呂 娟 王 燕

（鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局 江蘇 鎮(zhèn)江；鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江）

鎮(zhèn)江市作為全國公立醫(yī)院改革試點城市之一，2011年7 月率先實施新的醫(yī)院財務、會計制度，在全面預算管理、強化成本控制等方面作出了積極探索。為使全面預算管理落到實處，衛(wèi)生主管部門和財政部門及時跟進，于當年9 月份印發(fā)《鎮(zhèn)江市市屬公立醫(yī)院預算管理辦法》，共8 章28 條，明確了預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析與考核等各環(huán)節(jié)的方法、程序和要求，成為全市公立醫(yī)院開展全面預算管理的指導性文件。運行三年以來，醫(yī)院全體人員已能充分接受全面預算管理的理念，預算執(zhí)行和控制嵌入了醫(yī)院經(jīng)濟運營的每個環(huán)節(jié)，全面預算管理的重要性和科學性得以體現(xiàn)。

一、主要特點

（1）強調(diào)收支平衡，既要保持收入的適度增長，又要努力控制支出。醫(yī)院在對以前年度預算執(zhí)行情況進行全面分析的基礎上，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計劃以及預算年度內(nèi)收入增減因素測算編制收入預算；以收定支編制支出預算，按照收入與成本相配比的原則統(tǒng)籌安排支出，嚴格控制公用經(jīng)費支出，加強業(yè)務成本控制。不得編制赤字預算。

（2）統(tǒng)籌發(fā)展，突出重點，建立項目庫管理基建、設備、信息化、人才?？频冉ㄔO。醫(yī)院每年的運營活動千頭萬緒，既要保證醫(yī)療業(yè)務活動的正常開展，也要考慮科研和教學以及醫(yī)院軟、硬件環(huán)境的改善等。因此，在首先保證基本支出預算實現(xiàn)的基礎上，每年安排重點項目支出預算，以項目庫滾動管理的形式保證項目支出的延續(xù)性，資金安排的計劃性。

（3）實施定額管控，對部分公用經(jīng)費、衛(wèi)生類指標下達控制上限，厲行節(jié)約，控制費用。充分利用醫(yī)院成本核算信息，制定科學合理的成本定額，對醫(yī)院收入、支出的關鍵環(huán)節(jié)和內(nèi)容，如收入結(jié)構、藥占比、參保定額、衛(wèi)生材料消耗、費用控制以及可控公用支出等實行定額預算，從嚴從緊控制支出，不斷優(yōu)化費用結(jié)構。

（4）嚴格報批程序，提高預算的嚴肅性。醫(yī)院預算是下年度醫(yī)院開展業(yè)務活動、投資活動和籌資活動的基礎，也是規(guī)范醫(yī)院運營管理的有效依據(jù)，醫(yī)院編制的預算草案應廣泛征求意見，充分吸納民意，并提交職工代表大會審議批準，經(jīng)職代會審議后的預算草案需經(jīng)醫(yī)療集團、理事會、衛(wèi)生主管部門和財政局逐級審批下達，經(jīng)批復的預算是控制醫(yī)院日常業(yè)務、經(jīng)濟活動的依據(jù)和衡量其合理性的標準，醫(yī)院應嚴格執(zhí)行。

（5）硬化執(zhí)行剛性，分級分類考核。預算執(zhí)行是連接預算編制和預算目標實現(xiàn)之間的橋梁，是進行預算目標控制的核心環(huán)節(jié)，為確保醫(yī)院預算的執(zhí)行力度，醫(yī)院應定期將預算執(zhí)行情況與預算進行對比分析，及時采取措施糾正偏差。市衛(wèi)生局將預算執(zhí)行情況納入公立醫(yī)院績效考核評價體系，設置預算執(zhí)行率、藥占比、衛(wèi)生材料定額控制、費用控制等考核指標，將考核結(jié)果與醫(yī)院領導和職工的薪酬掛鉤，強化預算的執(zhí)行剛性。

二、預算編制

樹立正確的編制思路，改變以往 醫(yī)院擁有的資源（成本） 如何利用資源 能達到的目標 的習慣思維，從 要求達到的目標 怎樣完成目標 需要投入資源來切入進行預測。

1.預算編制的原則

醫(yī)院預算編制必須堅持 以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點 的原則，醫(yī)院編制預算要從本單位實際出發(fā)，實事求是、綜合考慮、統(tǒng)籌安排、量入為出。

2.預算編制的程序

（1）下達目標。院部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和近、遠期戰(zhàn)略目標，預測分析下年度的工作目標，如：全年計劃實現(xiàn)的急診人次、出院人次、病床使用率、費用控制目標、收入結(jié)構目標等；下年度的基建投資、設備采購、科研人才培養(yǎng)計劃等，提交給醫(yī)院預算編制委員會審核批準，確立預算目標及編制政策并下達給醫(yī)院相關職能部門。

（2）分級編制。醫(yī)院各職能部門進行預算執(zhí)行情況分析；研究預算總目標和編制政策；分析影響預算的各種因素；提出部門預算目標及確定依據(jù)，分級編制部門預算，其中：業(yè)務預算由業(yè)務院長總體把關，資本類預算由主管院長總體負責，財務部門根據(jù)業(yè)務預算、資本類預算等綜合編制收支預算和現(xiàn)金流量預算，將形成的預算方案提交給預算編制委員會。

