孫春花

（豐縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科 江蘇·徐州 221700）

目前，我國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的復(fù)雜性前所未有，面臨的挑戰(zhàn)極為艱巨。因此，為提升保證醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的公平性與均勻性，在這種新形勢(shì)下，我國(guó)公立大中型醫(yī)院選擇自主擴(kuò)張，試圖以此來(lái)解決醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的諸多問(wèn)題。這種無(wú)序擴(kuò)張的發(fā)生，與人們醫(yī)療衛(wèi)生需求增加相關(guān)，同時(shí)也與政府職能部門(mén)缺乏有效監(jiān)管存在很大的相關(guān)性。

一、公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的背景

我國(guó)公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象，近年來(lái)愈演愈烈。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，加上人們醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加，使得大中型醫(yī)院擴(kuò)張速度與規(guī)模越來(lái)越大，醫(yī)院的床房規(guī)模、床位規(guī)模、利潤(rùn)規(guī)模等，均創(chuàng)造出歷史新高，從目前的實(shí)際情況看，這種無(wú)序擴(kuò)張看似到了無(wú)法控制的程度。例如，鄭州大學(xué)一附院床位突破13000張，與此同時(shí)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的占地面積也極為廣大，已經(jīng)超過(guò)了50 萬(wàn)m2，均高于香港地區(qū)5 倍，同時(shí)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出我國(guó)平均水平的2.4 倍。

以2014 年上海地區(qū)、中國(guó)香港與新加坡千人床位數(shù)、醫(yī)院數(shù)比較，上海千人擁有床位為6.28 張、醫(yī)院為3.24 家，中國(guó)香港千人床位5.0 張、醫(yī)院1.52 家，新加坡千人床位數(shù)量為2.79 張、醫(yī)院1.50 家，而全國(guó)的平均水平分別為2.40 張、1.62 家。但是，即便是高出中國(guó)香港、新加坡與全國(guó)平均水平，大中型公立醫(yī)院均未能停止擴(kuò)張的步伐，尤其是不少縣級(jí)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已高于城市醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，從而造成公立醫(yī)院基建投資嚴(yán)重超標(biāo)，床位閑置，運(yùn)營(yíng)成本加大。

如今，醫(yī)院已經(jīng)成為熱門(mén)的投資產(chǎn)業(yè)，但令人擔(dān)憂的是，醫(yī)院的服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量，并未得到大幅提高。

當(dāng)前，社會(huì)對(duì)公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象高度關(guān)注，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近年來(lái)多次下發(fā)文件，要求制止這一無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象。比如2014 年6 月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，通知要求各地區(qū)政府職能監(jiān)管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張嚴(yán)格控制，并暫時(shí)性停止審批公立醫(yī)院床位。由此可知，公立大中型無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象，已經(jīng)引起了國(guó)家的重視。

二、公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象的原因

（一）人民群眾就醫(yī)需求的增加

隨著城市化進(jìn)程加快，城鎮(zhèn)人口數(shù)量的增加，加上基本醫(yī)療保障的全覆蓋，極大釋放了人民群眾的就醫(yī)需求。在城市分級(jí)診療機(jī)制尚未形成的背景下，人們就醫(yī)比較盲目，有條件的人民群眾，多選擇條件好、技術(shù)水平先進(jìn)與功能齊全的大中型醫(yī)院，增加了大中型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力，在這種情況下，規(guī)模擴(kuò)張成為直接的解決方法之一。

（二）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的影響

隨著市場(chǎng)化的改革，特別是我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)化改革實(shí)施后，運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)化與服務(wù)模式之間缺乏有效銜接，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)模式相對(duì)落后，政府與醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上，過(guò)于注重經(jīng)濟(jì)效益，忽視了服務(wù)理念的執(zhí)行與推廣。因此，通過(guò)規(guī)模擴(kuò)張來(lái)?yè)屨疾』假Y源，成為各個(gè)公立大中型醫(yī)院的途徑之一。

（三）監(jiān)管不到位

地方政府與衛(wèi)計(jì)委部門(mén)監(jiān)管不到位，也成為公立大中型醫(yī)院擴(kuò)張的重要原因之一。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的誕生、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更等，均需地方衛(wèi)計(jì)委的審批，但是地方政府與衛(wèi)計(jì)委均在宏觀管理層面上，疏于對(duì)醫(yī)院擴(kuò)張的管理，使得醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象愈演愈烈。

（四）盲目追求政績(jī)

