楊大斌

（建始縣人民醫(yī)院 湖北·建始 445300）

新醫(yī)改實施以來，公立醫(yī)院在醫(yī)療就治環(huán)境、醫(yī)療服務管理、護理服務管理、院感管理、公共衛(wèi)生管理、藥事管理、財務管理、人事管理等方面取得了一定的成績。但是公立醫(yī)院在建立內部控制體系方面剛剛起步，內部控制的評價與監(jiān)督非常薄弱甚至還沒有建立。如何建立健全公立醫(yī)院內部控制體系，并做好評價和監(jiān)督工作，推動公立醫(yī)院提高服務質量和運行效率，成為醫(yī)院管理者必須解決的問題。

一、公立醫(yī)院建立內部控制體系的必然性

公立醫(yī)院內部控制是醫(yī)院為了防范和管控經濟風險而建立的內部管理，也是醫(yī)院通過制度的制定、措施的實施和程序的實行，為實現(xiàn)公立醫(yī)院控制目標而應對風險的自我約束和規(guī)范的整個過程。內部控制是一項系統(tǒng)工程，它是是由醫(yī)院決策層、管理層和其他人員共同實施的，各層次職責權限，實現(xiàn)相互牽制，相互制約的內部控制制衡機制。它是為現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標提供合理保證的過程，是規(guī)范醫(yī)院管理行為的基本準則，它可以合理保證醫(yī)院經濟活動在法律法規(guī)、及各項規(guī)章制度下健康正常運行；可以為公立醫(yī)院固定資產、流動資產、無形資產的安全和各項資產的有效使用提供有效保護；可以保證醫(yī)院財務運行狀況、信息批露真實完整；可以降低運行上各個環(huán)節(jié)的風險、從程序上有效防范舞弊和預防腐敗；可以從醫(yī)療服務運行流程、業(yè)務環(huán)節(jié)、控制節(jié)點等每個重要環(huán)節(jié)上提高效率和效果。

二、公立醫(yī)院內部控制建設的框架結構、相應崗位職責和流程實施及分工

（一）公立醫(yī)院內部控制建設的框架結構及相應職責

內部控制建設是一項系統(tǒng)工程，由醫(yī)院院委會、紀檢監(jiān)察委員會、管理層及內部各職能部門共同參與并承擔相應的職責。

1.公立醫(yī)院單位負責人對單位內部控制的建立健全和有效實施負責。

2.院委會,最高決策機構，負有監(jiān)督管理層的責任，向單位負責人負責，定期召開院委會會議，商討內部控制建設項目中的重大問題并作出決策。其職責為：科學選擇管理層并對其實施有效監(jiān)督；決定單位內控范圍；對醫(yī)院的最大風險承受力形成統(tǒng)一標準；對區(qū)域內發(fā)生的重大疫情、重大安全事故、重大災情、醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大責任事故、重大安全事故等重大風險要有應急預案且能時準確的應對。

3.審計委員會，審計委員會是院委會下設的專業(yè)委員會，審計委員會向院委會負責。它對醫(yī)院的財務報告和經營活動、社會效益以及公益性活動進行獨立的評價，從而對醫(yī)院的管理層進行有效的監(jiān)督。同企業(yè)內控體系中的審計委員會有相似職責，在日常工作中定期或不定期與財政部門、主管部門、審計機關、會計師事務所、紀檢檢查部門等中介機構就內部控制審計和其他相關事宜進行溝通協(xié)調。

4.紀檢監(jiān)察委員會（紀監(jiān)委），紀監(jiān)委對院委員建立與實施內部控制進行監(jiān)督。它是公立醫(yī)院內控體系中層次最高、獨立性最強的再監(jiān)督。紀監(jiān)委成員必須定期參加院委員及下屬審計委員會召開的涉及內部控制的會議，對院委員及下屬審計委員會的決策持有不同意見或者認為院委員或者管理層成員或者其他成員存在舞弊行為的，還須要提議招開獨立紀檢監(jiān)察會議。