（3）審查平衡。預算編制委員會對預算方案進行分析、審查，根據(jù)預算內(nèi)容召集相關部門開會進行討論，廣泛征求各方意見，平衡各部門預算，提出調(diào)整建議并反饋給財務部門，財務部門根據(jù)調(diào)整意見修訂年度預算方案，重新匯總平衡后提交給預算編制委員會審議。

（4）審議批準。醫(yī)院預算方案逐級上報審批，由市衛(wèi)生局、市財政局最終批復。審議批準流程是：醫(yī)療集團結(jié)合事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作目標任務進行審核；衛(wèi)生主管部門根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩(wěn)妥性進行審核；財政部門依據(jù)預算編制原則和財政補助政策進行審核。

（5）下達執(zhí)行。經(jīng)衛(wèi)生主管部門和財政部門聯(lián)合批復的預算是控制醫(yī)院日常業(yè)務管理活動的依據(jù)和衡量其合理性的標準，醫(yī)院應結(jié)合績效考核辦法將預算目標逐級分解細化到具體的責任人或責任部門，指定專人跟蹤預算執(zhí)行情況，定期與預算目標作對比分析，及時進行反饋。

3.預算編制內(nèi)容

醫(yī)院預算從本質(zhì)上來講是對下一年度中醫(yī)院各類資源的調(diào)配、使用、控制、考核等，醫(yī)院的資源既有財務資源，也有非財務資源，編制預算時應跳出會計報表的概念，通過編制業(yè)務預算、項目預算、現(xiàn)金流量預算、政府采購預算、財務預算，最后綜合形成醫(yī)院下年度的全面預算。業(yè)務預算主要反映醫(yī)院下年度對外提供醫(yī)療業(yè)務活動的能力，包括門急診工作量、住院工作量、參保工作量、平均醫(yī)藥費用水平控制、收入結(jié)構比控制等。

項目預算主要反映醫(yī)院預算年度在基建投資、大型修繕、設備采購、科研人才培養(yǎng)、信息化建設、公共衛(wèi)生任務等方面的預算支出，將基本建設項目納入項目庫滾動管理?，F(xiàn)金流量預算根據(jù)上期現(xiàn)金流量凈額，結(jié)合預算期的業(yè)務活動、投資計劃和籌資活動編制。政府采購預算根據(jù)政府采購目錄確定的品目和限額標準，確定醫(yī)院下年度工作計劃安排需購置的工程、設備及物資。財務預算主要以會計報表中的醫(yī)療收入表和醫(yī)療業(yè)務支出明細表的格式編列。預算草案形成后，醫(yī)院應對預算編制的依據(jù)、重要的業(yè)務增減因素、工作計劃安排等作出必要的文字說明。

三、預算執(zhí)行

預算的執(zhí)行是指預算下達給各級責任部門后，各級責任部門以預算為目標來組織、安排和控制全部經(jīng)營活動的過程。

（1）分解預算是基礎。預算一經(jīng)批復下達，醫(yī)院應立即組織實施，將預算指標層層分解，橫向到邊，縱向到底，全院全員全程參與，落實到具體的責任中心，責任中心可以是某個科室，也可以是某個崗位，從而構筑起全方位的立體的預算執(zhí)行體系。

（2）適度授權是前提。各級責任中心按授權審批程序執(zhí)行預算，根據(jù)國家規(guī)定合理組織各項收入，嚴格控制預算支出，對預算外支出事項按規(guī)定的程序進行預算調(diào)整或追加，對不符合預算管理制度的項目支出不予支付，保證預算的嚴肅性。

（3）有效內(nèi)控是保障。建立完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)，最好是能夠借助信息化管理手段，將醫(yī)院的內(nèi)部控制制度嵌入預算管理過程之中，更有助于預算執(zhí)行的剛性。

（4）信息暢通是關鍵。在預算執(zhí)行過程中，醫(yī)院要定期組織預算分析會，建立有效的預算報告制度，增強預算溝通，及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，迅速查找原因，反饋給責任中心尋求解決辦法。

四、預算控制與分析

（1）預算控制?？刂频淖谥荚谟谥铝ο[患、防范風險、提高效率，對照預算和實際情況進行監(jiān)控，以及出現(xiàn)差異的處理(月度、季度、年度)、為糾正偏差而做出的決定等等，存在于預算循環(huán)體系的每一個環(huán)節(jié)。全面預算管理將醫(yī)院的管理方式從剛性的直接方式轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為柔性的間接預算方式，使醫(yī)院能夠在把握大局的前提下又不會失去對醫(yī)院的調(diào)控。就整個預算管理體系而言，以 柔性控制 為主體，但就預算管理分解、落實責任指標而言，又強調(diào) 剛性控制 ，特別是月度執(zhí)行預算，更是以剛性控制為主。

