王利芳

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院 浙江 嘉興 314001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組32 例，均為室性心律失常電復(fù)律病人，男14例，女18 例。年齡65 ～82 歲。病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例，急性心肌梗死8例，陳舊性心肌梗死6例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病1 例。32 例病人一次性復(fù)律成功21 例；8 例病人復(fù)律后出現(xiàn)頻發(fā)室早、心動(dòng)過緩、低血壓、心臟衰竭，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)竇性心律；死亡3 例，原因?yàn)樾呐K停搏、心臟衰竭。

1.2 電復(fù)律方法：采用除顫／監(jiān)護(hù)儀（雙向波），復(fù)律時(shí)對(duì)形態(tài)及頻率規(guī)則的單型室速選擇同步放電方式，能量50～100J，如果一次不成功，間隔1～3min 重復(fù)電擊。形態(tài)及頻率均為不規(guī)則的多型室速，應(yīng)與室顫同等對(duì)待，即200J的能量，室顫應(yīng)選擇非同步放電方式，能量200J。

1.3 電復(fù)律的準(zhǔn)備：電復(fù)律前充分吸氧，建立靜脈通路，給予生命體征監(jiān)測(cè)并記錄。清醒病人靜脈注射地西泮，抽吸好心律失常藥物，如腎上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品等，準(zhǔn)備好除顫儀、吸引器、搶救車等。

2 復(fù)律后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理：囑病人臥床休息，尤其復(fù)律早期絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量，氧氣吸入濃度為2L／min。限制家屬探視，保持周圍環(huán)境安靜、整潔，避免各種不良刺激。護(hù)士協(xié)助病人完成各項(xiàng)生活需要。病情穩(wěn)定后根據(jù)心功能分級(jí)，指導(dǎo)病人活動(dòng)。復(fù)律后2h 內(nèi)避免進(jìn)食，特別是因急性心肌梗死致心律失常而復(fù)律，因?yàn)檫M(jìn)食可增加心肌耗氧量而加重病情。2h 后可進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免過飽。

2.2 心電監(jiān)護(hù)：電復(fù)律成功后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察術(shù)后是否有新的心律失常出現(xiàn)。心電監(jiān)護(hù)選擇波形較高導(dǎo)聯(lián)，每15min 記錄1 次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征變化，觀察心律、心率、血氧飽和度及神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，積極做好搶救配合。

2.3 保持呼吸道通暢：個(gè)別病人可因使用麻醉藥及電復(fù)律，可能出現(xiàn)嘔吐，易引起窒息。因此，復(fù)律后應(yīng)將病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。緊急除顫的病人多有意識(shí)喪失伴抽搐，復(fù)律成功后應(yīng)檢查有無舌咬傷。

2.4 排便護(hù)理：囑病人進(jìn)食易消化飲食，還可經(jīng)常為病人按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)并協(xié)助病人床上排便，若有便秘，可用開塞露、緩瀉劑或用少量鹽水、肥皂水低壓灌腸，防止用力排便及屏氣等動(dòng)作誘發(fā)心律失?；蛐呐K驟停。

2.5 用藥觀察：靜脈點(diǎn)滴或口服抗心律失常藥，以維持竇性心律。病人應(yīng)用輸液泵或微量泵輸注藥物，以準(zhǔn)確計(jì)算藥物的濃度和滴速，保持靜脈通暢靜脈，使用靜脈留置針，以方便及時(shí)用藥，同時(shí)注意觀察藥物療效、不良反應(yīng)。

3 討論

惡性心律失常治療原則根據(jù)室性心律失常發(fā)作時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)盡早行電復(fù)律。如無血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可選用Ⅰ類（利多卡因）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)。心臟性猝死主要是致命性心律失常所致，及時(shí)、有效地電除顫是挽回心臟停搏患者生命最重要的搶救措施。資料表明，致命性的心室顫動(dòng)／撲動(dòng)和無脈搏性室性心動(dòng)過速發(fā)生后20～30s內(nèi)迅速除顫，幾乎100%能獲成功而使患者得以生存，除顫在1～2 min 內(nèi)實(shí)施時(shí)，存活率為80～90%；＞10min的電除顫治療使患者最終的存活率＜10%。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀或遙測(cè)術(shù)見到室顫或快速的室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)該立即給予200J的電除顫。本組32 例患者均在急診搶救室內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)惡性心律失常后反應(yīng)迅速，實(shí)施電復(fù)律時(shí)間早，成功率高。

為了獲得心臟的電穩(wěn)定性，在繼續(xù)復(fù)蘇過程中可通過靜脈給予抗心律失常藥物，首選胺碘酮持續(xù)輸注來預(yù)防復(fù)發(fā)，本組有9 例復(fù)發(fā)，配合藥物治療及多次電除顫后恢復(fù)竇性心律。電復(fù)律并發(fā)癥主要包括皮膚灼傷、心律失常、心肌損害、呼吸抑制、栓塞、急性肺水腫。心臟復(fù)律后25%以上的患者立即出現(xiàn)心動(dòng)過緩，而且在有潛在竇房結(jié)功能障礙的患者中發(fā)生率更高。本組有5例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，其中竇性停搏3 例，經(jīng)處理很快恢復(fù)正常，余兩例患者入院時(shí)泵功能已很差且合并心源性休克，此種疾病本身死亡率較高，電復(fù)律、除顫后效果差；其它電復(fù)律治療患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。電復(fù)律是藥物和射頻消融以外的治療快速惡性心律失常的另一種方法，電復(fù)律安全，且療效確切，除局部皮膚灼傷及電擊后短暫的心律失常外，無明顯的并發(fā)癥，已成為救治心室顫動(dòng)和其它快速惡性心律失?；颊叩氖走x，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉掌握電復(fù)律的適應(yīng)證和方法，克服除顫的種種不利因素，積極采用電復(fù)律搶救快速性致命性心律失常，才能挽救更多的心臟病患者和猝死的高危人群。

總之，惡性室性心律失常是心內(nèi)科常見急癥之一，?？晌＜吧仨氉鼍o急處理。急診電復(fù)律提供了治療手段，雖具有快速復(fù)律、操作簡便、復(fù)律成功率高、付作用少的優(yōu)點(diǎn)，但仍具有一定的危險(xiǎn)性，需要醫(yī)護(hù)人員積極配合，嚴(yán)密觀察病情，做好各種搶救準(zhǔn)備和臨床護(hù)理，為下一步的良好治療造打下基礎(chǔ)。

［1］ 鐘一鳴，謝東明，朱宏泉，等.低能量智能雙向波在惡性室性心律失常電復(fù)律中的臨床應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（6）：865－866

［2］ 馬發(fā)鈺.寬QRS 波心動(dòng)過速電復(fù)律的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：50－51

［3］ 馬興群.心臟電復(fù)律病人磚律后早期的觀察和護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5（28）：139－140