一些地方上的領(lǐng)導(dǎo)者，在工作心態(tài)上，存在著好大喜功、急功近利與形象工程等，認(rèn)為擴(kuò)大幾個(gè)大型醫(yī)院的規(guī)模、提高其衛(wèi)生服務(wù)水平，則可解決人民群眾的“看病難、看病貴”問(wèn)題，使得公立大中型醫(yī)院的擴(kuò)張得到地方政府的默許，且一些大中型醫(yī)院將精力放在了醫(yī)院擴(kuò)張上，導(dǎo)致業(yè)務(wù)量增加，為了緩解壓力，又不得不無(wú)序擴(kuò)張，形成了惡性循環(huán)。

三、公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張導(dǎo)致的問(wèn)題

從公立醫(yī)院角度看，醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，可豐富醫(yī)院功能、提升醫(yī)院實(shí)力，并提高對(duì)患者的服務(wù)水平，增加醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。通過(guò)擴(kuò)張，醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的最大化，使部分群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足于。但是，從醫(yī)療體制改革的全局出發(fā)，公立醫(yī)院出現(xiàn)盲目、無(wú)序擴(kuò)張，帶來(lái)的諸多問(wèn)題對(duì)于“和諧社會(huì)”的建設(shè)帶來(lái)消極影響。

（一）引發(fā)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)

大中型公立醫(yī)院所進(jìn)行無(wú)序擴(kuò)張，加劇了醫(yī)療資源的不合理配置。導(dǎo)致CT 與核磁等高端設(shè)備，無(wú)法根據(jù)人口比例合理進(jìn)行配置，而是按照醫(yī)院的擴(kuò)張程度來(lái)進(jìn)行配置。以醫(yī)院CT 來(lái)看，我國(guó)萬(wàn)人擁有CT 數(shù)量來(lái)看、配置數(shù)量，均明顯落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，但是北京、上海、深圳與廣州等城市，萬(wàn)人擁有CT數(shù)量，均明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，由此可知，我國(guó)醫(yī)療資源配置不合理現(xiàn)象較為嚴(yán)重。與此同時(shí)，無(wú)序擴(kuò)張所導(dǎo)致的重復(fù)建設(shè)，缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)，對(duì)我國(guó)日益緊張的醫(yī)療資源是一種極大的浪費(fèi)。

（二）提高了醫(yī)院管理難度與管理成本

公立大中型醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張，使得醫(yī)院規(guī)模增加、資產(chǎn)增加，且醫(yī)院工作人員數(shù)量增加，導(dǎo)致醫(yī)院管理成本與管理難度的增加。隨著醫(yī)院無(wú)序的擴(kuò)張，醫(yī)院的技術(shù)能力與功能定位不準(zhǔn)確、醫(yī)療服務(wù)體系不健全，且醫(yī)師結(jié)構(gòu)不優(yōu)化問(wèn)題等，逐漸暴露出來(lái)，而管理難度的增加，導(dǎo)致文件傳達(dá)、政策貫徹等，均無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確落地，管理的效率比較低。

（三）對(duì)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)造成沖擊

大中型公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張行為，會(huì)產(chǎn)生所謂的“黑洞”“虹吸”效應(yīng)，無(wú)形中擠占了二級(jí)以及二級(jí)以下的資源。從而也會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)院技術(shù)流失、人才流失與病患流失，使得二級(jí)及以下醫(yī)院生存舉步維艱，嚴(yán)重破壞了三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

（四）“看病難，看病貴”的問(wèn)題進(jìn)一步凸顯

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要目標(biāo)是減輕人們的看病負(fù)擔(dān)，緩解、解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近年來(lái)，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出在總支出的比例下降，但是絕對(duì)值卻在增加。而出現(xiàn)這一現(xiàn)象的很大一個(gè)原因，在于公立大中型醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張。由于大中型公立醫(yī)院無(wú)形中對(duì)中小醫(yī)院的技術(shù)、資金、人員等要素進(jìn)行了“侵占”，嚴(yán)重打擊了我國(guó)三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在無(wú)序擴(kuò)張過(guò)程中，公立大中型醫(yī)院承擔(dān)了許多本是一級(jí)、二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作，且由于醫(yī)療保障制度不健全，導(dǎo)致了公立大中型醫(yī)院人滿為患，使得“看病難、看病貴”問(wèn)題進(jìn)一步凸顯，增加了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