（2）預算分析。醫(yī)院應建立預算分析制度，由院部定期（一般按季度）召開財務預算執(zhí)行情況分析會議，全面分析預算目標與實際情況之間的差異，闡述產(chǎn)生偏差的主客觀原因，研究解決的手段或方法，努力縮小執(zhí)行偏差，保證預算整體目標的順利實現(xiàn)。

五、預算調(diào)整

經(jīng)批復的醫(yī)院預算原則上不予調(diào)整，但當醫(yī)院事業(yè)發(fā)展有較大調(diào)整時，或者根據(jù)國家有關政策需要增加或減少支出、對預算執(zhí)行影響較大時，可以提出預算調(diào)整建議。預算調(diào)整方式有兩種：

（1）預算調(diào)整。醫(yī)院預算調(diào)整時應召開有醫(yī)院高層領導參加的預算調(diào)整會議，研究討論調(diào)整的部門、時間、項目、額度。預算調(diào)整后，應形成書面決議，并編制新的調(diào)整后預算表，注明調(diào)整時間、第幾次調(diào)整和具體執(zhí)行時間并編寫調(diào)整說明。新預算要另行編制，原始預算則另行保存，作為年終預算考核的依據(jù)。

（2）預算追加。對重大項目預算的追加，必須要召開由醫(yī)院高層領導主持的預算調(diào)整會議，認真討論項目的可行性研究報告、市場形勢分析報告，確定追加項目的預算額度。由醫(yī)院的預算管理辦公室編制新的追加預算，形成新的追加后預算表，注明追加時間、第幾次追加、具體執(zhí)行時間并編寫追加說明。新預算另行編制，原預算另行保存，作為年終預算考核的參考資料。

六、預算考核

預算考核有兩層含義：一是對整個預算管理系統(tǒng)的考核，完善整個預算管理工作系統(tǒng)；二是對預算執(zhí)行者的考核及其業(yè)績評價，實現(xiàn)預算約束與激勵作用。

預算考核有兩項基本內(nèi)容：一是預算考核指標的選擇。可以建立一套預算考核指標體系，選用財務指標以及非財務指標。財務指標主要有業(yè)務收入完成情況、成本支出控制情況、資產(chǎn)負債率、收入利潤率、成本利潤率等，非財務指標有門診人次增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、門診平均收費水平等。預算的考核不僅僅是財務部門的事情，需要醫(yī)務處、信息中心、人事處等多方的協(xié)作才能獲得非財務數(shù)據(jù)。二是預算考核方法的選擇。預算考核方法形式多樣，所有績效考核方法都可運用在預算考核上，比如趨勢分析法、對比分析法、層次分析法、專家打分法等。在預算考核期間安排上，要注意定期動態(tài)考核和期末綜合考核相結(jié)合，綜合考核必須建立在日?？刂?、平時定期考核的基礎上，以免時滯過大造成預算失控。

七、管理成效

三年來，鎮(zhèn)江市區(qū)各醫(yī)院按照衛(wèi)生主管部門對全面預算管理的要求，圍繞醫(yī)院運行實際，制定了內(nèi)部預算管理制度，進行全員、全院、全過程的預算管理，醫(yī)院成本費用得到有效控制，運營效率效益逐步提高。

（1）醫(yī)院業(yè)務收支穩(wěn)步增長，醫(yī)藥收入結(jié)構優(yōu)化。市區(qū)八家醫(yī)院業(yè)務收入從2011 年的17.22 億元增加到2014 年的26.1 億元，年均增幅14.88%，業(yè)務支出從2011年的17.1 億元增加到2014 年的26.54 億元，年均增幅15.79%。業(yè)務支出增幅略高，和近年來實施事業(yè)單位績效工資改革，醫(yī)院人員支出大幅增長，以及各種物資消耗價格隨物價指數(shù)而增長緊密相關。各醫(yī)院努力調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構，提高勞務性收入比重，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值，藥品收入占醫(yī)療收入的比重2011 年為36.55%，2014 年降至30.27%。

（2）預算管控關口前移，努力降低醫(yī)院運營成本。年初下達成本、費用預算控制定額，借助信息化管理手段控制支出增長。市區(qū)各醫(yī)院管理費用占業(yè)務支出的比重從2011 年的16.58%降至2014 年的13.91%，下降2.67 個百分點；百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品）比2011 年下降1.64 元，百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品）下降1.1 元。

（3）立足公益性，維護患者利益，醫(yī)療費用控制成效明顯。醫(yī)療費用關系到患者的切身利益和對醫(yī)改的直接感受，2011 2014 年，市區(qū)醫(yī)院門診均次費用、床日平均收費水平和出院者平均醫(yī)藥費用的年均增幅分別是9.87%、9.9%和4.58%，均低于近幾年我市城市居民可支配收入增幅和農(nóng)村人均純收入增幅。

1.財政部.衛(wèi)生部.關于印發(fā)《醫(yī)院財務制度》的通知.財社[2010]306 號.

2.荊建英，柯舜剛.醫(yī)院財務預算的編制方法.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004（11）.

3.鎮(zhèn)江市財政局，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局.鎮(zhèn)江市市屬公立醫(yī)院預算管理辦法.鎮(zhèn)財社[2011]165 號.