5.管理層，管理層由職代會或職工大會表決通過，由院委會委任，管理層類似于企業(yè)內控體系中的經理層。其職責為：全面貫徹落實院委會及下屬審計委員會對內部控制的決策意見；定期與藥品、耗材采購、基本建設、醫(yī)療管理、護理管理、財務、人事等主要職能部門和臨床的負責人進行會談，對其控制風險的措施及效果進行督導和核查等。單位管理層需重視全體員工在內控體系中承擔的職責及所發(fā)揮的作用，通過建立溝通信息平臺等方式為員工提供反映訴求提平臺。

6.內部控制部門。公立醫(yī)院在考慮成本效益原則的情況下以單獨設置內部控制職能部門。內控部門在開展內部控制相關工作過程中，要充分發(fā)揮財會、信息、內部審計、紀檢監(jiān)察、政府采購、基本建設、資產物資管理等部門或崗位的作用。其職責：負責組織協(xié)調單位內部控制日常工作；研究提出單位內部控制體系建設方案或規(guī)劃；研究提出單位內部跨部門的重大決策、風險、事件和重要業(yè)務流程的內部控制工作；組織協(xié)調相關部門或崗位落實內部控制的整改計劃和措施；組織協(xié)調其他有關工作。

7.其他部門。財會部門、信息部門在保證與財務報告相關的內部控制有效性方面，發(fā)揮著重要作用，它應貫穿于單位經營管理的運行到產生社會效益的全過程，在根據(jù)公立醫(yī)院公益性的特點背景下，在制定公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、分析評估風險和作出決策等環(huán)節(jié)扮演好關鍵的助手和參謀者。

（二）公立醫(yī)院內部控制建設的實施流程

梳理單位各類經濟活動的業(yè)務流程，明確各項業(yè)務目標、范圍和內容。公立醫(yī)院經濟業(yè)務活動主要有：預算業(yè)務、收支業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產管理、物資管理（藥品、耗材所占比重較大）、建設項目管理、合同管理、信息化管理等；明確業(yè)務環(huán)節(jié)；每項業(yè)務活動，按其實現(xiàn)的途徑將各個業(yè)務中的決策機制、執(zhí)行機制、和監(jiān)督機制融入該業(yè)務流程中的每個環(huán)節(jié)中，細化到部門和崗位，明確其職責范圍和分工；風險分析。從業(yè)務活動的內外部環(huán)境現(xiàn)狀及預期內外環(huán)境走向，分析環(huán)境對單位內部控制的負面作用，綜合分析進行分險的定性和定量評估；確定各類業(yè)務重點風險點，選擇每個風險點的風險應對策略，將風險控制在可公認的承受范圍內；全面分析已經發(fā)生的風險結果和對預估分險點進行推演評估并據(jù)以制定各項可行性內部控制管理制度；明確各工作人員的分工和責任，設立專門部門執(zhí)行內部控制管理制度的結果進行監(jiān)督、分析、效果評估，并對效果評估結果和可持續(xù)發(fā)展的判斷評估結果進行獎懲，形成完善的內控執(zhí)行機制，督促相關工作人員認真執(zhí)行。

三、公立醫(yī)院風險評估步驟和控制目標及方法

（一）風險評估步驟

設定目標是第一步，醫(yī)院要采取恰當?shù)某绦蛉R宇對于控制對象的控制目標，確保所選定的目標支持并切合單位的職責使命。每個控制對象的控制目標總體上要與內部控制的整體目標一致，但每個控制對象的控制目標的控制側重點各有不同。風險識別是第二步，主要考慮是否確定了內部控制職能部門，有沒有溝通協(xié)調部門和聯(lián)動機制等內部控制工作的組織情況；業(yè)務流程不相容崗位如決策、執(zhí)行、監(jiān)督是否有效分離等內部控制機制的建設情況；財務信息的編報、信息化管理、預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理以及其他情況。第三步是風險分析，在上一步驟的基礎上，運用各種有效進一步分析風險發(fā)生的可能性和對醫(yī)院目標實現(xiàn)的影響程度，并對風險程度進行綜合評價，以便為制定風險應對策略、選擇應對措施提供依據(jù)。第四步是風險應對，根據(jù)醫(yī)院各項控制分險進行風險評估后，選定有效的可承受的風險應對策略。

