīng)加深對(duì)消化內(nèi)科各病種的概念的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)病例臨床表現(xiàn)的的綜合分析能力，從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行初步診治，為疾病的診治提供更重要的依據(jù)［3］。

2.3 從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診治：消化內(nèi)科疾病的部分病種存在相似的臨床表現(xiàn)，臨床診治過程中需臨床醫(yī)師從相類似的臨床表現(xiàn)中，分析產(chǎn)生這些癥狀的病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)自己的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，把得到的資料同已知有關(guān)疾病表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，通過對(duì)疾病不同病因病機(jī)的分析，提出可能的幾種假說，進(jìn)一步對(duì)患者發(fā)病詳情和相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，獲取盡可能多的資料，通過整理綜合，分清主次，探求疾病的本質(zhì)，深入理解其發(fā)病機(jī)制和內(nèi)在聯(lián)系，抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診治［4］。

2.4 綜合分析，選擇可能性最大的診治假說：通過鑒別診斷排除存在相似臨床表現(xiàn)的疾病后，臨床醫(yī)師需在剩余的目標(biāo)范圍內(nèi)，綜合分析，選擇可能性最大的診治假說。這就要求臨床醫(yī)師通過正確的臨床思維，對(duì)患者各方面情況和鑒別診斷情況進(jìn)行綜合考慮和動(dòng)態(tài)觀察后，做出最終的診治判斷假說［5］。

2.5 驗(yàn)證假說，明確診斷：在得出最終的診治判斷假說后，臨床醫(yī)師需對(duì)取得的患者臨床重點(diǎn)表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的資料進(jìn)行深入分析、綜合評(píng)比。并采用復(fù)查等方法進(jìn)行最終診治判斷假說的驗(yàn)證，從邏輯思維的角度對(duì)診斷假說的形成進(jìn)行檢驗(yàn)，從而明確診斷，減少誤診。

3 總結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷，而診斷是思維的產(chǎn)物。相關(guān)研究報(bào)道數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，因臨床思維錯(cuò)誤所導(dǎo)致誤診誤治的糾紛則占58.8%，誤診與不正確思維有關(guān)的占40%，有70%以上的誤診病例主要是臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成的［5］。因此，臨床思維是決定臨床診斷效率的關(guān)鍵。在消化疾病的診治中，通過大內(nèi)科思維特點(diǎn)的分析，重視診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗(yàn)證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)每一臨床思維的合理運(yùn)用，能有效提高消化內(nèi)科疾病的診斷效率，減少誤診率，提高疾病臨床治療效果。

［1］ 許銀.大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應(yīng)用［J］.求醫(yī)問藥（下半月），2013，8（02）：55－56

［2］ 鄭重踐，眭玉霞，黃旭慧，孫紅，莊捷.臨床思維對(duì)臨床藥師開展臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2013，8（02）：221－223

［3］ 高占成.臨床醫(yī)生如何培養(yǎng)合理的臨床思維［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，12（09）：77－79

［4］ 陳新莉.臨床藥師的臨床思維培養(yǎng)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，15（20）：117－119

［5］ 徐珉，老膺榮，范宇鵬，等.方證相應(yīng)理論及其臨床思維模式探討［J］.新中醫(yī)，2013，7（05）：332－334