陳寶康

（江蘇省揚(yáng)中市油坊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇 揚(yáng)中 212218）

低位腸梗阻是老年患者常見(jiàn)疾病，臨床上以漸進(jìn)性腹脹為常見(jiàn)主訴癥狀［1］。老年患者腹壁肌肉相對(duì)薄弱，且時(shí)常合并其他老年疾病，低位腸梗阻后腹內(nèi)壓增高，在此病理基礎(chǔ)上，老年低位腸梗阻患者發(fā)病后可并發(fā)腹股溝嵌頓疝。我院自2006年10月～2013年1月間共治療本病14例，總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組14例，其中男性12例，女性2例。年齡65～83歲，平均年齡72歲。既往有腹部手術(shù)史9例，既往有腹股溝疝病史者4例，有慢性便秘史者2例。合并肝硬化失代償期1例，合并慢性支氣管炎2例，有前列腺增生病史6例，9例有高血壓病史，3例有糖尿病史。腸梗阻病史4天至3周不等，臨床表現(xiàn)以腹脹為主，偶有陣發(fā)性腹痛，并發(fā)嵌頓疝后腹痛腹脹加重。疝嵌頓時(shí)間6小時(shí)至2天。腹部立位片及CT檢查腸梗阻診斷明確。術(shù)前腹部CT 檢查1例考慮回盲部腫瘤，3例提示乙狀結(jié)腸部位梗阻。1例術(shù)前直腸指診診斷為直腸癌伴梗阻。

1.2 治療方法：所有患者入院后常規(guī)胃腸減壓，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，8例急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中去除腹內(nèi)梗阻病灶后松解內(nèi)環(huán)，回納嵌頓內(nèi)容物后腹腔內(nèi)關(guān)閉內(nèi)環(huán)。如疝內(nèi)容物回納困難，則另作腹股溝切口行疝環(huán)松解、高位結(jié)扎疝囊。6例患者入院時(shí)因腸梗阻癥狀較輕，且依據(jù)既往病史，考慮為粘連性腸梗阻或糞便梗阻，僅行疝環(huán)松解＋疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后保守治療腸梗阻。

1.3 治療結(jié)果：8例急診剖腹探查手術(shù)患者中，2例術(shù)中診斷為小腸粘連性腸梗阻，行粘連松解術(shù)。3例為乙狀結(jié)腸癌，行乙狀結(jié)腸癌切除、左半結(jié)腸一期吻合術(shù)［2］，1例回盲部癌及1例升結(jié)腸肝曲癌，行右半結(jié)腸切除術(shù)。1例直腸癌病例因術(shù)中腫塊無(wú)法切除僅行近端結(jié)腸造瘺術(shù)。上述患者術(shù)后均恢復(fù)出院。6例僅行腹股溝疝松解＋疝囊高位結(jié)扎術(shù)患者中，1例術(shù)后腸梗阻保守治療無(wú)效，后于第一次術(shù)后14天行剖腹探查術(shù)，診斷回盲部癌，行右半結(jié)腸切除術(shù)。1例肝硬化失代償期病例，術(shù)后腸梗阻保守治療無(wú)效，第一次手術(shù)后7天剖腹探查，行腸粘連松解術(shù)，該患者二次術(shù)后第三天因門靜脈高壓、胃底食管靜脈曲張出血自動(dòng)出院。另4例術(shù)后繼續(xù)予以胃腸減壓，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及奧曲肽等保守治療，腸梗阻癥狀緩解出院，擇期行腸鏡檢查。嵌頓疝中，腹股溝斜疝嵌頓11例，3例股疝嵌頓。

2 討論

臨床上，腸梗阻與嵌頓疝是一對(duì)互為因果的疾病，但如果二者在發(fā)生順序上不同，治療方法上也大相徑庭。腹壁嵌頓疝一旦診斷明確，多數(shù)需急診手術(shù)治療，以解救嵌頓腸管。老年患者低位腸梗阻發(fā)病后癥狀往往較輕，腹脹漸進(jìn)性加重，病程進(jìn)展緩慢，且常常表現(xiàn)為不全性腸梗阻。對(duì)于此類腸梗阻的治療，如無(wú)明顯腸絞窄表現(xiàn)或明確病因診斷，多數(shù)先行保守治療，至少在時(shí)間上無(wú)需緊急手術(shù)，尤其對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，保守治療常為首選治療方案。腸梗阻后由于腹內(nèi)壓的漸進(jìn)性增高，?？芍虏糠只颊吒贡陴蕹醢l(fā)或原有腹壁疝加重甚至嵌頓，此時(shí)臨床醫(yī)師常面臨治療方案的選擇。毋庸置疑，急診手術(shù)解除疝嵌頓是為必須，但此時(shí)往往缺乏腸梗阻的手術(shù)指征，如果僅行疝手術(shù)，對(duì)于最終需手術(shù)治療的老年腸梗阻患者短期內(nèi)二次手術(shù)，無(wú)疑增加了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。如采取“一刀切”方法，對(duì)全部腸梗阻患者行剖腹探查手術(shù)，則不可避免使得部分無(wú)需手術(shù)患者承受手術(shù)痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。分析本組病例，我們認(rèn)為，對(duì)于既往無(wú)腹部手術(shù)史患者，如果腸梗阻癥狀較重且病程較長(zhǎng)患者，因腹腔內(nèi)大多存在需手術(shù)治療的病灶，應(yīng)積極行剖腹探查手術(shù)［4］。而對(duì)于有明確腹部手術(shù)史的患者及長(zhǎng)期便秘史患者，應(yīng)嚴(yán)格剖腹探查手術(shù)指征。

［1］ 鄧玉軍 楊偉雄，急性腸梗阻臨床診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［J］，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2004 2O（3）：284

［2］ 陳啟 魏法才 張愛(ài)霞，等.80歲以上老年人急性梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療［J］，中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（5）：389

［3］ 李小軍，老年結(jié)腸癌合并腸梗阻外科治療分析［J］，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007，23（6）：883

［4］ 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志［J］，2008，28（9）：703－706