（五）對(duì)新醫(yī)改的普惠與公平原則造成嚴(yán)重破壞

新醫(yī)改設(shè)計(jì)方案中，所體現(xiàn)的重要原則為公平原則、普惠原則，通過(guò)改革，使得“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。但是，隨著大中型公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張，對(duì)于解決人們就醫(yī)難問(wèn)題作用日趨有限，且公立大中型醫(yī)院多服務(wù)于城市居民，使得農(nóng)村地區(qū)居民無(wú)法得到益處。因此，這就使得新醫(yī)改的公平性受到損害。不可否認(rèn)的是，公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張，破壞了新醫(yī)改的普惠原則。

四、公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的應(yīng)對(duì)之策

大中型公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象的愈演愈烈，不是朝夕之事，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完全禁止與杜絕。但是任其無(wú)序擴(kuò)張，會(huì)嚴(yán)重影響我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，需要政府部門(mén)科學(xué)、合理引導(dǎo)公立大中型醫(yī)院的發(fā)展。

（一）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的宏觀調(diào)控能力

公立大中型醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張?jiān)蚨喾N多樣，單純依靠發(fā)文禁止擴(kuò)張現(xiàn)象，作用有限，且作用也較為短暫。為了引導(dǎo)公立醫(yī)院合理發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)宏觀調(diào)控，因地制宜、合理引導(dǎo)，解決或疏導(dǎo)引發(fā)公立大中型醫(yī)院的擴(kuò)張因素，并加強(qiáng)立法加以約束。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管

地方政府與衛(wèi)計(jì)委，應(yīng)摒棄狹隘的地方主義，并于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委與中央政府保持高度一致，嚴(yán)格控制公立大中型醫(yī)院的擴(kuò)張控制，對(duì)于確實(shí)需要增加規(guī)模的，則按照區(qū)域衛(wèi)生布局，引導(dǎo)公立醫(yī)院合理擴(kuò)張。

（三）積極拓展業(yè)務(wù)空間

對(duì)于規(guī)模較大的公立醫(yī)院，應(yīng)引導(dǎo)其積極拓展業(yè)務(wù)空間，促進(jìn)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型的發(fā)展模式向質(zhì)量發(fā)展型轉(zhuǎn)變，并在管理模式上進(jìn)行優(yōu)化與升級(jí)，促使管理方式由粗放型管理向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，同時(shí)提升資金利用效率，提升醫(yī)院人員專業(yè)素質(zhì)水平，提升醫(yī)院軟實(shí)力。

（四）提升對(duì)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院扶持力度

為了保證我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生布局的合理性，由于目前我國(guó)公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張，需要加大對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)院的扶持力度，在財(cái)力、物力與人力與政策方面，給予傾斜與扶持，幫助其得到老百姓的認(rèn)可，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中準(zhǔn)確定位，承擔(dān)起應(yīng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能。進(jìn)而有效減輕大中型醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上的壓力，對(duì)公立大中型醫(yī)院的擴(kuò)張進(jìn)行有效限制。

（五）雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療

采用雙向轉(zhuǎn)診以及分級(jí)治療的方式，有利于減輕公立大型醫(yī)院的工作強(qiáng)度，同時(shí)也是我國(guó)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理的必由之路[10]。印度、巴西等與我國(guó)的國(guó)情具有一定的相似性，作為發(fā)展中國(guó)家，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的成功需要從雙向轉(zhuǎn)診以及分級(jí)診療上進(jìn)行借鑒。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療，可緩解我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生中的“看病難、看病貴”問(wèn)題，同時(shí)也使得公立大中型醫(yī)院失去擴(kuò)張的動(dòng)力，提高業(yè)務(wù)水平與服務(wù)能力。

五、結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)公立大中型醫(yī)院存在盲目的、無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象，為了保證大中型醫(yī)院的合理有序發(fā)展，應(yīng)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療，引導(dǎo)醫(yī)院積極拓展業(yè)務(wù)空間，并加大對(duì)公立醫(yī)院的宏觀調(diào)控與管理，抑制公立大中型醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象，促進(jìn)大中型公立醫(yī)院的健康發(fā)展，更好為人民群眾服務(wù)。

[1] 孫友鯤. 公立大中型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張現(xiàn)象的探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,（9）.

[2]劉軍民.公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的冷思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012,（2）.

[3]徐文軒,柏寧,尹梅.當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張的原因及危害[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2014,（5）.

[4]龔祖康,韋波.公立醫(yī)院改革難點(diǎn)與對(duì)策探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,（2）.

[5]曹建濤，李志堅(jiān)，馬進(jìn).公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的內(nèi)因與抑制策略——基于演化博弈論視角[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013,（2）.