（二）控制方法

總體目標是公立醫(yī)院應當采取相應的控制方法將風險控制在可承受程度之間內。

其方法具體如下。一是不相容職務、崗位相互分離原則。分離原則：貨幣資金業(yè)務的全過程、合同業(yè)務的全過程、固定資產采購業(yè)務的全過程、投資業(yè)務的全過程由符合內控要求的不同崗位分別完成每一過程段的事項，由不相容崗位或職務共同安全有效的完成全過程。安全有效日常業(yè)務中不相容職務跟企業(yè)內控中不相容職務相分離的內容相近，在這里不再贅述。二是授權審批或集體聯(lián)簽制，要求明確各崗位辦理業(yè)務和事項的權限范圍、審批程序和相關責任，建立重大事項集體決策和會簽制度。比如：“三重一大”事項，即單位在重大問題的決策、重要干部人事任免、重大項目投資決策、大額資金使用上，可以采取集體決策和實行會簽制度。三是歸口管理。按內控設計要求，對有關經濟活動、醫(yī)療業(yè)務活動、院感、公共衛(wèi)生、人事、信息、招標采購、基建、設備物資供應等分部門分類別確定標準實行歸口統(tǒng)一管理。四是預算控制。強化預算管理，確保預算控制貫穿于經濟業(yè)務的整個過程中。五是財產保護控制。確保日常管理相關制度、隨機抽查制度和定期清點制落實，保障單位資產的安全。六是會計控制。健全財務會計制度，強化崗位責任制，明確崗位分工，確保崗位和崗位間關鍵點的內部控制，明確會計業(yè)務流程規(guī)范化、程序化，達到會計控制的目的。七是票單控制。票單控制包括各項經濟業(yè)務活動所涉及的票據(jù)和表單，它的關鍵控制點主要是要求工作人員按照要求規(guī)范填制、并明確審核崗位，確定人員定期歸檔，并按照檔案管理制度要求進行歸檔保管。八是信息內部公開。內控部門根據(jù)國家有關規(guī)定和單位業(yè)務的實際，制定信息內部公開制度，制度中應該明確分類歸集各信息業(yè)務其內部信息公開的內容以及相關公開信息的范圍和公開信息的方式。該職能部門工作人員不應該向公開信息范圍以外的部門或個人泄露信息，既要保證內部信息的有效使用又要保證單位內部信息不泄露。

四、公立醫(yī)院內部控制評價與監(jiān)督

內部控制的評價與監(jiān)督是確保內部控制建設不斷完善并有施實施的重要環(huán)節(jié)。內控評價與監(jiān)督如下：第一，自我評價。單位應當指定內部審計部門對單位內部控制的有效性從以下四個方面（內部控制設計的合理性、合法性；全面性；重要性；適應性）綜合分析，進行有效性評價，形成直實性評價結論，出具評價報告。第二，內部監(jiān)督。內部控制內部監(jiān)督應當與內部控制的建立和實施保持相對獨立（監(jiān)督與執(zhí)行相分離的原則），醫(yī)院應當健全內部監(jiān)督制度，明確各相關部門或崗位在內部監(jiān)督中的職責權限，確保內部監(jiān)督檢查工作有效開展。第三，外部監(jiān)督。公立醫(yī)院外部監(jiān)督主要由主管部門、財政預算部門、審計工作部門承擔，同時應當充分發(fā)揮紀檢機關、監(jiān)察機關等部門的作用。

在目前醫(yī)改正進入深水區(qū)的關鍵時刻，建立符合公立醫(yī)院公益性特色的內部控制體系，在各業(yè)務流程中建立各崗位（職務）相互分工、相互制衡、行之有效的內部控制體系是個目標，更是一個過程。這既需要公立醫(yī)院改革政策的支撐，需要本地政府及主管部門的大力支持，院領導的足夠重視，也需要各部門各崗位各項控制基礎工作扎實開展，尤其是與經營管理有關的信息在醫(yī)院內部能夠及時收集傳遞，同時縣審計部門、財政部門、紀檢監(jiān)察部門要定期檢查、監(jiān)督、評價，這樣相關控制措施執(zhí)行落實才有力，它保障了促進醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，也為新醫(yī)改目標的實現(xiàn)奠定了基礎。